Règles hygiéno-diététiques

Les règles hygiéno-diététiques sont les premiers traitements préconisés, avant même la prescription d’antidiabétiques oraux.

L’activité physique et la diététique font partie de la stratégie globale de la prise en charge du diabète de type 2. Elles sont prescrites dès la phase initiale de la prise en charge contre le diabète, et même, lors de la phase pré-diabétique. Celles-ci seront suivies tout au long de la maladie quel que soit le stade et le traitement, puis pourront être adaptées selon les divers complications rencontrées.

Les règles hygiéno-diététiques sont donc primordiales, tout comme l’éducation thérapeutique, dans la mesure où elles sont un vecteur important pour le bon déroulement de la prise en charge du diabète. Ce qui amène le patient à devenir acteur de sa santé.

Pour les pré-diabétiques, l’activité physique réduit de 30 à 50 % le risque de développer un diabète de type 2.

La pratique d’activités physiques ainsi qu’une prise en charge de sa nutrition, vont permettre de :

• Différer la mise sous traitement médicamenteux si le diagnostic est réalisé à temps ;

• Diminuer la glycémie de l’ordre de -0,6 % de l’HbA1c ; • Diminuer les risques morbi-mortalité cardiovasculaires ;

• Diminuer de 25 à 30 % des complications microvasculaires grâce à une activité physique régulière.(27)

Chez les patients mal équilibrés, l’activité physique a une importance encore plus importante dans la mesure où la diminution du taux de l’HbA1c est plus importante que pour les patients équilibrés.

Tous les patients diabétiques de type 2 doivent bénéficier d’une évaluation médicale minimale. Cela devrait comprendre notamment une évaluation des facteurs de risques cardiovasculaires compte tenu du risque plus fréquent de la maladie coronaire silencieuse. Si ces risques sont élevés, associés ou non à des

complications, le patient peut bénéficier d’une consultation médicale avant de commencer des activités physiques. D’autres indications permettent également de bénéficier d’une éducation médicale avant le début de toute activité physique : des troubles musculo-squelettiques, des interactions entre les médicaments et l’activité physique, l’éducation du patient pour pratiquer certaines activités physiques.

Par ailleurs, pour les patients diabétiques de type 2 qui sont inactifs et qui souhaitent commencer une activité physique d’intensité élevée, un test d’effort est préconisé par les experts. Bien que l’étude DIAD remet en cause ce test d’effort mais ils sont en attente de données complémentaires(28).

L’activité physique chez un patient diabétique de type 2 va avoir une action immédiate. Elle va entraîner une captation normale du glucose par les muscles squelettiques alors que celle-ci est habituellement diminuée lors du repos dû à une insulinorésistance. Ce mécanisme a son importance chez les patients diabétiques de type 2, car pour un patient non diabétique et non insulinorésistant, la consommation de glucose va être compensée par l’augmentation de libération de glucose par le foie. Or pour les patients diabétiques, ils ont une insulinorésistance provoquant une sécrétion inadaptée d’insuline qui freine la production de glucose hépatique et expliquant ainsi la baisse de la glycémie lors d’une activité physique.

Cela a une répercussion d’autant plus importante pour les patients qui sont sous traitement insulinosécrétoire : les sulfamides hypoglycémiants ou les glinides ainsi que les insulines car ils ont un risque plus élevé d’avoir une hypoglycémie lors d’une activité physique.

Dans la pratique, un autocontrôle de la glycémie est indispensable lors des activités physiques nouvelles ou inhabituelles. A titre d’exemple, dès 30 minutes d’activité physique, le risque d’hypoglycémie est augmenté et ce, même en présence d’un diabète équilibré.

Les symptômes de l’hypoglycémie ne sont pas toujours fiables. Certains vont avoir des symptômes d’hypoglycémie dus à la chute rapide de la glycémie alors que celle- ci reste supérieure à 0,70 g/L.

Pour les patients ayant recours à un simple régime nutritionnel, ils sont souvent en légère hyperglycémie. Ainsi, la baisse de la glycémie lors de l’activité physique ne devrait pas nécessiter d’apport supplémentaire en alimentation. Partant de ce constat, il n’est pas nécessaire d’effectuer un autocontrôle glycémique lors des activités physiques. Par ailleurs, il faut également conseiller au patient de pratiquer son activité physique en postprandial afin d’avoir la glycémie qui est plus élevée pour bénéficier de façon optimale de cet effet réducteur de l’activité physique sur la glycémie.

