M. morganii P. stuartii
3. Antibio-résistance des souches de PMP
3.1. Profils de résistance globale aux antibiotiques des 304 souches de PMP isolées
En plus de la résistance naturelle (chromosomique) de tout les PMP à la colistine, P. vulgaris produis une cephalosporinase chromosomique de base. Il présente, donc, naturellement une résistance aux aminopénicillines, aux céphalosporines de 1ère génération et une sensibilité aux associations d’aminopénicillines et d’inhibiteurs. M. morganii et P. stuartii, par contre, produisent une céphalosporinase de type AmpC. Leur phénotype de résistance est marqué par une résistance aux aminopénicillines seules ou associées aux inhibiteurs et une résistance aux céphalosporines de 1 ère génération. Par ailleurs, P. mirabilis appartient au groupe 0 qui ne possèdent aucun gène codant pour une
β-lactamase et donc naturellement sensibles à toutes les β-lactamines testées [316].
Un examen du profil de résistance aux antibiotiques des isolats provenant des différents échantillons cliniques ont montré que toutes les souches sont sensibles à l'imipenème et résistantes à la colistine (tableau 30).
En analysant les profils de résistance aux antibiotiques de chacune des espèces étudiées, on note que :
- Sur l’ensemble des souches de P. mirabilis isolées, 61% sont multirésistantes. Ces souches présentent une résistance assez importante à toutes les classes d’antibiotiques, en particulier une sensibilité diminuée aux β-lactamines. Une résistance élevée est observée vis-à-vis de l’amoxicilline de l’ordre de 61% et la ticarciline (≈ 55%), une résistance assez marquée est observé vis-à-vis de l’amoxicilline associé à l’acide clavulanique (≈ 33%) et des céphalosporines de première génération (≈ 40%), cependant une faible résistance a été marqué aux céphalosporines de 3ème génération soit environ 18%. Concernant les aminosides, on observe une résistance assez élevée pour la gentamicine d’environ 21% suivie par 18 % pour l’amikacine. Par ailleurs, vis-à-vis des fluoroquinolones, un taux de résistance de 25% a été noté pour la ciprofloxacine ; quant aux autres antibiotiques, une résistance élevée a été observé pour les sulfamides (≈ 56%), le chloramphénicol (≈ 45%) et l’acide nalidixique (≈ 43%).
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- P. vulgaris présente une résistance peu élevée aux différents β-lactamines avec de faibles taux aux céphalosporines de 3ème génération (19%). Une résistance assez élevée est observée contre les aminosides et les fluoroquinolones.
- 38% de M. morganii sont résistant aux céphalosporines de 3ème génération, 50% à la gentamicine et 36% résistent au ciprofloxacine.
- Chez P. stuartii 55% sont résistantes aux céphalosporines de 3ème génération. Ces souches ont un haut niveau de résistance pour les aminosides 73% pour la gentamicine et 75% pour l’amikacine. 27% résistent au ciprofloxacine.
Le dépistage systématique des souches productrices de BLSE selon la technique de test de synergie de double disque sur milieu gélosé, a permit de détecter que 18,09 % (N=55) de P. mirabilis, 19,57 % (N=9) de P. vulgaris, 19,35% (N=6) de M. morgainii et 14,29 % (N=2) de P. stuartii sont productrices de BLSE (tableau 30).
L’usage des antibiotiques s’est développé avec l’accroissement de la population et l’amélioration de la qualité des soins, où ils sont largement prescrits autant à titre curatif que préventif. Mais leur utilisation intensive a contribué à l’émergence de résistances bactériennes qui se sont développés à l’égard de la plupart des antibiotiques, constituant aujourd’hui une préoccupation sanitaire mondiale majeure. Le plus inquiétant est l’apparition de bactéries multirésistantes. Dans notre étude le taux de souches de PMP multirésistantes varie entre 61% et 93 %. Ces taux sont beaucoup plus élevés que ceux déclarés en Inde (28,12% de P. mirabilis et 36.84 % de P. vulgaris sont trouvée multirésistantes) [300].
Nous remarquons que nos taux de résistance sont concordants avec ceux rapportés en 2011 par le réseau national de surveillance de la résistance bactérienne aux antibiotiques (AARN) pour les β-lactamines. Sauf que nos résultats montrent un taux plus élevés de résistance vis-à-vis des C3G, aminosides et fluoroquinolones (17,84%, 21,85%, 20,90% respectivement pour Proteus spp.).
Une attention particulière devrait être accordée à la résistance croissante des Proteus à de certains antibiotiques en particulier les C3G, l'amikacine, et les fluoroquinolones.
105 Donc, ces antibiotiques devraient être prescrits avec prudence pour traiter les cas d'infection à Proteus, tanque la multirésistance est possible d’être produite.
Selon le rapport d’évaluation correspondant à la période de Janvier 2011 à Décembre 2011, sur l’ensemble des souches de Proteus spp. testées à l’echelle national, 13,02% sont productrices de BLSE [317], par contre nos resultats présentent un taux beaucoup plus élevé de BLSE (varie de 14,29% et 19,57%).
Nos resultats montrent un niveau de resistance aux C3G beaucoup plus élevé que celui rapporté dans le monde.
Le programme Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) 2013 qui a étudié l’évolution de la résistance aux antibiotiques aux Etats-Unis, a révélé que le taux de sensibilité aux C3G des souches de Proteus isolées dans cette région était de l’ordre de 98% durant l’année 2011[318].
