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les consommations d'alcool, de tabac et d'autres drogues et les modes de vie

Annexe 2 : Questionnaire Escapad 2008

Vu l'avis favorable du Conseil National de l'Information Statistique, cette enquête est reconnue d'intérêt général et de qualité statistique sans avoir de caractère obligatoire.

Quelle est votre année de naissance ? 19 I____I____I

Quel est votre mois de naissance ? I____I____I

Êtes-vous... 1Un homme 2Une femme

Quelle est votre situation actuelle ?(plusieurs réponses possibles)

1

Élève (collège ou lycée) 4

Au chômage

2

Étudiant : Université, fac, IUT, BTS, prépa, etc. 5

En insertion

3

En apprentissage ou en formation alternée 6

Vous travaillez

Dans quelle classe êtes-vous ? (Si vous n’êtes plus scolarisé(e), indiquez la dernière classe que vous avez suivie)

1SEGPA (6ème, 5ème, 4ème, 3ème) 12Terminale professionnelle

2SEGPA (CAP) 13Deuxième cycle agricole, 2ème

3CAP, CAPA, 1ère année 14Deuxième cycle agricole, 1ère

4CAP, CAPA, 2ème année 15Deuxième cycle agricole,Terminale

5CAP, CAPA, 3ème année 16Sixième, cinquième, quatrième, troisième

6BEP, BEPA, 1ère année 17Seconde (générale ou technologique)

7BEP, BEPA, 2ème année 18Première (générale ou technologique)

8BEP, BEPA,Terminale 19Terminale générale

9Premier cycle agricole (4ème, 3ème) 20Terminale technologique

10Seconde professionnelle 21Enseignement supérieur (Université, IUT, BTS, prépa, etc.)

11Première professionnelle 22Autre, précisez ...

Avez-vous déjà redoublé ?

1Jamais 21seule fois 32 fois ou plus

Dans quel DÉPARTEMENTvivez-vous ? (par exemple : 75) I___I___I

Où vivez-vous le plus souvent ? (une seule réponse possible)

1En internat 5Chez vos parents (y compris en alternance)

2Seul(e) ou avec un(e) ou des ami(e)s 6Chez un autre membre de votre famille

3Seul(e) avec votre petit(e) ami(e) ou conjoint 7Dans une famille d’accueil

Ces questions vous concernent

Ces questions concernent votre vie de famille

Pour répondre aux questions, il vous suffit de faire une croix comme ceci :

Si vous vous êtes trompé(e), noircissez complètement la case erronée, comme ceci : !, et cochez la bonne : . Lorsque les cases sont rondes, vous pouvez cocher plusieurs réponses.

x

x

Ces questions concernent votre santé

Comment est l'ambiance dans votre famille ?

(si vous avez été élevé(e) principalement par des parents adoptifs, des beaux parents ou autres, répondez pour ceux avec qui vous avez le plus vécu)

Une seule croix par ligne Très bien Bien Correctement Mal Très mal Non concerné

Avec votre père, vous vous entendez plutôt… 123456

Avec votre mère, vous vous entendez plutôt… 123456

Et entre eux, vos parents s'entendent plutôt… 123456

Quelle est la situation professionnelle de vos parents ? (si vous avez été élevé(e) principalement par des parents adoptifs, des beaux-parents ou autres, répondez pour ceux qui comptent le plus pour vous)

Une seule croix par colonne père ? mère ?

Agriculteur exploitant 11

Artisan, commerçant, chef d’entreprise (possède ou dirige personnellement une entreprise) 22

Cadre, professeur (collège, lycée, fac...)profession libérale (chercheur, ingénieur, médecin, avocat...) 33

Profession intermédiaire, technicien (instituteur, professeur des écoles, infirmier...) 44

Employé administratif ou du commerce (secrétaire, standardiste, aide comptable, vendeur, caissier...) 55

Ouvrier (en usine ou chez un artisan : ouvrier agricole, plombier, électricien, boucher, coiffeur, routier...) 66

Travaille mais vous ne savez pas dans quoi ! 77

Etudiant, en formation professionnelle 88

Retraité 99

Chômeur, recherche un emploi 1010

Personne au foyer ou sans activité professionnelle 1111

Actuellement au RMI 1212

Autre /.../ 1313

Je ne sais pas 1414

Non concerné 1515

Par rapport aux personnes de votre âge, diriez-vous que votre état de santé est :

1Pas du tout satisfaisant 2Peu satisfaisant 3Plutôt satisfaisant 4Très satisfaisant

Au cours des 12 DERNIERS MOIS,

Une seule croix par ligne Non Oui, de temps en temps Oui, tout le temps

Avez-vous porté des lunettes ou des lentilles ? 123

Avez-vous eu des difficultés pour entendre ? 123

Au cours des 30 DERNIERS JOURS, avez-vous reçu… ?

