Résumé des principaux résultats
Le but premier de mes travaux de maîtrise était de comparer les réponses physiologiques à l’effort au TM6M et à l’épreuve d’effort maximal chez des patients avec obésité sévère. Nous avons comparé les tests selon deux aspects : 1) les valeurs maximales atteintes et, 2) l’évolution des paramètres physiologiques à l’effort. Les résultats présentés dans le chapitre 8 (Cardiorespiratory burden during the 6-minute walk test in patients with severe obesity) n’ont montré aucune différence significative entre les valeurs maximales atteintes à l’épreuve d’effort maximal et au TM6M concernant les paramètres cardiaques (fréquence cardiaque, pouls d’oxygène) et la majorité des paramètres pulmonaires (VO2 pic, fréquence respiratoire,
volume courant et ratio ventilation/VCO2). Toutefois, une différence significative a été
démontrée pour 3 paramètres (RER, ventilation, VCO2) ; ceux-ci étaient plus élevés dans
l’épreuve d’effort maximal. Ces résultats soulignent que pour la majorité des paramètres physiologiques maximaux évalués, le TM6M est comparable à l’épreuve d’effort maximal et ne devrait pas être considéré comme un test sous-maximal chez cette population. Concernant l’évolution des paramètres physiologiques, les résultats ont démontré que rapidement en début de test tous les paramètres, sauf le RER, sont significativement plus élevés au TM6M, comparativement à l’épreuve d’effort maximal, et sont maintenus jusqu’à la fin du test. Ces résultats sont appuyés par l’aire sous la courbe démontrant que la globalité du TM6M est effectuée à des intensités physiologiques élevées, dépendamment du paramètre à l’effort comparé, de 6 (fréquence respiratoire) à 31% (VO2 absolue) plus élevées que celles à
l’épreuve d’effort maximal.
contrairement à 32 % du temps dans l’épreuve d’effort maximal. Ces résultats attestent qu’une proportion plus élevée du TM6M a été réalisée à un niveau d'intensité élevé, suggérant que le stress physiologique est important chez le patient obèse sévère durant ce test. Selon nos connaissances, dans la littérature actuelle, aucune étude ne s’est intéressée à un objectif semblable.
Le présent mémoire met en lumière l’utilité clinique du TM6M chez les patients atteints d’obésité sévère. Nos résultats présentés suggèrent qu’il serait possible, avec l’aide d’un analyseur de gaz portatif et d’un électrocardiogramme, d’obtenir une VO2 pic et une
fréquence cardiaque maximale (comparable à celle obtenue à l’épreuve d’effort). Toutefois, selon le RER, les patients ne semblent pas atteindre un épuisement métabolique maximal durant le test. De plus, certains paramètres physiologiques pulmonaires peuvent également être considérés sous-maximaux dans notre analyse. Ceci dit, selon tous les paramètres évalués précédemment, à proprement parlé, nous ne pouvons affirmer que le TM6M est maximal et est utile pour évaluer la capacité cardiorespiratoire maximale. Tel que présenté dans le chapitre 5, le TM6M effectué en contexte de recherche est beaucoup plus complexe que celui effectué dans un contexte clinique. L’utilisation de plusieurs équipements et le temps associé pour son installation demeurent les limitations principales de son utilité clinique. Or, dans une optique pratique, c’est-à-dire accessible et peu coûteuse, la fréquence cardiaque demeure un paramètre physiologique intéressant et utile pour la prescription d’activité physique.192,193,197 Des méthodes alternatives à l’électrocardiogramme portatif
pourrait être utilisé afin d’acquérir la fréquence cardiaque à l’effort tel qu’un moniteur POLAR®, Apple® ou Garmin ®. Basé sur la sécurité, selon nos données, le TM6M demeure sécuritaire chez cette population. En effet, aucune arythmie maligne n’a été détectée durant le TM6M et aucun évènement à nécessiter un arrêt de test prématuré. Toutefois, considérant que la globalité du TM6M impose une demande physiologique élevée, l’intensité du test est non négligeable.
