Selon plusieurs rapports124, les services départementaux de PMI constituent un levier important de prévention et de réduction des inégalités sociales de santé en raison de leur accessibilité géographique125, financière et administrative, même si leur activité auprès des enfants s’est progressivement modifiée.
1 - Un rôle majeur pour les familles les plus vulnérables
D’après l’enquête « Aide sociale » de la Drees, les services de PMI auraient réalisé en 2019, en France hors Mayotte, plus de 50 000 actions collectives à destination des enfants, 550 000 visites à domicile par des puéricultrices pour 270 000 enfants différents vus au moins une fois, et 1,4 M d’examens cliniques par un médecin qui auraient concerné entre 530 et 550 000 enfants. Plus de 500 000 enfants auraient aussi bénéficié d’au moins un acte de puériculture ou d’infirmière. Même approximatives, ces données d’activité restent cohérentes, avec celles du rapport Peyron, mais orientées à la baisse. En 2016, l’activité de la PMI avait essentiellement concerné les enfants de moins de deux ans avec 550 000 consultants pour 1,5M d’examens, déjà en baisse de 45 % par rapport à 1995 alors que les visites à domicile avaient
124 Rapport d’information n° 1234 (XVème législature) de E. Bareigts et C. Isaac-Sibille relatif à la prévention santé en faveur de la jeunesse, septembre 2018 ; rapport précité de M. Peyron, mars 2019 ; Les 1000 premiers jours : là où tout commence, rapport précité, septembre 2020.
125 Avec près de 4 400 points de consultation, fixes en 2019 auxquels s’ajoutent des environ 160 lieux de consultations infantiles desservis par des camions itinérants selon la Drees, enquête Aide sociale, volet PMI, champ : France métropolitaine et Drom (hors Mayotte). Il s’agit de données brutes non-redressées, avec des données manquantes pour certains départements.
été divisées par deux (580 000 en 2016). La baisse du nombre d’enfants de moins de 6 ans en France, bien que marquée, n’explique pas à elle seule cette diminution de l’activité.
L’étude originale produite à partir des données de la cohorte Elfe souligne que la PMI est un interlocuteur bien identifié par les familles, en particulier les moins favorisées, qui s’y rendent de façon régulière.
Dès la période post-natale, 10 % des mères d’enfants de la cohorte Elfe ayant les revenus les plus faibles ont eu après la naissance la visite à domicile d’une sage-femme de PMI et 28,9 % celle d’une puéricultrice de PMI, quand ces taux étaient respectivement de 3,3 % et 15,5 % pour les mères aux revenus les plus élevés. Cette place dans le parcours de santé se conforte ensuite : 13,6 % de ces enfants ont consulté au moins une fois un médecin en PMI dans leur première année de vie, en s’y présentant en moyenne 7 fois. Lors de leur deuxième année, ils étaient 8,8 % avec en moyenne 4 consultations médicales, et 8,2 % entre 4,5 ans et 5,5 ans. Le recours à la PMI s’inscrit dans un processus durable de suivi des enfants.
De même, plus la commune de résidence des parents a un indice de désavantage social élevé, plus les enfants sont suivis en PMI. La taille de la commune n’a pas d’effet sur le recours à la PMI, sauf pour Paris et sa petite couronne où les parents ont davantage recours à la PMI.
2 - Des difficultés de fonctionnement bien identifiées
Depuis le début des années 2000, la PMI connaît une crise majeure liée à plusieurs facteurs, bien documentés dans le rapport de Michèle Peyron, parmi lesquels une diversification des missions non sanitaires, un mode de financement hybride et fragile, et des moyens humains, en particulier médicaux, sous forte tension. Un projet de transfert aux caisses d’allocations familiales de la mission d’agrément et de suivi des assistantes maternelles devrait être prochainement expérimenté.
a) Un financement complexe
La PMI étant une compétence décentralisée, son financement incombe aux conseils départementaux, dans le cadre de leur budget général. Les moyens accordés résultent donc des arbitrages politiques des exécutifs départementaux, en application du principe de libre administration. Ces financements, qui ne sont pas précisément connus (cf. partie 2), représentaient en 2016 moins de 1 % des dépenses sociales des départements, part variable selon les départements.
À ce financement s’ajoutent des versements de l’assurance maladie au titre de la prise en charge des actes pratiqués par les médecins et sages-femmes de PMI, et de remboursement de la part obligatoire des vaccins administrés, sur le prix négocié par le service de PMI (et non sur le prix de vente pratiqué en officine). Ne sont donc pris en charge que les examens médicaux obligatoires réalisés par un médecin de PMI, avec une application stricte du calendrier, et les autres actes inscrits à la classification commune des actes médicaux (CCAM) ou à la NGAP ce qui exclut les actes pratiqués par les infirmières ou les auxiliaires de puériculture par exemple.
La caisse primaire verse directement le montant des prestations dues au département, au budget général ce qui est peu efficace pour inciter les PMI à déclarer au plus juste des actes pratiqués.
En 2017, ce sont ainsi 35 M€ qui ont été remboursés aux conseils départementaux. Les
organismes locaux d’assurance maladie peuvent aussi par voie de convention participer sur leurs fonds d’action sanitaire et sociale aux actions de prévention médico-sociale menée par les PMI. Mais sur les huit caisses rencontrées, aucune n’a mentionné un tel financement.