Non Oui Combien environ ?

De l'argent de poche ? 12|___________|

Un salaire, une rémunération pour un stage, un apprentissage, un job (baby-sitting, etc.) ? 12|___________| De l'argent pour un anniversaire, une fête ou un autre événement ? 12|___________|

Une seule croix par ligne Non Oui Vous aviez peur de prendre du poids,

de devenir trop gros(se) ? 12

Vous avez perdu beaucoup poids

ou vous refusiez de prendre du poids ? 12

Vous étiez mal dans votre peau à cause de votre poids

ou de votre silhouette ? 12

On disait que vous étiez trop maigre

ou que vous étiez anorexique ? 12

Vous avez été traité(e) par un médecin ou hospitalisé(e)

pour une anorexie mentale ? ■ ■

Quel âge aviez-vous à cette période ?

|___I___| ans

Durant cette période, quelle était votre taille?

|____| m |____I____| cm Si vous avez répondu « oui » à l'une des questions précédentes répondez aux questions suivantes Quelle est votre taille? |____| m |____I____| cm

Quel est votre poids? |___I___| kg

Comment vous trouvez-vous actuellement ?

1beaucoup 2un peu 3à peu près 4un peu 5beaucoup

trop maigre trop maigre du bon poids trop gros(se) trop gros(se)

Depuis l'âge de 12 ans, avez-vous vécu une période durant laquelle ? Au cours des 12 DERNIERS MOIS:

Une seule croix par ligne Non Oui Combien de fois ?

Avez-vous eu un problème dentaire ? 12|__I__I__|

Êtes-vous allé(e) chez le dentiste ? 12|__I__I__|

Avez-vous subi une opération chirurgicale ? 12|__I__I__|

Avez-vous été hospitalisé(e) pour une autre raison ? 12|__I__I__|

Au cours des 12 DERNIERS MOIS, avez-vous consulté un médecin ?

1Oui, pour un problème de santé physique précisez le(s) problèmes /.../

2Oui, pour un problème psychologique précisez le(s) problèmes /.../

3Non

Au cours des 12 DERNIERS MOIS, avez-vous consulté un « psy »? (psychiatre, psychologue, psychanalyste ou psychothérapeute)

1jamais 21 fois 32 fois 43 fois 54 fois 65 fois ou plus

Depuis l'âge de 12 ans, vous est-il déjà arrivé de manger des quantités très importantes en peu de temps, sans pouvoir vous arrêter (crises de boulimie) ?

1Non

2Oui Si vous avez déjà eu des crises de boulimie,

Une seule croix par ligne Non Oui

Avez-vous eu des crises de boulimie plusieurs fois par semaine

pendant au moins trois mois? 12

Avez-vous eu des crises de boulimie seulement quand vous étiez trop maigre

ou que les autres le disaient (anorexie) ? 12

Avez-vous été traité(e) par un médecin ou hospitalisé(e)

pour votre boulimie ? 12

Étiez-vous mal dans votre peau à cause de votre poids ou de votre silhouette ? 12

Avez-vous fait des régimes sévères ou arrêté de manger ? 12

Avez-vous fait beaucoup de sport pour éviter de grossir ? 12

Avez-vous pris des laxatifs ou des diurétiques ? 12

Vous faisiez-vous vomir pour ne pas prendre de poids ? 12

Avez-vous déjà pris…

Trois croix par ligne Au cours Au cours des Au cours des

de votre vie ? 12 derniers mois ? 30 derniers jours ?

Non Oui Non Oui Non Oui

Un tranquillisant(anxiolytique) ? Atarax, Lysanxia,Tranxène, Stresam, Equanil,Valium, Xanax, Lexomil, Sérésta,Temesta, etc.

121212

Un antidépresseur ? Zoloft, Deroxat, Seropram, Seroplex, Prozac, Stablon, Effexor, Anafranil, Laroxyl, etc.

121212

Un somnifère (hypnotique) ?

Donormyl, Imovane, Noctamide, Stilnox,Théralène, Phenergan, etc. 121212

Un neuroleptique?

Risperdal, Zyprexa,Tercian, Haldol, Solian, Abilify, etc. 121212

Un régulateur de l'humeur(thymorégulateur) ?