Selon le rapport du Canadian Hospital Ward Antibiotic Resistance Surveillance (CANWARD) study de 2010-2012, un taux de 99,4% de sensibilité à la ceftazidime des souches de P. mirabilis et de 91,4% des souches de M.morganii ont été observés dans les hôpitaux de Canada [319].
Le dernier rapport du programme de Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance (TSAR) a montré une diminution significative de la sensibilité des souches de P. mirabilis au céfotaxime (de 92,6% à 81,7%) et la ceftazidime (de 100% à 95,2%) dans la dernière décennie à Taiwan (2002-2012). Ce rapport a révélé que 172/1157 souches produisent une BLSE [320].
Dans la région métropolitaine (Leeds et Bradford, Royaume-Uni), selon le rapport de surveillance de la sensibilité aux antibiotiques des Enterobacteriaceae (2010-2012), le taux de resistance aux C3G, au ciprofloxacine et à la gentamicine chez les Proteus était <10% [321].
Notre taux global de BLSE est supérieur à ceux rapportés de P. mirabilis provenant du Royaume-Uni 2% [321], des Etats-Unis < 5% [318] et du Taiwan 8,2% [320]. Par ailleurs, 48,86% des isolats cliniques de Proteus sont producteurs de BLSE en Inde [300].
106 Plusieurs raisons peuvent expliquer cette disparité : les facteurs épidémiologiques, socioéconomiques (pauvreté, hôpitaux surchargés, et l’hygiène hospitalière déficiente), ce qui entraîne des taux élevés de colonisation et d’infection. Ce dernier facteur est très important car les souches de PMP présentent une aptitude particulière à acquérir des plasmides déterminants la production de BLSE. En plus des facteurs suscités, l’utilisation massive des C3G expliquerait en partie le pourcentage élevé de production de BLSE en Algérie.
Nos souches présentent un taux de résistance élevé aux aminosides (entre 12,82 % et 75% pour l’amikacine et entre 20,90% et 72,72% pour la gentamicine). Le taux retrouvé dans notre étude est supérieur à celui rapporté dans d’autre pays pour la gentamycine (> 90% de sensibilitée) aux États-Unis et au Canada [318, 319]. Au Taiwan et en Arabie Saoudite, la sensibilité aux aminosides présente un niveau plus bas (57,7% et 61,14% respectivement) [292, 320].
A. Bahashwan et El Shafey [292] ont signalé la diminution de la sensibilité des Proteus à la ciprofloxacine (67% de souches de Proteus spp. résistantes) dans leurs établissements en Arabie Saoudite, ces résultats sont beaucoup plus élevées des notres (24 à 36% de souches de PMP résistantes). Nos resultats sont aussi beaucoup plus faible que ceux retrouvés aux États-Unis (entre 40% et 75% de souches de PMP résistantes) et et au Taiwan (> 46,2%) [318, 320]. Mais sont beaucoup plus élevées que ceux trouvés au Canada (entre 7,3% et 8,6% de souches de PMP résistantes) [319].
La résistance élevée des PMP aux antibiotiques peut être un indicateur de l’augmentation des niveaux de résistance parmi les entérobactéries à cause de l’utilisation irrationnelle des antibiotiques, conduisant à une prévalence plus élevée de bactéries résistantes [322] qui est très commun dans les pays en développement comme l’Algérie. Ces espèces sont non seulement les causes possibles d'infections mais aussi des réservoirs potentiels de gènes de résistance qui pourraient être transférées à d'autres bactéries pathogènes. Les niveaux élevés de production de BLSE et de la multirésistance des isolats sont des indications d'une augmentation de la menace de résistances signalées par de nombreuses études [292, 295].
Ce problème de multirésistance est actuellement un problème crucial de santé publique, non seulement pour le bactériologiste, mais aussi pour le clinicien et pour
107 l’hygiéniste. En effet, ces BMR émergent, puis diffusent très rapidement, une concertation pluridisciplinaire s’impose pour enrayer leur dissémination hospitalière et/ou communautaire [323], mais en tout cas mondiale.
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Tableau 30. Pourcentage de résistance aux antibiotiques des 304 souches de PMPisolées durant l’année 2011
AMX AMC TIC CZO FOX CTX IMP GEN AMK COL NAL CIP SXT CHL MDR BLSE
P.mirabilis (N= 213) 60, 80 32,87 54,17 39,41 0 18,09 0 20,90 17,53 * 42,62 24,86 55,74 44,19 61,03 18,09 P. vulgaris (N= 46) * 41,38 35 * 2,17 20 0 32,5 12,82 * 45,95 26.67 60,53 34,29 67,39 19,57 M. morganii (N= 31) * * 52 * 52 37,93 0 50 23,08 * 62,96 36 72 64,29 87,09 19,35 P. stuartii (N= 14) * * 80 * 33,33 54,55 0 72,73 75 * 45,45 27,27 100 88,89 92,86 14,29
AMX: amoxicilline; AMC : amoxicilline + acide clavulanique; TIC: ticarcilline; CZO: céfazoline; FOX : céfoxitine; CTX : céfotaxime; IMP : imipenème; GEN : gentamicine; AMK : amikacine; COL : colistine; NAL : acide nalidixique; CIP : ciprofloxacine; SXT : triméthoprime + sulfaméthoxazole; CHL : chloramphenicol; MDR: Multi-drug resistance; BLSE: bêta-lactamases à spectre étendu ; * : Résistance Naturelle.
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3.2.Profils de résistance globale aux antibiotiques des 110 souches de PMP