Finalement, il importe de souligner l’originalité ainsi que les aspects positifs des recherches effectuées dans ce présent mémoire. D’une part, nous avons comparé le TM6M avec la méthode de référence pour l’évaluation de la capacité cardiorespiratoire ; l’épreuve d’effort
maximal.229 De plus, durant le TM6M, nous avons utilisé la méthode d’évaluation directe,
avec analyseur de gaz portatif, permettant de comparer objectivement les résultats entre les 2 tests d’effort. Ces recherches n’avaient jamais été effectuées auparavant en contexte d’obésité sévère. Par contre, une limite particulière de nos recherches doit d’être mentionnée. Nous avons utilisé 2 modalités de test distinctes (ergocycle et marche) pour la comparaison. Nous sommes conscients que la réponse physiologique à la marche peut majorer à la hausse les résultats de la VO2 pic d’environ 10% et de fréquence cardiaque d’environ 5%.165,230
Toutefois, pour la sécurité et le confort des participants, nous avons considéré qu’il aurait été techniquement et physiquement impossible d’effectuer l’épreuve d’effort maximal sur tapis roulant, d’où l’utilisation préférable de l’ergocycle pour l’évaluation de la capacité cardiorespiratoire maximale. Malgré la différence entre les 2 modalités de test, la standardisation des tests ainsi que l’administration par un kinésiologue certifié de l’ACSM, limitaient le nombre de biais associés aux tests.
Perspectives
Les recherches effectuées dans le cadre de ce mémoire de maîtrise mettent de l’avant des perspectives de recherche future. D’une part, il serait intéressant d’évaluer les réponses physiologiques au TM6M chez les patients avec obésité sévère, atteints conjointement d’une pathologie cardiaque. Considérant que la demande physiologique cardiaque est élevée durant le TM6M en contexte d’obésité sévère, évaluer l’aspect sécuritaire de ce test en ajout d’une pathologie cardiaque serait un aspect intéressant. En effet, un test effectué sans échauffement conjointement à un très faible niveau de conditionnement cardiaque à répondre à des intensités élevées, pourrait affecter directement la sécurité du TM6M chez cette population. De plus, en supposant que les limitations à l’effort seraient différentes, l’évaluation des paramètres physiologiques et la comparaison des résultats atteints au TM6M avec nos
conditions cardiaques associées durant le test. D’autre part, il serait intéressant d’évaluer la réponse physiologique au TM6M après une chirurgie bariatrique et une perte de poids corporel significative. La demande physiologique cardiaque et pulmonaire des patients ex obèses pourrait-elle s’apparenter à celle des patients sains durant le TM6M ? Des études supplémentaires sont nécessaires afin de répondre aux questions soulevées.
Conclusion
En conclusion, les risques reliés à la santé et l’obésité sévère sont nombreux. Malgré que la chirurgie bariatrique soit reconnue comme le seul traitement efficace dans la perte de poids corporel, ainsi que son maintien, l’activité physique relève être d’une importance capitale dans la prise en charge du patient obèse sévère.143 À ce jour, les nombreux bénéfices sur la
santé qu’en résulte une pratique régulière d’activité physique sont bien reconnu.4
L’évaluation cardiorespiratoire demeure la première étape d’évaluation du risque cardiovasculaire5 chez les patients avec obésité sévère et en oriente la prescription d’activité
physique. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour appuyer nos résultats et pour déterminer l’utilité clinique du TM6M. Kinésiologue de formation, les aspects abordés dans ce présent mémoire m’interpellent grandement en ce qui a trait à l’accessibilité de l’évaluation cardiorespiratoire chez cette population. La continuité de ce projet semble être une avenue très prometteuse.
Références
1. Poirier P, Cornier M-A, Mazzone T, et al. Bariatric surgery and cardiovascular
risk factors: a scientific statement from the American Heart Association.
Circulation. 2011;123(15):1683-1701. doi:10.1161/CIR.0b013e3182149099.
2. Twells LK, Gregory DM, Reddigan J, Midodzi WK. Current and predicted
prevalence of obesity in Canada: a trend analysis. CMAJ Open. 2014;2(1):E18- E26. doi:10.9778/cmajo.20130016.
3. Birmingham CL, Muller JL, Palepu A, Spinelli JJ, Anis AH. The cost of obesity
in Canada. Can Med Assoc J. 1999;160(4):483-488.
4. American College of Sport Medecine. ACSM's Resource Manuel for Guidelines
for Exercise Testing and Prescription. 7 ed. (Kluwer W, ed.). Baltimore: 2014
5. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al. Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery. Circulation. 2009;120(1):86-95. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575.
6. Ross R, Blair SN, Arena R, et al. Importance of Assessing Cardiorespiratory
Fitness in Clinical Practice: A Case for Fitness as a Clinical Vital Sign: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134(24):e653-e699. doi:10.1161/CIR.0000000000000461.