Dépakote, Neurolithium,Téralithe, etc. 121212

De la Ritaline?

Ritaline, Ritaline LP, Concerta LP, Modiodal, Olmifon, etc. 121212

De la phytothérapieou de l'homéopathie? Euphytose,Tranquital, Spasmine, Sédatif PC, Millepertuis, Vagostabyl, Passiflore, etc.

121212

Un autremédicament pour les nerfs, pour dormir :

/………../ 121212

LA DERNIÈRE FOISque vous avez pris un de ces médicaments,lequel était-ce? (une seule réponse possible)

1un tranquillisant 6de la ritaline

2un antidépresseur 7de la phytothérapie ou de l'homéopathie

3un somnifère 8un autre médicament pour les nerfs, pour dormir

4un neuroleptique 9vous ne savez pas

Si vous avez déjà pris l’un de ces médicaments, répondez aux questions 18a et 18b.

Ces questions concernent vos consommations d’alcool, de tabac et d’autres drogues

Au cours de votre VIE, avez-vous déjà fumé du tabac (au moins une cigarette) ? 1Non 2Oui

Si vous avez déjà fumé, à quel âge la première fois ? |___I___| ans

Actuellement, fumez-vous du tabac ?

1Je fume tous les jours (au moins une cigarette par jour) 4J'ai essayé mais je ne suis jamais devenu(e) fumeur(se)

2Je fume occasionnellement 5Je n'ai jamais fumé

3J'ai été fumeur(se) mais j'ai arrêté

Si vous fumez quotidiennement, à quel âge avez-vous commencé à fumer tous les jours? |___I___| ans

Au cours des 30 DERNIERS JOURS, avez-vous fumé des cigarettes ?

0Aucune 4Entre 6 et 10 par jour

1Moins d'une par semaine 5Entre 11 et 20 par jour

2Moins d'une par jour 6Plus de 20 par jour

Entre 1 et 5 par jour

Comment avez-vous eu ce dernier médicament ? (une seule réponse possible)

1Un médecin vous l'a prescrit

2Un de vos parents vous l'a donné

3Un(e) de vos ami(e)s vous l'a donné

4Personne : vous l'avez pris tout(e) seul(e)

5Autre situation, précisez : |………|

Deux croix par ligne Père Mère

Non Oui Ne Non Non Oui Ne Non

sait pas concerné sait pas concerné

Fument du tabac ? 12341234

Boivent de l'alcool ? 12341234

Prennent des médicaments

pour les nerfs, pour dormir ? 12341234

Fument du cannabis ? 12341234

Est-ce que, de temps en temps, vos parents… (si vous avez été élevé(e) principalement par des parents adoptifs, des beaux parents ou autres, répondez pour ceux avec qui vous avez le plus vécu)

Au cours des 30 DERNIERS JOURS, combien de fois avez-vous bu de l'alcool(bière, cidre, vin, apéritifs, alcool fort…) ?

00 fois 410-19 fois

11 ou 2 fois 520-29 fois

23-5 fois 630 fois et plus, ou tous les jours

36-9 fois

Au cours des 30 DERNIERS JOURS, combien de fois avez-vous bu cinq verres ou davantage lors d'une occasion particulière ?

Un verre = une bouteille ou un « demi » de bière ou de cidre (25 cl), un verre de vin (12 cl), un verre d'alcool fort (4 cl), un cocktail…

00 fois 410-19 fois

11 ou 2 fois 520-29 fois

23-5 fois 630 fois et plus, ou tous les jours

36-9 fois

Au cours de votre VIE, avez-vous déjà été ivre (saoul, « bourré ») en buvant de l'alcool ? 1Non 2Oui

Si vous avez déjà été ivre,à quel âge la première fois? |___I___| ans

Au cours des 12 DERNIERS MOIS, avez-vous été ivre en buvant de l'alcool ?

00 fois 410-19 fois

11 ou 2 fois 520-29 fois

23-5 fois 630 fois et plus

36-9 fois

Avez-vous pris un des produits suivants au cours des12 DERNIERS MOIS ?

Une seule croix par ligne Non 1 ou 2 fois Entre 3 et 5 fois Entre 6 et 9 fois 10 fois et +

Cannabis(haschich, bedo, joint, herbe, shit, zamal, pakalolo) 12345

Champignons hallucinogènes 12345

Poppers 12345

Produits à inhaler/sniffer(colle, solvants, trichlo) 12345

Ecstasy 12345

Amphétamines, speed 12345

LSD(acides, buvard) 12345

Crack 12345

Cocaïne 12345

Héroïne ■ ■ ■ ■ ■

Avez-vous déjà pris un des produits suivants au cours de votreVIE? Si oui,à quel âge la première fois?