Sur le long terme, exercer une activité physique offre d’autres points positifs. Par exemple, la sensibilité à l’insuline des tissus va augmenter même au repos, améliorant ainsi la tolérance. Cette sensibilité augmente au repos car on a une persistance de l’effet en moyenne 4 à 6 heures après l’effort physique.

L’activité physique va permettre de réduire l’insulinorésistance grâce à :

• une modification corporelle avec une diminution de la masse grasse et une augmentation de la masse musculaire ;

• une augmentation des transporteurs de glucose dans les cellules musculaires squelettiques, des voies de signalisation de l’insuline, mais également de la capacité à stocker le glucose sous forme de glycogène dans ces mêmes cellules musculaires ;

• une augmentation de la microvascularisation.

L’activité physique et les conseils hygiéno-diététiques vont avoir les mêmes cibles à savoir:

• une amélioration de l’insulinorésistance globale ;

• une atténuation de l’hyperglycémie notamment post-prandiale ; • le surpoids qui, en diminuant va réduire l’insulinorésistance ; • les risques cardiovasculaires (29).

Pour être optimale, l’activité physique doit être d’une durée de 150 minutes par semaine, réparties en deux séances de renforcement musculaire et deux séances d’endurance. La réduction de l’HbA1c étant associée à la fréquence et au volume d’exercices hebdomadaires pratiqués par le patient (30).

En outre, l’endurance et le renforcement musculaire ont un effet bénéfique sur 5 facteurs de risque de progression de la maladie qui provoquent par la suite les complications microvasculaires et macrovasculaires. Ces facteurs de risques sont : l’HbA1c, la pression artérielle, l’IMC, la masse grasse viscérale et le profil lipidique. L’avantage également, c’est qu’il existe une relation dose-réponse entre le volume d’activité et la diminution de la pression artérielle ainsi que l’HbA1c.

Pour avoir une meilleure observance du patient, il ne faut pas se limiter à des injonctions mais il faut mettre en place avec les patients un ensemble d’activités possibles, ainsi qu’un suivi de l’évolution. Si aucune amélioration n’est constatée dans les 6 à 12 mois, il est possible de mettre en place des ateliers d’activités physiques adaptés animés par un éducateur via un réseau de professionnels de santé.

Alors que le diabète n’est pas une contre-indication pour l’activité physique, certaines complications ou comorbidités vont demander une attention particulière voire une interdiction à la pratique de certaines activités.

Il existe plusieurs contre-indications, la première concerne le diabète si celui-ci est mal équilibré et que la glycémie dépasse les 2,5g/L au moment de débuter l’activité physique.

Il est déconseillé une activité physique si le patient a une hyperglycémie supérieure à 2g/L mais inférieure à 2,5g/L au début de l’activité physique.

La seconde contre-indication pour l’activité physique va concerner le mal perforant plantaire. Si le patient a un mal perforant plantaire, c’est une contre-indication absolue si l’activité se trouve au niveau des membres inférieurs et ce, même si

l’activité se déroule sur le pied non lésé. Mais les activités sur les membres supérieurs restant permises.

Par ailleurs, en dehors de ces motifs de contre-indications, il est recommandé de veiller à d’autres éléments dans le but d’éviter toute complication. Cela concerne par exemple le chaussage dans le but d’écarter des risques de lésions du pied. Ou encore la rétinopathie proliférative et instable qui est un risque de décollement de la rétine ou d’hémorragie de la vitré.

Si le patient suit un traitement par insuline, il faudra qu’il ait une éducation thérapeutique qui lui apprenne l’adaptation des doses d’insulines, les apports glucidiques nécessaires, le repérage des hypoglycémies ainsi, que les mesures à prendre (31).

Si les règles hygiéno-diététiques ne sont pas suffisantes, un renforcement de ces dernières doit être réalisé.

