Instauré par la loi de modernisation de notre système de santé en 2016141, le médecin traitant de l’enfant connaît une montée en charge régulière, mais qui ne concerne que 50 % de des enfants de moins de 16 ans . Son rôle en matière de prévention tant à travers la réalisation des examens obligatoires et de la vaccination que par la délivrance de conseils et de messages de prévention, et de suivi au long cours de la santé et du développement des enfants est pourtant central et appelé à se renforcer. C’est pourquoi il est proposé de le conforter dans sa mission d’organisation du parcours de santé des enfants en encourageant l’exercice coordonnée et pluriprofessionnel et la délégation d’actes à des auxiliaires médicaux.
141 Art. L. 162-5-3 du CSS.
1 - Accélérer la diffusion du dispositif « médecin traitant de l’enfant »
Le médecin traitant pour les enfants âgés de moins de 16 ans a pour missions spécifiques, au-delà de son rôle central dans l’orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soins, de veiller au bon développement de l’enfant et à la bonne réalisation du calendrier vaccinal, d’assurer le dépistage des troubles du développement au cours notamment des examens obligatoires, de proposer une prévention adaptée aux divers âges, y compris par des conseils aux parents sur l’hygiène ou la nutrition, et de soigner les pathologies aigües ou chroniques. Peut être désigné médecin traitant de l’enfant un médecin généraliste, un pédiatre ou un autre spécialiste, qu’il exerce en ville, à l’hôpital ou dans un centre de santé, mais pas en PMI.
Comme il s’agissait, selon l’exposé des motifs et l’étude d’impact de la loi, uniquement d’inciter les parents à faire suivre régulièrement leur enfant par un médecin afin de pouvoir déployer des actions de prévention en complément des examens obligatoires et des vaccinations, et de mieux structurer le parcours, il n’y a pas eu de transposition des obligations et sanctions liées au non-respect du parcours de soins coordonné pour les adultes142.
Depuis 2017, le nombre de médecins traitants de l’enfant a augmenté de près de 31 %, passant de 44 250 à 57 846 médecins déclarés en décembre 2020, et celui d’enfants de moins de 16 ans ayant un médecin traitant a presque triplé pour atteindre plus de 6,1 millions (sur un total de 12,2 M d’enfants de moins de 16 ans). Les médecins traitants déclarés sont très majoritairement des médecins généralistes puisqu’ils représentent 92,5 % des médecins traitants (4,2 % pour les pédiatres) et assurent le suivi de plus de 87 % des enfants ayant déclaré un médecin traitant (11,6 % pour les pédiatres). La déclaration du médecin traitant de l’enfant est donc très concentrée sur certains professionnels malgré la tendance à l’augmentation des effectifs de médecins et d’enfants. Ceci souligne l’importance d’une campagne d’information à destination des parents et des médecins pour accompagner la montée en puissance de ce dispositif.
L’avenant n° 1 à la convention médicale, signé le 30 décembre 2016, a précisé les mesures conventionnelles relatives à la rémunération sur objectifs de santé publique du médecin traitant de l’enfant. Entrée en vigueur en 2017, la ROSP repose sur dix indicateurs, ayant vocation à orienter la pratique médicale pour en améliorer la qualité : deux concernent le suivi des pathologies chroniques (asthme en fonction de sa gravité) pour 70 points, et huit la prévention pour 205 points. La rémunération associée s’élevait à 10,2 M€ en 2019143, avec des différences notables entre médecins généralistes et pédiatres (les premiers ayant perçu en moyenne 200€ et les seconds 881€) et les départements d’exercice. À La Réunion, la ROSP moyenne versée en 2019 était de 164 €, elle était de 324 € en Seine-St-Denis (avec 965€ en moyenne pour les pédiatres et 291€ pour les généralistes) et de 3 435€ pour les généralistes et 1 204€ pour les pédiatres dans les Flandres.
Si les indicateurs évoluent globalement de façon favorable depuis 2016, leur définition reste perfectible pour suivre la réalité des prises en charge et des actions de prévention. En effet, trois indicateurs sont purement déclaratifs alors qu’ils concernent des dépistages importants : celui de l’obésité par un suivi des courbes d’IMC (en renseignant une fois par an la courbe dans le carnet de santé), et ceux des troubles sensoriels et de l’apprentissage avant l’entrée en école
142 Notamment : obligation de consulter le médecin traitant avant un autre médecin, sauf spécialité en accès direct et urgence, sous peine d’avoir un moindre remboursement des frais engagés.