Une seule croix par ligne Non Oui Âge

Cannabis(haschich, bedo, joint, herbe, shit, zamal, pakalolo) 12I______I ans Champignons hallucinogènes 12I______I ans Poppers 12I______I ans Produits à inhaler/sniffer(colle, solvants, trichlo) 12I______I ans Ecstasy 12I______I ans Amphétamines, speed 12I______I ans

LSD(acides, buvard) 12I______I ans

Crack 12I______I ans Cocaïne 12I______I ans Héroïne 12I______I ans Kétamine 12I______I ans Subutex 12I______I ans

GHB 12I______I ans

Autres drogues(précisez) /.../ 12I______I ans

1Non

2Oui

Au cours des 12 DERNIERS MOIS…

Une seule croix par ligne Jamais Rarement De temps Assez Très

en temps souvent souvent

Avez-vous fumé du cannabisavant midi ? 12345

Avez-vous fumé du cannabis lorsque

vous étiez seul(e)? 12345

Avez-vous eu des problèmes de mémoire

quand vous fumiez du cannabis ? 12345

Des amis ou des membres de votre famille

vous ont-ils ditque vous devriez réduire 12345

votre consommation de cannabis ? Avez-vous essayé de réduireou d'arrêter

votre consommation de cannabis sans y arriver? 12345

Avez-vous eu des problèmes

à cause de votre consommationde cannabis 12345

(dispute, bagarre, accident, mauvais résultat à l'école…) ?

Lesquels : /………..……/

Au cours des 30 DERNIERS JOURS, avez-vous pris du cannabis sous forme de… ? (plusieurs réponses possibles)

1

joint 2

bang (bong, pipe à eau) 3

space-cake 4

infusion 5

autre

Au cours des 30 DERNIERS JOURS, avez-vous consommé… ? (plusieurs réponses possibles)

1

de la résine (du shit) ? 2

de l'herbe ? 3

de l'huile ? Avez-vous pris un des produits suivants au cours des30 DERNIERS JOURS?

1ou 2 Entre Entre Entre Entre Tous

Une seule croix par ligne Non fois 3 et 5 fois 6 et 9 fois 10 et 19 fois 20 et 29 fois les jours

Cannabis(haschich, bedo, joint, herbe, shit, zamal, pakalolo) 1234567

Champignons hallucinogènes 1234567

Poppers 1234567

Produits à inhaler/sniffer(colle, solvants, trichlo) 1234567

Ecstasy 1234567

Amphétamines, speed 1234567

LSD(acides, buvard) 1234567

Crack 1234567

Cocaïne 1234567

Héroïne 1234567

Autre drogue(précisez) /.../ 1234567

Au cours des 12 DERNIERS MOIS, avez-vous fumé du cannabis ?

Si vous avez répondu « oui » répondez aux questions suivantes

Vous n’en avez Au cours Au cours pas acheté des 7 derniers jours des 30 derniers jours

Du tabac 1|___________| |___________|

De l'alcool(dans des bars, dans des magasins…) 1|___________| |___________| Du cannabis(pour votre consommation personnelle) 1|___________| |___________|

Au cours des 30 DERNIERS JOURS, si vous avez consommé de l'alcool, du tabac ou du cannabis, c'était pour…

(Plusieurs réponses possibles)

Vous n’en Juste Faire la fête, Vous Faire Vous Surmonter Mieux Par Vous pensez avez pas pris essayer vous amuser défoncer comme calmer des difficultés dormir habitude être dépendant(e)

les autres

Tabac 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Alcool 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Cannabis 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Vous en prenez C’est Vous n’en Vous avez Vous avez Pour des C’est Vous Vous ne voulez de temps dangereux voyez pas essayé mais essayé mais raisons illégal réagissez pas devenir

temps pour la santé l’intérêt vous n’aimez vous n’aimez culturelles, mal dépendant(e) pas le goût pas les effets religieuses

Tabac 1

2

3

4

5

6

7

8

9

Alcool 1

2

3

4

5

6

7

8

9

Cannabis 1

2

3

4

5

6

7

8

9

Ces questions concernent votre vie , votre moral et vos loisir s

Au cours des 12 DERNIERS MOIS,

Une seule croix par ligne Non Oui Combien de fois ?