7. OMS. OMS | Obésité. WHO. https://www.who.int/topics/obesity/fr/. Accessed
May 2, 2019.
8. Després J-P. Body fat distribution and risk of cardiovascular disease: an update.
Circulation. 2012;126(10):1301-1313.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.067264.
9. Lemos T, Gallagher D. Current body composition measurement techniques.
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2017;24(5):310-314. doi:10.1097/MED.0000000000000360.
10. Eknoyan G. Adolphe Quetelet (1796-1874)--the average man and indices of obesity. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(1):47-51. doi:10.1093/ndt/gfm517.
11. Gouvernement du Canada SCDGDP de SEDAB de LPE de LP de LN. Lignes
directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes. May 2003:1-2.
12. Burkhauser RV, Cawley J. Beyond BMI: the value of more accurate measures
of fatness and obesity in social science research. J Health Econ. 2008;27(2):519- 529. doi:10.1016/j.jhealeco.2007.05.005.
13. Nevill AM, Stewart AD, Olds T, Holder R. Relationship between adiposity and body size reveals limitations of BMI. Am J Phys Anthropol. 2006;129(1):151- 156. doi:10.1002/ajpa.20262.
14. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in body-mass
index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128·9 million children, adolescents, and adults. Lancet. 2017;390(10113):2627-2642. doi:10.1016/S0140-6736(17)32129-3.
15. Gouvernement du Canada SCDGDP de SEDAB de LPE de LP de LN. Obésité
au Canada-Prévalence de l'obésité chez les adultes.
https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/promotion-sante/modes-vie- sains/obesite-canada/adultes.html.
16. Hales CM, Carroll MD, Fryar CD, Ogden CL. Prevalence of Obesity Among
Adults and Youth: United States, 2015-2016. NCHS Data Brief. 2017;(288):1- 8.
17. Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, Freedman DS, Ogden CL. Trends in Obesity
and Severe Obesity Prevalence in US Youth and Adults by Sex and Age, 2007-
2008 to 2015-2016. JAMA. 2018;319(16):1723-1725.
doi:10.1001/jama.2018.3060.
18. Mazzoccoli G. Body composition: Where and when. Eur J Radiol.
2016;85(8):1456-1460. doi:10.1016/j.ejrad.2015.10.020.
19. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysis--
part I: review of principles and methods. Clin Nutr. 2004;23(5):1226-1243. doi:10.1016/j.clnu.2004.06.004.
20. Mialich MS, Sicchieri J, Nutr AJIJC, 2014. Analysis of body composition: a critical review of the use of bioelectrical impedance analysis. researchgatenet. doi:10.12691/ijcn-2-1-1.
21. Pasco JA, Holloway KL, Dobbins AG, Kotowicz MA, Williams LJ, Brennan
SL. Body mass index and measures of body fat for defining obesity and underweight: a cross-sectional, population-based study. BMC Obes. 2014;1(1):9. doi:10.1186/2052-9538-1-9.
24. Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J.
Harrison's Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition. McGraw-Hill;
2018.
25. Piché M-E, Poirier P, Lemieux I, Després J-P. Overview of Epidemiology and
Contribution of Obesity and Body Fat Distribution to Cardiovascular Disease:
An Update. Prog Cardiovasc Dis. 2018;61(2):103-113.
doi:10.1016/j.pcad.2018.06.004.
26. Fox CS, Massaro JM, Hoffmann U, et al. Abdominal visceral and subcutaneous
adipose tissue compartments: association with metabolic risk factors in the
Framingham Heart Study. Circulation. 2007;116(1):39-48.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.675355.
27. Shen W, Wang Z, Punyanita M, et al. Adipose tissue quantification by imaging
methods: a proposed classification. Obesity Research. 2003;11(1):5-16. doi:10.1038/oby.2003.3.
28. Tchernof A, Després J-P. Pathophysiology of human visceral obesity: an update.
Physiol Rev. 2013;93(1):359-404. doi:10.1152/physrev.00033.2011.
29. Fu J, Hofker M, Wijmenga C. Apple or pear: size and shape matter. Cell Metab.
2015;21(4):507-508. doi:10.1016/j.cmet.2015.03.016.
30. Després J-P, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature.
2006;444(7121):881-887. doi:10.1038/nature05488.
