L’augmentation de la prévalence de l’obésité et de ses impacts sociétaux rend nécessaire l’implantation de lignes directrices cliniques concernant la prise en charge de l’obésité. Datant de 2006, les lignes directrices canadiennes141 concernant la pratique clinique de la
gestion de l’obésité présentent un algorithme de prise en charge dont le message à retenir repose sur 2 éléments clés. Une perte moyenne de 5 à 10 % du poids corporel total est bénéfique, le maintien du poids corporel et la prévention de la reprise de poids corporel demeurent les objectifs principaux à long terme.141 Ces affirmations sont appuyées dans les
lignes directrices américaines de 2014.62 Pour ce faire, différentes approches concernant la
perte de poids corporel peuvent être utilisées. Ces approches cliniques se divisent en 3 grandes interventions soient, 1) l’approche non-pharmacologique, 2) pharmacologique et, 3) chirurgicale. Le choix de l’intervention repose sur la sévérité de l’obésité, ainsi que la préférence du patient (Figure 14). Ce chapitre discutera des recommandations cliniques concernant la prise en charge de l’obésité en général et de l’obésité sévère basées sur les différentes interventions mentionnées ci-haut.
Figure 14 : Prise en charge de l’obésité
Pharmacothérapie Chirurgie bariatrique évé ri té de l’ obé si té
Approche non-pharmacologique
L’approche non-pharmacologique, autrement appelée modification des habitudes de vie se réfère à 3 grandes lignes d’interventions, telles que 1) la nutrition, 2) l’activité physique et 3) la thérapie comportementale.141,142 À ce jour, la combinaison de ces interventions demeure
la première ligne de la prise en charge de l’obésité.62,141 Le programme de modification des
habitudes de vie doit viser comme but premier une réduction du poids corporel de 5 à 10 % ou de 1 à 2 livres (0.5 à 1 kg) par semaine sur une durée de 6 mois et une réduction des facteurs de risque de la maladie cardiovasculaire.141 Ces recommandations s’appliquent aux
personnes allant du surpoids à l’obésité de classe 2 (25 < IMC > 39,9 kg/m2). Les lignes
directrices canadiennes141 et américaines62 proposent différentes stratégies concernant les
modifications des habitudes de vie ( Tableau 13).
Tableau 13 : Comparaison des recommandations canadiennes et américaines concernant la prise en charge de l’obésité
Modifications
d’habitude de vie Lignes directrices
Canadiennes Américaines
Nutrition Réduire quotidienne de 500 à 1000 kcal l’apport calorique
Apport quotidien chez la femme de 1200 à 1500 kcal par jour et de 1500 à 1800 kcal par jour chez l’homme ou
Un déficit calorique de 500 kcal/jour et plus
ou
Une diète faible en aliments riches en glucides, faible en fibres et/ou riche en matières grasses
Tableau 13 (suite) : Comparaison des recommandations canadiennes et américaines concernant la prise en charge de l’obésité
Modifications
d’habitude de vie Lignes directrices
Activité physique
Introduire initialement 30 minutes d’AP d’intensité modérée de 3 à 5 fois par semaine et viser plus de 60 minutes la plupart des jours de la semaine pour le maintien du poids. Ajouter éventuellement un entraînement musculaire
Introduire un minimum de 150 minutes d’AP par semaine et viser 200 à 300 minutes par semaine pour le maintien du poids
Thérapie
comportementale À initier À initier
Abréviations. kcal : kilocalories ; AP : activité physique
Généré et traduit de Lau et al., JAMC. 2007141 et Jensen et al., J M Coll Cardiol. 201462
Dans le contexte d’obésité sévère (IMC > 40 kg/m2), lorsque la modification des habitudes
de vie ne suffit pas, un traitement plus agressif tel que la chirurgie bariatrique qui sera discutée de façon détaillée dans la section 4.4 est de mise.142 Cependant, il s’avère que la
perte de poids corporel avant l’intervention chirurgicale peut aider à améliorer les aspects techniques de la chirurgie chez les patients présentant une hypertrophie ou une stéatose hépatique.143 L’instauration d’une thérapie nutritionnelle avant l’intervention est