Illustration 13: Les différentes types d’activités physiques pour le patient diabétique de type 2(31)

Cependant une consultation tous les 3 mois semble suffisante. Si malgré ce renforcement, les objectifs glycémiques ne sont pas atteints, le patient se verra proposé un passage aux antidiabétiques oraux, notamment par une monothérapie. L’objectif de la diminution de la glycémie est de diminuer les effets indésirables à court terme qui sont : soif, polyurie, asthénie. De surcroit, l’objectif est également d’éviter sur le long terme les risques microvasculaires et macrovasculaires.

En plus de l’activité physique, il est nécessaire que les patients diabétiques surveillent leur hygiène alimentaire. Les conseils sont semblables à ceux délivrés à la population générale, avec une attention particulière sur les aliments contenant des glucides.

Tout d’abord, les conseils sont pour une bonne répartition des repas dans la journée. La répartition s’articule autour de trois principaux repas, ainsi que la possibilité de rajouter deux collations prises à distance des différents repas. A savoir qu’il faut un intervalle de 4 à 6 heures entre chaque repas. En cas de prise d’une collation, il est préférable de la prendre 2 à 3 heures après le repas.

La répartition entre les différents nutriments doit se rapprocher de la population générale. La répartition doit être : 50-55 % de glucides, 30-35 % de lipides et 15 % de protides. Dans les glucides, il faut éviter les sucres d’absorption rapide car ils augmentent fortement la glycémie et sont riches en calories. Pour les lipides, il faut privilégier les acides gras polyinsaturés et mono insaturés (exemple : le saumon, les noix) par rapport aux acides gras saturés.

Dans le choix de l’alimentation, il faut également choisir des fibres car elles permettent de réguler l’absorption des glucides contenus dans le bol alimentaire. Ainsi, le taux de sucre ne s’élèvera que lentement dans le sang. Un second avantage des fibres, c’est qu’ils facilitent le transit intestinal, permettant ainsi de se sentir rassasié. Ces fibres alimentaires sont contenues dans les légumes secs, les légumes verts, les pommes, les fraises ainsi que les aliments céréaliers complets. Il est également important que le patient soit informé de l’index glycémique (IG) des aliments courants de l’alimentation. Celui-ci est calculé en comparant l’augmentation de la glycémie après l’ingestion de 50g de glucide provenant de cet aliment. Cela va

traduire la capacité de l’aliment à faire monter la glycémie. Un aliment qui a un indice de glycémie élevé va faire très vite monter la glycémie, mais il va également faire rapidement redescendre celle-ci avec un risque d’avoir une faim entre les repas. Les aliments sont classés selon trois paliers d’IG :

• un IG faible : 55 et moins • un IG moyen : de 56 à 69 • un IG élevé : 70 et plus

L’indice de glycémie va forcément varier selon l’aliment, mais également selon le mode de cuisson. Dans la majorité des cas, plus un aliment est cuit, plus son IG sera élevé. Le pain blanc a également un indice de glycémie plus élevé que le pain complet.

Cependant, l’indice glycémique ne prend pas en considération plusieurs éléments déterminants : la quantité de cet aliment qui sera consommée lors d’un repas, la proportion de glucide contenue dans cet aliment, ni sa qualité nutritionnelle. Un aliment très gras peut avoir un IG plus bas qu’un autre aliment.

Ceci montre que l’indice de glycémie ne pourra remplacer les conseils essentiels pour avoir une alimentation équilibrée. Cela demeure un outil complémentaire pour faire le choix entre certains aliments de notre quotidien.(32)(33).

L’HAS recommande pour le suivi des objectifs, un dosage de l’HbA1c tous les 3 mois pour avoir une évolution de l’hémoglobine glyquée, et de permettre ensuite une réévaluation des règles hygiéno-diététiques.

Si l’objectif n’est pas atteint par les règles hygiéno-diététiques, même plus intensifiées, une thérapie par des antidiabétiques oraux sera mise en place. Le patient commencera par une mise en place d’une monothérapie. Cependant, il existe des exceptions ; si le patient présente des symptômes (syndrome polyuro- polydipsique, amaigrissement) ou si le diabète est déséquilibré avec des hyperglycémies supérieures à 3g/l ou un taux d’HbA1c supérieur à 10 %.(31).