Enfin, dans le cadre de la stratégie nationale de prévention et de protection de l’enfance, l’assurance maladie a renforcé son partenariat avec les conseils départementaux en étendant le périmètre des actes et prestations remboursables lorsqu’ils sont réalisés en PMI, qui concernent surtout les 1000 premiers jours (entretien prénatal précoce, visite à domicile par une sage-femme en période pré- et post-natale) et la prise en compte des dépistages de déficience prévues à la NGAP ou à la CCAM, notamment les dépistages visuels et auditifs, ceux des troubles de l’apprentissage et des troubles du spectre autistique.
b) Des ressources humaines, en particulier médicales, fragiles
Une pluralité de professionnels de la santé et du social intervient dans les services de PMI : médecins, sages-femmes, infirmières qu’elles soient puéricultrice ou non, auxiliaires de puériculture, psychologues, acteurs du soutien à la parentalité comme les conseillers conjugaux, ou les éducateurs de jeunes enfants, et plus marginalement auxiliaires médicaux.
Selon l’enquête « Aide sociale », les effectifs126 des principaux personnels des services de PMI intervenant auprès des publics étaient de 12 300 fin 2019. En équivalent temps plein (ETP), ces effectifs globaux diminuent très légèrement depuis 2016 et le rapport de M. Peyron, mais de façon très variable selon les professions. Ainsi, les ETP de médecins diminuent de près de 14 % sur la période, quand ceux des puéricultrices et des infirmières augmentent de 2 % et ceux des sages-femmes de 6 %. Ces quatre professions représentent, fin 2019, 82 % des ETP des PMI. La densité moyenne de professionnels de PMI exerçant auprès des enfants serait de 174 pour 100 000 enfants de moins de 6 ans, allant de 33 pour 100 000 dans le Maine-et-Loire à 331 pour 100 000 dans le Val-de-Marne.
Selon le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom), les effectifs de médecins de PMI ont diminué de 14,6 % entre 2016 et 2021 ce qui est partiellement compensé par la diminution du nombre d’enfants âgés de 0 à 6 ans sur la même période, de sorte que la densité moyenne des médecins de PMI n’a diminué que de 4 points (de 35 en 2015 à 31 pour 100 000 en 2019).
Les perspectives démographiques sont néanmoins préoccupantes puisque près des 2/3 des médecins seraient proches de la retraite, et que, selon les estimations du haut conseil de la santé publique et du rapport Peyron, le besoin en consultations de PMI serait 10 fois supérieur aux consultations actuellement réalisées pour couvrir tous les enfants de 0 à 6 ans, et du double si leur action se concentrait sur les enfants des catégories les plus défavorisées.
Afin de renforcer l’attractivité de l’exercice médical en PMI, il conviendrait de chercher à harmoniser ou à tout le moins de à rapprocher la rémunération des médecins de la fonction publique territoriale de celle des médecins hospitaliers. L’examen du statut et de la grille de rémunération des médecins des services de protection maternelle et infantile, par comparaison
126 En 2019, l’effectif total était de 12 310 agents selon l’enquête « Aide sociale » dont 2 240 médecins (18 %) auxquels il convient d’ajouter entre 1 000 et 1 500 médecins vacataires (ayant réalisé au total près de 200 000 heures de vacations), 4 960 infirmières puéricultrices (40 %), 1 490 infirmières (12 %), 1 290 sages-femmes (10 %) et 970 auxiliaires de puériculture (8 %).
avec ceux de la fonction publique hospitalière indique que les collectivités territoriales disposent de marges de manœuvre pour revaloriser les montants des rémunérations, plus spécifiquement des taux de prime. Le sujet des passerelles entre secteurs d’exercice doit être également intégré à cette réflexion pour étudier les possibilités d’évolution de carrière, élément de valorisation des parcours professionnels.
3 - Consolider de manière pérenne le financement des PMI
La contractualisation mise en place à l’appui de la déclinaison de la stratégie de prévention et de protection de l’enfance est un levier efficace de soutien des PMI. La contractualisation entre la PMI et la Cpam constitue un deuxième levier. Elles pourraient être regroupées dans une démarche privilégiant une vision d’ensemble, sur la base d’un projet de santé des enfants, tel que peuvent le porter les projets régionaux de santé ou les contrats locaux de santé.
Deux pistes complémentaires méritent d’être explorées : la première porte sur le remboursement des vaccins à 100 % sur la base du prix négocié, s’il est inférieur à 65 % du prix public pratiqué en officine, ce qui permettrait de partager les gains entre les services de PMI et l’assurance maladie obligatoire. En tout état de cause, il s’agit d’un transfert de dépenses des conseils départementaux vers l’assurance maladie, sans surcoût global pour les finances publiques.
La deuxième concerne plus largement les actes remboursés par les Cpam aux PMI, qui sont encore parfois différents en fonction des départements. En effet, les bilans de santé en école maternelle ne sont pas systématiquement remboursés par l’assurance maladie parce qu’ils sont souvent réalisés par des infirmières puéricultrice. Certaines caisses primaires refusent par ailleurs de les prendre en charge au motif qu’ils sont réalisés dans des écoles et qu’ils relèveraient donc d’une prise en charge par l’éducation nationale, ou en raison d’une application stricte des notions d’âge aux examens pratiqués. Indépendamment de ces difficultés, les PMI devraient d’ores et déjà demander le remboursement des actes aujourd’hui remboursables.
La reconnaissance du rôle des infirmières puéricultrices en ambulatoire par une inscription de leurs actes à la NGAP constituerait une avancée considérable pour renforcer le financement des PMI.