recommandée pour tous les patients, afin d’améliorer les comorbidités, tels que le Db2.143
L’intervention nutritionnelle est recommandée chez tous les patients en attente de chirurgie afin que le patient ait une meilleure compréhension au niveau de la nutrition dans la période postopératoire.143 Concernant l’activité physique, il est recommandé de cumuler au moins 20
minutes par jour, et ce 3 à 4 jours par semaine, d’intensité faible à modérée. La pratique d’activité physique a comme objectif d’améliorer le profil cardiométabolique, la qualité de vie, ainsi que les issues cliniques de la chirurgie, incluant la diminution des complications
Toutefois, l’instauration d’un programme de modification des habitudes de vie peut sembler très difficile dans le contexte d’obésité en général et d’obésité sévère. Cependant, plusieurs évidences en supportent les bénéfices.142 L’aspect motivationnel demeure une des barrières
principales à l’adhésion d’un tel programme. L’intervention en équipe interdisciplinaire est primordiale.
Approche pharmacologique
Complémentaire à la modification des habitudes de vie, si le patient n’a pas perdu suffisamment de poids corporel, c’est-à-dire une perte de poids corporel de l’ordre de 1 livre par semaine (0.5 kg), après 3 à 6 mois suivant l’instauration d’un changement des habitudes de vie, l’approche pharmacologique est recommandée.62,141 L’approche pharmacologique est
recommandée chez les patients ayant un IMC > 27,0 kg/m2 avec présence de comorbidités
ou un IMC > 30,0 kg/m2.62,141,145 L’efficacité d’un traitement pharmacologique est jugée à
partir de la perte de poids corporel obtenue. Si celle-ci est de l’ordre de > 5 % du poids corporel à 3 mois suivant l’initiation du traitement, il est recommandé de poursuivre l’agent pharmacologique.145 À l’inverse, si le traitement est jugé inefficace, le médicament doit être
cessé et d’autres alternatives de traitement doivent être envisagées.145 Actuellement, Santé
Canada a approuvé la commercialisation de 3 agents pharmacologiques recommandés pour la perte de poids soient l’orlistat (Xenical®)146, la liraglutide (Saxenda®)147 et la
Tableau 14 : Agents pharmacologiques disponibles au Canada pour la perte de poids
Agents
pharmacologiques Mécanisme d’action Effets sur la perte de poids
Orlistat (Xenical®)
Inhibiteur des lipases gastro- intestinales et pancréatiques qui réduit jusqu’à 30 % de
l’absorption des gras
alimentaires Moyenne de 3 à 10 kg à 12 mois149 Liraglutide (Saxenda®) Agoniste du GLP-1 qui permet de ralentir la vidange gastrique et de réduire l’appétit
Moyenne de 6 à 8% à 12 mois150
Naltrexone/bupropion (Contrave®)
Antagoniste des opioïdes (naltrexone), inhibiteur de recapture de la dopamine et
de la noradrénaline
(bupropion); agit sur les voies du SNC pour réduire l'apport alimentaire
Moyenne de 5% et plus à 12 mois148
Abréviations. GLP-1 : glucagon-like peptide-1 ; SNC : système nerveux central
Adapté et traduit de Heymsfield et al., N Engl J Med. 2017 151 et Leblanc et al., Perspective
infirmière. 2018 152
Approche chirurgicale
L’approche chirurgicale est à considérer dans le cas de patients avec obésité sévère lorsque la perte de poids corporel est insuffisante, afin de prévenir ou traiter les complications liées à l’obésité. Elle est indiquée auprès des gens auxquels les approches précédemment mentionnées (modification des habitudes de vie et approche pharmacologique) ont échoué.143
Chirurgie bariatrique
Par définition, la chirurgie bariatrique est une procédure invasive qui présente des effets indésirables. La chirurgie est à envisager si les bienfaits pour la santé sont considérés durables à la suite de l’intervention et sont moins élevés que les risques.143 À ce jour, aucune évidence
n’a démontré qu’un type de chirurgie bariatrique doit être priorisé plus qu’un autre.153 Le