31. Klöting N, Blüher M. Adipocyte dysfunction, inflammation and metabolic
syndrome. Rev Endocr Metab Disord. 2014;15(4):277-287.
doi:10.1007/s11154-014-9301-0.
32. Castro AVB, Kolka CM, Kim SP, Bergman RN. Obesity, insulin resistance and
comorbidities? Mechanisms of association. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014;58(6):600-609. doi:10.1590/0004-2730000003223.
33. Longo M, Zatterale F, Naderi J, et al. Adipose Tissue Dysfunction as Determinant of Obesity-Associated Metabolic Complications. Int J Mol Sci. 2019;20(9). doi:10.3390/ijms20092358.
34. Rochlani Y, Pothineni NV, Kovelamudi S, Mehta JL. Metabolic syndrome: pathophysiology, management, and modulation by natural compounds. Ther
Adv Cardiovasc Dis. 2017;11(8):215-225. doi:10.1177/1753944717711379.
35. AVC CE. Tour de taille et poids santé. https://www.coeuretavc.ca/vivez- sainement/poids-sante/tour-de-taille-et-poids-sante. Accessed August 28, 2019.
36. Bastien M, Poirier P, Lemieux I, Després J-P. Overview of epidemiology and contribution of obesity to cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2014;56(4):369-381. doi:10.1016/j.pcad.2013.10.016.
37. Ross R, Berentzen T, Bradshaw AJ, et al. Does the relationship between waist
circumference, morbidity and mortality depend on measurement protocol for waist circumference? Obes Rev. 2008;9(4):312-325. doi:10.1111/j.1467- 789X.2007.00411.x.
38. Janssen I, Katzmarzyk PT, Ross R. Body mass index, waist circumference, and
health risk: evidence in support of current National Institutes of Health
guidelines. Arch Intern Med. 2002;162(18):2074-2079.
doi:10.1001/archinte.162.18.2074.
39. WHO. Waist Circumference and Waist-Hip Ratio. April 2011:1-47.
40. NIH. Practical Guide to the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. March 2001:1-94.
41. Lim LLY, Seubsman S-A, Sleigh A, Bain C. Validity of self-reported abdominal
obesity in Thai adults: a comparison of waist circumference, waist-to-hip ratio and waist-to-stature ratio. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012;22(1):42-49. doi:10.1016/j.numecd.2010.04.003.
42. de Koning L, Merchant AT, Pogue J, Anand SS. Waist circumference and waist-
to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of
prospective studies. Eur Heart J. 2007;28(7):850-856.
doi:10.1093/eurheartj/ehm026.
43. Larsson B, Svardsudd K, Welin L, Wilhelmsen L, Björntorp P, Tibblin G. Abdominal adipose tissue distribution, obesity, and risk of cardiovascular disease and death: 13 year follow up of participants in the study of men born in
1913. Br Med J (Clin Res Ed). 1984;288(6428):1401-1404.
doi:10.1136/bmj.288.6428.1401.
44. Ferland M, Després JP, Tremblay A, et al. Assessment of adipose tissue distribution by computed axial tomography in obese women: association with body density and anthropometric measurements. Br J Nutr. 1989;61(2):139-148. doi:10.1079/bjn19890104.
47. Ashwell M, Lejeune S, McPherson K. Ratio of waist circumference to height may be better indicator of need for weight management. BMJ. 1996;312(7027):377-377. doi:10.1136/bmj.312.7027.377.
48. Ashwell M, Gunn P, Gibson S. Waist-to-height ratio is a better screening tool
than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2012;13(3):275-286. doi:10.1111/j.1467-789X.2011.00952.x.
49. Browning LM, Hsieh SD, Ashwell M. A systematic review of waist-to-height
ratio as a screening tool for the prediction of cardiovascular disease and diabetes: 0·5 could be a suitable global boundary value. Nutr Res Rev. 2010;23(2):247- 269. doi:10.1017/S0954422410000144.
50. Fosbøl MØ, Zerahn B. Contemporary methods of body composition
measurement. Clin Physiol Funct Imaging. 2015;35(2):81-97.
doi:10.1111/cpf.12152.
51. Segal KR, Gutin B, Presta E, Wang J, Van Itallie TB. Estimation of human body
composition by electrical impedance methods: a comparative study. J Appl
Physiol. 1985;58(5):1565-1571. doi:10.1152/jappl.1985.58.5.1565.