Avez-vous participé à une bagarre ? 12|______|

Avez-vous été agressé(e) physiquement ? 12|______|

Avez-vous été menacé(e) ? 12|______|

Avez-vous utilisé une arme pour obtenir quelque chose de quelqu'un ? 12|______|

Avez-vous blessé quelqu'un suffisamment pour qu'il ait besoin d'un médecin ? 12|______|

Avez-vous été suffisamment blessé(e) par quelqu'un pour avoir besoin d'un médecin ? 12|______|

Avez-vous été victime d'un vol ? 12|______|

Avez-vous fait l'objet d'un contrôle d'identité par la police ? ■ ■ |______|

Récemment, combien d'argent avez-vous dépensé pour acheter…?

Si vous ne consommez JAMAISd'alcool, ou JAMAISde tabac ou JAMAISde cannabis, c'est parce que…

(Plusieurs réponses possibles)

Avez-vous déjà recherché de l’aide auprès de quelqu’un pour réduire ou arrêter de fumer du cannabis ? (Plusieurs réponses possibles)

0

Non, jamais

1

Non, mais vous y avez déjà pensé

2

Oui, vous en avez déjà parlé à un médecin

3

Oui, vous avez déjà été dans un centre ou une association pour tenter de réduire ou arrêter de fumer du cannabis

4

Oui, il vous est arrivé d'appeler une ligne téléphonique d'écoute et de soutien (Écoute cannabis, DATIS, etc.)

5

Autre situation, précisez : |………|

Au cours des 12 DERNIERS MOIS, avez-vous passé du temps avec vos amis…

Une seule croix par ligne Jamais Moins d’une Au moins Au moins Chaque jour

fois par mois une fois une fois ou presque par mois par semaine

Au téléphone (portable) ? 12345

Au téléphone (ligne fixe) ? 12345

Sur Internet ? 12345

Dans un café, un bar, un pub ? 12345

En soirée, chez vous ou chez eux ? 12345

Dehors en ville (rue, parcs, espaces verts…) ? 12345

Dehors dans la nature (montagne, plage…) ? 12345

Au lycée ou à l'université ? 12345

Au cours de votre VIE, avez-vous fait une tentative de suicide ?

1Non

2Une fois

3Plusieurs fois

Au cours des 12 DERNIERS MOIS, avez-vous pensé à vous suicider ?

1Non 2Une fois 3Plusieurs fois

Avez-vous été hospitalisé(e) pour cela ?

1Non,

2Oui, une fois

3Oui, plusieurs fois

Lisez chacune d'entre elles et cochez « vrai » si elle correspond à ce que vous vivez actuellementou « faux » si elle ne correspond pas.

Une seule croix par ligne Vrai Faux

« Je n'ai pas d'énergie pour l'école, pour le travail » 12

« J'ai du mal à réfléchir » 12

« Je sens que la tristesse, le cafard me débordent en ce moment » 12

« Il n'y a rien qui m'intéresse, plus rien qui m'amuse » 12

« Ce que je fais ne sert à rien » 12

« Au fond, quand c'est comme ça, j'ai envie de mourir » 12

« Je ne supporte pas grand chose » 12

« Je me sens découragé(e) » 12

« Je dors très mal » 12

« À l'école, au boulot, je n'y arrive pas » 12

Voici des phrases recueillies auprès d'adolescents.

}

Actuellement, quelles sont les deux chosesles plus importantesdans votre vie ?

Une seule croix par ligne Votre Votre Vos Votre Vos Faire Faire Autre

santé vie relations famille études du sport de la

amoureuse amicales votre musique

travail

La chose plus importante 12345678

La seconde chose

la plus importante 12345678

Quel(s) sport(s) pratiquez-vous le plus souvent ?

...

...

...

Pour lutter contre le tabagisme, le prix des cigarettes a fortement augmenté ces dernières années, et il est désormais interdit de fumer dans les lieux publics, y compris les bars, les restaurants, les discothèques...

Que pensez-vous de ces mesures ?

1Je n'ai pas d'opinion particulière sur cette question

2Mon opinion est la suivante :

C E T E S PAC E VO U S E S T R É S E RV É

Cdit Photo :Myr MURATETImp.Masson - 75010 Paris

Si vous avez des remarques à faire sur le questionnaire, vous pouvez le faire ci dessous.

Si vous n'avez pas souhaité répondre à certaines questions, pouvez-vous expliquer pourquoi ?

1Je n'ai pas d'opinion particulière sur l'enquête ou le questionnaire

2Mon opinion est la suivante :

Annexe 3 : Widening inequalities in smoking uptake and cessation A cohort and gender