choix de la chirurgie bariatrique dépend de l’objectif de traitement (perte de poids corporel et amélioration des complications spécifiques à l’obésité), les préférences du patient, l’expertise des chirurgiens, ainsi que le risque opératoire.143 Un patient est éligible pour une
chirurgie bariatrique s’il/elle présente un IMC ≥ 40,0 kg/m2 ou ≥ 35,0 kg/m2 avec la présence d’au moins une comorbidité.62,141 Au Canada, 80 % des personnes qui ont recours à une
chirurgie bariatrique sont des femmes.154 Ce fait corrèle avec la prévalence plus élevée du
sexe féminin dans la classe d’obésité sévère. Dans la pratique clinique actuelle, 2 grands types de chirurgie sont effectués, soient les chirurgies bariatriques restrictives, ainsi que les chirurgies bariatriques mixtes.153
4.4.1 Chirurgies bariatriques restrictives
Le but principal des chirurgies bariatriques restrictives est de diminuer l’apport alimentaire.153 Les chirurgies restrictives les plus couramment pratiquées sont la bande
Figure 15 : Chirurgies bariatriques restrictives
a) Bande gastrique ajustable b) Gastrectomie pariétale
Adaptée de Piché et al., Canadian Journal of Cardiology. 2015153
4.4.1.1 La bande gastrique ajustable
La bande gastrique ajustable est un implant constitué d’une bande de silicone gonflable placée à la partie supérieure de l’estomac, afin d’obtenir une poche gastrique d’environ 15 à 20 ml (Figure 15a).153,155 Cette bande est connectée à un réservoir sous-cutané permettant
son ajustement. Le chirurgien effectue l’ajustement de la bande via des injections de solution saline à travers le réservoir à des moments opportuns (6 fois par année), sans intervention chirurgicale.153 La bande gastrique engendre non seulement une satiété précoce en modifiant
la taille de l’estomac, mais prolonge cette satiété en diminuant la sortie des aliments entre la partie supérieure de la partie inférieure de l’estomac.155 Les complications possibles après
une telle procédure chirurgicale sont : 1) la dilatation de la poche gastrique, 2) des fuites de Estomac ~
15-20 ml
Estomac ~ 150 ml
4.4.1.2 La gastrectomie pariétale
La gastrectomie pariétale est une procédure basée sur la restriction gastrique qui consiste à retirer environ 75 à 80 % de l’estomac (Figure 15b). La résection longitudinale de l’estomac est effectuée de façon à préserver l’innervation vagale. Elle débute à partir de 5 à 6 cm du pylore et prend fin au fundus, près du cardia de l’estomac.153,155 Durant la procédure, le
chirurgien calibre la taille de l’estomac à l’aide d’une bougie de type French. La taille idéale attendue est d’environ 150 ml et l’estomac prend une apparence de manchon.153 Les
techniques chirurgicales ont évoluées grandement en ce qui concerne cette procédure chirurgicale limitant ainsi le risque de complications associé.158 À ce jour, les complications
principales sont : 1) des fuites gastriques, 2) des saignements et, 3) du reflux gastro- œsophagien. Certaines complications sont reliées à la taille de l’estomac, dont le déficit en micronutriments et l’intolérance alimentaire. Cependant, elles tendent à s’atténuer avec le temps.158 La gastrectomie pariétale est le type de chirurgie qui a augmenté le plus en
popularité entre les années 2009 à 2013. Actuellement au niveau mondial et en Amérique du Nord, elle est la chirurgie la plus couramment pratiquée.157,159 Au Canada, selon les données
les plus récentes qui datent de 2014, cette procédure représentait 36% des chirurgies bariatriques pratiquées.154 Cependant, ces données datant de quelques années ne reflètent pas
la pratique actuelle en chirurgie bariatrique au niveau de la province de Québec. En effet, au Québec en 2018, la gastrectomie pariétale est effectuée dans au moins 50 % de tous les cas chirurgicaux.160
4.4.2 Chirurgies bariatriques mixtes