52. Bosy-Westphal A, Jensen B, Braun W, Pourhassan M, Gallagher D, Müller MJ.
Quantification of whole-body and segmental skeletal muscle mass using phase- sensitive 8-electrode medical bioelectrical impedance devices. Eur J Clin Nutr. 2017;71(9):1061-1067. doi:10.1038/ejcn.2017.27.
53. Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, Jebb SA, Murgatroyd PR, Sakamoto Y.
Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index. Am J Clin Nutr. 2000;72(3):694-701. doi:10.1093/ajcn/72.3.694.
54. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysis-
part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr. 2004;23(6):1430-1453. doi:10.1016/j.clnu.2004.09.012.
55. Buch E, Bradfield J, Larson T, Horwich T. Effect of bioimpedance body composition analysis on function of implanted cardiac devices. Pacing Clin
Electrophysiol. 2012;35(6):681-684. doi:10.1111/j.1540-8159.2012.03377.x.
56. Das SK. Body composition measurement in severe obesity. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care. 2005;8(6):602-606.
57. Deurenberg P. Limitations of the bioelectrical impedance method for the assessment of body fat in severe obesity. Am J Clin Nutr. 1996;64(3 Suppl):449S–452S. doi:10.1093/ajcn/64.3.449S.
58. Widen EM, Strain G, King WC, et al. Validity of bioelectrical impedance analysis for measuring changes in body water and percent fat after bariatric surgery. obesity surgery. 2014;24(6):847-854. doi:10.1007/s11695-014-1182-5.
59. Coletta AM, Klopp AH, Fogelman D, et al. Dual-Energy X-Ray Absorptiometry
Compared to Computed Tomography for Visceral Adiposity Assessment Among Gastrointestinal and Pancreatic Cancer Survivors. Sci Rep. 2019;9(1):11500. doi:10.1038/s41598-019-48027-1.
60. Kaul S, Rothney MP, Peters DM, et al. Dual-energy X-ray absorptiometry for
quantification of visceral fat. Obesity (Silver Spring). 2012;20(6):1313-1318. doi:10.1038/oby.2011.393.
61. Yang YX, Chong MS, Lim WS, et al. Validity of estimating muscle and fat volume from a single MRI section in older adults with sarcopenia and sarcopenic
obesity. Clin Radiol. 2017;72(5):427.e9-427.e14.
doi:10.1016/j.crad.2016.12.011.
62. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for
the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2985- 3023. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.004.
63. OMS. OMS | Facteurs de risque. WHO.
https://www.who.int/topics/risk_factors/fr/.
64. Hall KD, Heymsfield SB, Kemnitz JW, Klein S, Schoeller DA, Speakman JR.
Energy balance and its components: implications for body weight regulation. In: Vol 95. 2012:989-994. doi:10.3945/ajcn.112.036350.
65. Beard DA, Liang S-D, Qian H. Energy balance for analysis of complex metabolic networks. Biophys J. 2002;83(1):79-86. doi:10.1016/S0006- 3495(02)75150-3.
66. Hill JO, Wyatt HR, Peters JC. Energy balance and obesity. Circulation. 2012;126(1):126-132. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.087213.
67. Faucher P, rhumatisme monographies du CPR. Physiopathologie de l'obésité.
69. Meldrum DR, Morris MA, Gambone JC. Obesity pandemic: causes, consequences, and solutions-but do we have the will? Fertil Steril. 2017;107(4):833-839. doi:10.1016/j.fertnstert.2017.02.104.
70. Canada S. Consommation de fruits et de légumes, 2017.
https://www150.statcan.gc.ca/n1/fr/pub/82-625-x/2019001/article/00004- fra.pdf?st=HzpilrHb. Accessed September 16, 2019.
71. SBRN. Sedentary Behaviour Research Network. SBRN. December 2011.
https://www.sedentarybehaviour.org/2011/12/16/bienvenue-au-reseau-de- recherche-sur-le-comportement-sedentaire/.
72. Chevance G, Foucaut AM, Bernard P. State of knowledge on sedentary
behaviors. Presse Med. 2016;45(3):313-318. doi:10.1016/j.lpm.2016.01.004.
73. Jura M, Kozak LP. Obesity and related consequences to ageing. Age (Dordr).
2016;38(1):23. doi:10.1007/s11357-016-9884-3.
74. Roberts SB, Rosenberg I. Nutrition and aging: changes in the regulation of energy metabolism with aging. Physiol Rev. 2006;86(2):651-667. doi:10.1152/physrev.00019.2005.