143 Ce montant est estimé à 11,1 M€ pour 2020.
primaire. D’autres font intervenir d’autres professionnels sans qu’il y ait nécessairement eu un repérage ou une orientation par le médecin traitant comme pour l’examen bucco-dentaire, ou les dépistages des troubles sensoriels et de l’apprentissage.
À terme, il pourrait être intéressant de rendre ce dispositif obligatoire comme pour les adultes afin d’inciter non seulement les parents mais aussi les médecins, quelle que soit leur spécialité.
À défaut de rendre obligatoire la désignation d’un médecin traitant sous peine de moindre remboursement par l’assurance maladie obligatoire, certains dispositifs conventionnels ou de revalorisation tarifaire pourraient être conditionnés à la désignation comme médecin traitant du patient, en particulier pour la tarification des examens obligatoires en consultation complexe.
Une telle évolution ne serait pas incompatible avec le maintien d’un accès direct aux pédiatres libéraux, comme pour les ophtalmologistes ou les gynécologues.
2 - Faciliter les délégations d’actes pour aller vers du travail aidé
Afin d’améliorer l’accès aux soins en augmentant notamment la taille de la patientèle suivie, les partenaires conventionnels ont cherché à encourager le recrutement d’un assistant médical aux missions variées par la signature de l’avenant n° 7 à la convention médicale en juin 2019.
Le bilan réalisé lors de la commission nationale paritaire de mars 2021 témoigne cependant de la faible pénétration de ce dispositif parmi les pédiatres qui ne sont que 6 à avoir recours à un assistant médical sur 59 spécialistes et 570 médecins signataires au total. Fin septembre 2021, 42 contrats ont été signés par des pédiatres. Ce développement minoritaire s’explique par les conditions du soutien financier prévues par l’avenant conventionnel et la faiblesse des rémunérations des pédiatres qui ne permettent pas de couvrir le salaire de l’assistant. Pourtant les retours des pédiatres employant un assistant médical sont positifs dans la mesure où cette embauche s’accompagnerait d’un gain de temps médical pour le pédiatre, par un appui administratif (enregistrement des données dans le dossier médical ou le carnet de santé, facturation et encaissement ; remplissage des dossiers liés aux handicaps des enfants, etc.), la gestion de l’accueil physique et téléphonique, ou l’assistance à la consultation, ainsi que d’une amélioration du service rendu au patient et de la qualité du travail pour le médecin.
Les missions pouvant être confiées à l’assistant médical sont larges et variées, mais excluent la réalisation d’actes techniques qui pourraient correspondre à des actes infirmiers (sauf si l’assistant est un infirmier) et la coordination des soins qui reste du ressort du médecin traitant.
L’assistant ne peut en la matière qu’organiser administrativement le parcours par exemple par de la prise de rendez-vous.
Parmi les critères d’éligibilité pour bénéficier de cette aide conventionnelle figurent la pratique en exercice coordonné (ou l’engagement à le faire dans les deux ans), et la nécessité d’exercer dans un cabinet composé d’au moins deux médecins. Or ces deux critères limitent de fait la population éligible parmi les pédiatres libéraux qui exercent encore souvent de façon isolée. C’est par une action conjointe d’incitation à l’exercice coordonné ou regroupé et au recrutement d’assistant médical que le travail aidé pourra se développer parmi les pédiatres. En revanche, ce mode d’organisation se diffuse plus rapidement chez les médecins généralistes et pourrait utilement pallier les difficultés d’organisation liées à la prise en charge d’enfants.
Au-delà d’un exercice en binôme avec un assistant médical, les délégations d’actes ont fait la preuve de leur intérêt pour les dépistages ou dans certaines filières comme celle des soins visuels. Alors que l’arrêté du 30 janvier 2018 a explicitement inclus le suivi du développement des enfants parmi les priorités nationales en matière de protocole de coopération, les projets sont encore très peu nombreux. Les initiatives et expérimentations locales soulignent pourtant, dans un contexte de fortes tensions sur les ressources médicales spécialisées sur les enfants et de leur inégale répartition géographique l’intérêt de construire des parcours de suivi pédiatrique comportant des observations, des évaluations et des mesures effectuées par des infirmiers, des orthoptistes, des orthophonistes ou des psychomotriciens en amont ou en complément de la consultation pédagogique, sur le fondement de recommandations de bonnes pratiques et d’une évaluation de ces parcours par la Haute autorité de santé.