Les chirurgies bariatriques mixtes permettent une perte de poids corporel via l’implication de 2 mécanismes, mais à des degrés différents. En effet, elles limitent la capacité gastrique et réduisent l’absorption des aliments. Les chirurgies mixtes les plus couramment pratiquées sont la dérivation gastrique Roux-en-Y (Figure 16a) et la dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale (Figure 16b).153
Figure 16 : Chirurgies bariatriques mixtes
a) Dérivation gastrique Roux-en-Y b) Dérivation biliopancréatique avec
commutation duodénale
Adaptée de Piché et al., Canadian Journal of Cardiology. 2015153
4.4.2.1 La dérivation gastrique Roux-en-Y
La dérivation gastrique Roux-en-Y est une procédure qui consiste à diminuer la taille de l’estomac afin d’obtenir une poche gastrique d’environ 15 ml (Figure 16a).153,155,161 Par la
suite, cette poche est reliée à l’intestin grêle plus bas dans le système digestif. Cette chirurgie crée 2 anses distinctes soient l’anse alimentaire, laquelle assure le transit des aliments et l’anse biliopancréatique. En règle générale, la longueur de l’anse alimentaire, la portion reliant l’estomac à l’intestin grêle, est standardisée à 150 cm, mais peut être modifiée selon le chirurgien.153 Les sucs digestifs et la bile transigent dans l’anse biliopancréatique, afin de
rejoindre les aliments dans l’anse commune et s’y mélanger permettant l’absorption des Estomac ~ 15 ml
Absorption des nutriments ~ 400 cm Estomac ~ 150 ml Absorption des nutriments ~ 100 cm
dérivation de l'intestin, des carences en vitamines, protéines et en minéraux peuvent survenir.1,155 D’autres effets secondaires sont notés, dont des douleurs abdominales, des
nausées, des vomissements et une vidange gastrique rapide.1 En 2015, cette chirurgie
bariatrique était la plus pratiquée en Amérique du Nord, ainsi que mondialement.153 En 2013
au Canada, cette procédure chirurgicale était effectuée dans 53 % des cas.154 Cependant, des
données plus récentes de la province de Québec, révèlent que cette chirurgie est moins pratiqués. En 2018, la dérivation gastrique Roux-en-Y représentait 20% des procédures médicales effectuées par les chirurgiens québécois.160
4.4.2.2 La dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale
La dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale consiste en premier lieu à effectuer une gastrectomie pariétale suivie d’une dérivation intestinale (Figure 16b).153 Le
duodénum est sectionné à environ 4 cm du pylore, ainsi que la partie proximale de l’iléon. Le duodénum est anastomosé plus bas à l’iléon, environ à 100 cm du colon, formant l’anse biliopancréatique composée du duodénum, du jéjunum et de l’iléon proximal.1,153 Pour sa
part, l’iléon proximal est anastomosé à l’estomac pour former l’anse alimentaire, d’une longueur d’environ 250 cm, qui rejoint l’anse biliopancréatique plus bas dans le système digestif.1,161 Les derniers 100 cm de l’intestin constituent l’anse commune et permettent le
mélange des aliments avec les sucs gastriques, afin d’assurer l’absorption des nutriments.1,153,161 Étant donnée la différence de longueur entre l’anse commune dans la
dérivation Roux-en-Y et celle dans la dérivation biliopancréatique, le caractère malabsorptif est plus important dans cette procédure.153 Ce type d’intervention chirurgicale implique une
technique opératoire plus difficile et un suivi postopératoire exigeant.153,155 Les patients
doivent prendre des suppléments de vitamines et de minéraux pour le reste de leur vie, impliquant un suivi exhaustif.143 En conséquence, la prévalence mondiale de cette chirurgie
représente seulement 2,2 % de toutes les procédures bariatriques réalisées.153 Au Canada, en
2014, elle correspondait à 5%.16,19 Les effets secondaires sont principalement associés à la
composante malabsorptive de la chirurgie. Les principaux sont : 1) les carences en vitamines et en minéraux, 2) des douleurs et ballonnements abdominaux et des flatulences
malodorantes. D’autres effets secondaires sont notés, ils sont liés à la restriction gastrique telle que mentionnée ci-haut pour la gastrectomie pariétale.
4.4.3 Résultats de la chirurgie bariatrique
Actuellement, la chirurgie bariatrique est le seul traitement en obésité sévère qui a fait ses preuves dans l’efficacité de la perte de poids corporel, ainsi que son maintien, mais aussi dans la résolution partielle ou complète des comorbidités associées.1,62,153 Les résultats
concernant la perte de poids corporel, ainsi que la résolution des comorbidités après une chirurgie bariatrique sont présentés dans les sections 4.4.3.1, ainsi que 4.4.3.2.
4.4.3.1 Perte de poids corporel
À la suite d’une chirurgie bariatrique, plusieurs facteurs peuvent moduler la perte de poids corporel. En effet, les changements métaboliques, les habitudes de vie du patient, ainsi que le type de chirurgie effectué influencent la perte de poids corporel.153,162 La dérivation
biliopancréatique avec commutation duodénale est le traitement le plus efficace, afin de produire une perte de poids corporel soutenue.163 Le pourcentage de perte de poids corporel
induit par les différents types de chirurgie bariatrique à court, à moyen et à long terme est présenté dans le Tableau 15.
Tableau 15 : Efficacité des chirurgies bariatriques sur la perte de poids corporel
Types de chirurgie Temps postopératoire
1 an 2-5 ans > 6 ans
4.4.3.2 Résolution des comorbidités
La résolution des comorbidités associées à l’obésité sévère s’avère être un point majeur à la suite d’une chirurgie bariatrique.143 Plusieurs mécanismes dépendants et indépendants de la
perte de poids corporel expliquent la résolution des comorbidités. La chirurgie bariatrique diminue la morbidité et la mortalité des patients.1 De plus, le risque cardiométabolique est
réduit et grandement expliqué par la résolution des comorbidités telles que l’hypertension artérielle, le Db2, l’apnée obstructive du sommeil, ainsi que la dyslipidémie (Tableau 16).1,143,153
Tableau 16 : Efficacité des chirurgies bariatriques sur la résolution des comorbidités à 12 mois
Types de chirurgie
Comorbidités Hypertension
artérielle de type 2 Diabète
Apnée obstructive du sommeil Dyslipidémie Re st ri ct ive s Bande gastrique ajustable - % 19-55 23-61 78 17 Gastrectomie pariétale - % 15-82 37-81 52-100 16-83 M ixt es Dérivation gastrique Roux-en-Y - % 20-45 17-93 33-100 33-47 Dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale - % 24-53 59-95 100 33-65
Adapté et traduit de Piché et al., Canadian Journal of Cardiology. 2015153
Comme discuté dans ce chapitre, la chirurgie demeure le meilleur traitement à long terme dans le traitement de l’obésité sévère. Cependant, la pierre angulaire de la prise en charge demeure la modification des habitudes de vie ce qui assure une meilleure réussite de la chirurgie, incluant une diminution de ses complications. En général, les chirurgies de type mixte composées d’une restriction et d’une malabsorption alimentaire sont celles ayant
démontré de meilleurs résultats sur la perte de poids corporel, ainsi que la résolution des comorbidités.