75. Sakurai T, Iimuro S, Araki A, et al. Age-associated increase in abdominal obesity and insulin resistance, and usefulness of AHA/NHLBI definition of metabolic syndrome for predicting cardiovascular disease in Japanese elderly with type 2 diabetes mellitus. Gerontology. 2010;56(2):141-149. doi:10.1159/000246970.
76. Krotkiewski M, Björntorp P, Sjöström L, Smith U. Impact of obesity on metabolism in men and women. Importance of regional adipose tissue distribution. J Clin Invest. 1983;72(3):1150-1162. doi:10.1172/JCI111040.
77. Kuk JL, Lee S, Heymsfield SB, Ross R. Waist circumference and abdominal
adipose tissue distribution: influence of age and sex. Am J Clin Nutr. 2005;81(6):1330-1334. doi:10.1093/ajcn/81.6.1330.
78. Farooqi S, O’Rahilly S. Genetics of obesity in humans. Endocr Rev.
2006;27(7):710-718. doi:10.1210/er.2006-0040.
79. Bell CG, Walley AJ, Froguel P. The genetics of human obesity. Nat Rev Genet.
2005;6(3):221-234. doi:10.1038/nrg1556.
80. Fall T, Mendelson M, Speliotes EK. Recent Advances in Human Genetics and
Epigenetics of Adiposity: Pathway to Precision Medicine? Gastroenterology. 2017;152(7):1695-1706. doi:10.1053/j.gastro.2017.01.054.
81. Smail HO. The epigenetics of diabetes, obesity, overweight and cardiovascular
82. Guglielmi V, Sbraccia P. Obesity phenotypes: depot-differences in adipose tissue and their clinical implications. Eat Weight Disord. 2018;23(1):3-14. doi:10.1007/s40519-017-0467-9.
83. Lebenbaum M, Zaric GS, Thind A, Sarma S. Trends in obesity and
multimorbidity in Canada. Preventive Medicine. 2018;116:173-179. doi:10.1016/j.ypmed.2018.08.025.
84. Neeland IJ, Ross R, Després JP, Diabetes YMTL, 2019. Visceral and ectopic
fat, atherosclerosis, and cardiometabolic disease: a position statement. Elsevier. 2019;7(9):715-725. doi:10.1016/S2213-8587(19)30084-1.
85. Siu AL, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann
Intern Med. 2015;163(10):778-786. doi:10.7326/M15-2223.
86. Widmaier EP, Raff H, Paris KS, France, 2013. Vander Physiologie Humaine:
Les Mécanismes Du Fonctionnement De L'organisme (6e Éd.).
87. Kotchen TA. Chapter 271: Hypertensive Vascular disease. In: Harrison's
Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition. 20 ed. New-York: McGraw-
Hill Education / Medical; 2018.
88. Oparil S, Zaman MA, Calhoun DA. Pathogenesis of hypertension. Ann Intern
Med. 2003;139(9):761-776. doi:10.7326/0003-4819-139-9-200311040-00011.
89. Pi-Sunyer FX. The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of
obesity. Obesity Research. 2002;10 Suppl 2(S12):97S–104S.
doi:10.1038/oby.2002.202.
90. Khaodhiar L, McCowen KC, Blackburn GL. Obesity and its comorbid
conditions. Clin Cornerstone. 1999;2(3):17-31.
91. Schmieder RE. End organ damage in hypertension. Dtsch Arztebl Int.
2010;107(49):866-873. doi:10.3238/arztebl.2010.0866.
92. Daskalopoulou SS, Rabi DM, Zarnke KB, et al. The 2015 Canadian
Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of
94. Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, et al. Hypertension Canada's 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2018;34(5):506-525. doi:10.1016/j.cjca.2018.02.022.
95. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252.
doi:10.1161/01.HYP.0000107251.49515.c2.
96. Appel LJ. Lifestyle modification as a means to prevent and treat high blood
pressure. J Am Soc Nephrol. 2003;14(7 Suppl 2):S99-S102.
doi:10.1097/01.asn.0000070141.69483.5a.
97. American College of Sport Medecine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing
and Prescription. 9 ed. (Kluwer W, ed.). Baltimore: 2018
98. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2013;36 Suppl 1:S67-S74. doi:10.2337/dc13-S067.
99. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Punthakee Z,
Goldenberg R, Katz P. Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes,