Chapitre 3 : Comorbidités associées à l’obésité sévère
3.1.6 Traitements
3.2.6.3 Chirurgie bariatrique
La chirurgie bariatrique constitue une nouvelle approche dans la prise en charge du Db 2 chez les personnes atteintes d’obésité plus sévère (IMC ≥ 35 kg/m2).116 Le but premier de
de poids corporel, soit la restriction calorique, la modulation dans la sécrétion de certaines enzymes intestinales due au réarrangement anatomique de l’intestin ainsi que la régulation hormonale.1,39,40 Bien que la chirurgie bariatrique engendre une perte de poids corporel
considérable, l’instauration à long terme d’un mode de vie sain tel que discuté dans la section 3.2.6.2 est d’autant plus important pour en maintenir les bénéfices.1 Les personnes qui
connaissent une rémission du Db 2 peuvent voir leur Db 2 réapparaître, nécessitant donc un suivi exhaustif. La chirurgie bariatrique est recommandé comme un traitement de l’obésité dans la mesure où les interventions nommées précédemment (pharmacothérapie et modification des habitudes de vie) se révèlent inadéquates dans la maîtrise de la glycémie.116
Les types de chirurgie bariatrique ainsi que leurs effets sur la perte de poids corporel seront discutés plus en détails dans le chapitre 4.
Dyslipidémie
3.3.1 Définition
Le terme dyslipidémie est une analogie utilisée pour désigner une anomalie du bilan lipidique.118 Elle fait référence à un niveau anormal de cholestérol total, de lipoprotéine de
haute densité (HDL), de lipoprotéine de basse densité (LDL) ou de triglycéride. Généralement, la dyslipidémie s’explique par une élévation du cholestérol dite hypercholestérolémie, à un taux de triglycéride élevé appelé hypertriglycéridémie ou à une combinaison des deux pathologies.86,118 D’origine multifactorielle, la dyslipidémie est causée
dans 80 % des cas, par de mauvaises habitudes de vie, incluant un mode de vie sédentaire et une alimentation malsaine. Pour les autres 20 % des dyslipidémies, les causes sont d’origine génétique.118
3.3.2 Physiopathologie
Le cholestérol est souvent utilisé comme terme péjoratif étant donné son rôle dans l’apparition de l’athérosclérose qui s’avère avoir un impact majeur sur les maladies coronariennes.1 Cependant, son importance dans la régulation de certains systèmes du corps
humain est non négligeable. En effet, il intervient dans de nombreuses fonctions dont la constitution des membres cellulaires, la synthèse des hormones sexuelles ainsi que la synthèse des acides biliaires.86,119 La majeure partie du cholestérol provient de la synthèse
hépatique et des tissus périphériques (75%), tandis que l’autre partie provient de l’alimentation (25%), appelé respectivement cholestérol endogène et exogène.120 Le
cholestérol exogène est absorbé dans le petit intestin, puis acheminé au foie par les chylomicrons.119 Une minime partie du cholestérol exogène ingéré est absorbée et le reste se
retrouve dans les selles. Toutefois, il y a des exceptions chez certains patients, dont ceux qui présentent un phénotype hyper absorbant du cholestérol exogène, observé en cas d’hypercholestérolémie familiale.121 Outre ces exceptions, c’est majoritairement le
cholestérol endogène qui régit l’homéostasie de la concentration plasmatique de cholestérol.86 La synthèse hépatique de cholestérol fait l’objet d’une régulation positive
quand le cholestérol alimentaire diminue. Inversement, lorsque l’apport exogène du cholestérol augmente, la synthèse hépatique est inhibée et la concentration plasmatique reste près des valeurs normales.120,122 La sensibilité de ce rétrocontrôle est variable entre les
individus, ce qui explique la difficulté à abaisser le cholestérol uniquement en réduire son apport alimentaire.86 Plusieurs facteurs environnementaux et physiologiques peuvent
influencer l’homéostasie du cholestérol plasmatique. Comme la plupart des autres lipides, dont les triglycérides, le cholestérol circule dans le sang sous forme de lipoprotéines complexes, parmi lesquelles on distingue les chylomicrons, les lipoprotéines de très basse densité (VLDL), les LDL et les HDL.122 Les LDL sont les principaux transporteurs du
cholestérol et délivrent le cholestérol aux cellules de l’organisme pour subvenir à leurs besoins. Contrairement aux LDL, les HDL éliminent l’excès de cholestérol en le redirigeant vers le foie où il sera recyclé à nouveau.119,122 La quantité de cholestérol dans la cellule
hépatique affecte grandement le catabolisme des LDL. De ce fait, une augmentation de la quantité de cholestérol au niveau hépatique se traduit par une augmentation des LDL
transport du cholestérol endogène débute par la sécrétion des VLDL par le foie. Après une reconfiguration modulée par la lipoprotéine lipase, c’est-à-dire lorsque le triglycéride est retiré du VLDL, la particule résultante de cholestérol se lie aux récepteurs des LDL lui permettant de circuler dans le sang (Figure 12).125
Figure 12 : Transport du cholestérol endogène et rôle des lipoprotéines lipases
Abréviations, VLDL : Lipoprotéines de très basses densités, LPL : Lipoprotéine lipase, IDL : Lipoprotéines de densité intermédiaire, LDL : Lipoprotéine de basses densités, HDL : Lipoprotéine de haute densité
Traduite et adaptée de Harisson’s Principles of Internal Medecine, Twentieth Edition. 2018
3.3.3 Lien avec l’obésité
La dyslipidémie de l’obèse se distingue par une triade caractérisée par une hypertriglycéridémie, une réduction du HDL et une faible augmentation du LDL.28,105 En
présence d’obésité, on retrouve davantage de particules denses de LDL dans la circulation, qui se reflètent par des taux élevés d’apolipoprotéine B.119,124 Les LDL sont caractérisées par
un profil athérogène, étant petits et denses, ce qui contribue au processus d’athérosclérose et à un état inflammatoire chronique.89 Un taux d’apolipoprotéine B élevé est associé à une
augmentation du risque cardiovasculaire indépendamment des niveaux de LDL totaux.89 De
VLDL
Action de LPL
Acides gras libres
Accumulation de tissu adipeux IDL LDL Tissus périphériques HDL
plus, la graisse viscérale contribue à acheminer une plus grande quantité d’acide gras libre au foie, ce qui contribue à la production hépatique de triglycéride. Cette production stimule la sécrétion de VLDL dit riche en triglycérides.28,126 Une concentration accrue de VLDL
favorise le transfert des molécules de triglycéride en LDL et HDL petits et denses. Les HDL petits et denses sont plus susceptibles de se désintégrer, ce qui explique le faible taux de HDL observé chez les obèses.25 Plusieurs facteurs influencent la distribution et la taille des VLDL :
1) la glycémie à jeun, 2) l’insuline, 3) la concentration de triglycérides, 4) l’intolérance au glucose et, 5) la résistance à l’insuline.119,127 Tel que discuté dans la section 3.2.3, l’obésité
abdominale contribue à la résistance à l’insuline et qui, à son tour, influence négativement le bilan lipidique.127 Il n’est donc pas surprenant que la dyslipidémie et le Db 2 cohabitent
souvent chez les obèses. En effet, approximativement 60-80 % des obèses sévères sont atteints de dyslipidémie.128
3.3.4 Conséquences
Les changements dans le profil des lipoprotéines et l’hypertriglycéridémie sont associés à un risque accru de coronaropathie. L’accumulation de lipide dans les artères nommée plaques d’athérome, réduit la lumière de l’artère, empêchant une bonne circulation sanguine au niveau cardiaque. Si ce rétrécissement augmente, des symptômes cardiovasculaires, tels que l’angine, peuvent apparaître et progresser jusqu’à l’infarctus du myocarde. De plus, les plaques peuvent également s’accumuler en périphérie résultant ainsi au développement d’une artériopathie des membres inférieurs. Le détachement d’une plaque d’athérome peut causer un accident vasculaire cérébral, une embolie périphérique ainsi qu’un infarctus du myocarde.
prématurée, histoire familiale de dyslipidémie, insuffisance rénale chronique, IMC ≥ 30 kg/m2, maladie inflammatoire intestinale, virus immunodéficiences humaines, dysfonction
érectile, maladie pulmonaire obstructive chronique et hypertension artérielle de grossesse.129
Dans le cas de la dyslipidémie, on parle davantage de valeurs seuils pour l’initiation d’un traitement que de critères diagnostiques. En effet, les approches de traitement diffèrent selon les conditions de santé associées.129 En résumé, une modification des habitudes de vie est
nécessaire chez les patients ayant un score de Framingham faible. Un traitement pharmacologique est indiqué d’emblée pour les patients ayant les caractéristiques suivantes: 1) preuve d’athérosclérose clinique, 2) anévrysme de l’aorte abdominale, 3) Db 2, 4) maladie rénale chronique et, 5) un taux de LDL ≥ 5 mmol/L, tandis qu’en prévention primaire, un traitement pharmacologique est instauré chez les patients ayant un score de Framingham élevé ou intermédiaire avec une des conditions suivantes : 1) LDL ≥ 3,5 mmol/L, 2) apolipoprotéine B ≥ 1,2 g/L, 3) non- HDL ≥ 4,3 mmol/L ou, 4) homme ≥ 50 ans ou femme ≥ 60 ans avec un facteur de risque additionnel. Étant donné que les cliniciens sont plus familiers avec la mesure des LDL, il est recommandé d’utiliser les LDL comme cible principale.129
3.3.5.1 Modification des habitudes de vie
En prévention primaire ou secondaire, les modifications des habitudes de vie demeurent le traitement de première ligne pour la prise en charge de la dyslipidémie.127 Les saines
habitudes de vie sont de mise et inclues une alimentation équilibrée, la cessation tabagique, une consommation modérée d’alcool, une perte de poids corporel et une pratique régulière d’activité physique.118,129 Les adultes devraient accumuler un minimum de 150 minutes
d’activités aérobies, d’intensité modérée à vigoureuse, par semaine, et ce via des périodes d’au moins 10 minutes consécutives. De plus, au moins 2 jours par semaine, ils devraient pratiquer des activités de renforcement musculaire. Il est d’autant plus important de limiter les comportements sédentaires.97,129 L’effet de l’activité physique sur le bilan lipidique est
variable.127 L’activité physique aérobie diminue en moyenne les LDL de 0,078 à 0,155
mmol/L et le cholestérol total de 0,155 mmol/L.97,130 Concernant les HDL, on remarque une
semble que la quantité minimale requise pour augmenter les HDL soit de 120 minutes par semaine. Cependant, à ce jour, les données sont insuffisantes pour confirmer cette affirmation.130 D’ordre générale, il faut un minimum de 12 semaines d’activité physique
aérobie pour que l’entraînement engendre des bénéfices dans le bilan lipidique.130,131 Les
résultats d’une méta-analyse ont démontré que des interventions en activité physique de plus de 12 semaines permettent l’augmentation moyenne des HDL de 4,6 % et une diminution des TG de 3,7 %. Plus rarement une diminution du cholestérol total et des LDL est notée. Si elle est observée, la diminution est moindre.131
3.3.5.2 Pharmacothérapie
Plusieurs agents pharmacologiques hypolipidémiants sont disponibles afin d’atteindre les cibles de cholestérol et de triglycérides recommandées (Tableau 11). Les statines sont prescrites en première intention pour diminuer le risque cardiovasculaire1 et elles sont
indiquées chez les patients présentant : de l’athérosclérose clinique, un anévrysme de l’aorte abdominale, du diabète, une maladie rénale chronique ou des LDL ≥ 5 mmol/L. D’autres agents pharmacologiques sont utilisés selon le bilan lipidique du patient et selon les cibles de traitements visées.119,129
Tableau 11 : Principaux hypolipidémiants dans le traitement de la dyslipidémie
Agents pharmacologiques
Statines
Inhibiteur de l’absorption du cholestérol Fibrates
Niacine
Chélateurs des acides biliaires Inhibiteurs de la PCSK 9
Apnée obstructive du sommeil
3.4.1 Définition
Cliniquement, l’apnée obstructive du sommeil est caractérisée par un sommeil fragmenté, des ronflements bruyants, des interruptions respiratoires observables et de la somnolence au courant de la journée.132 Ces différents symptômes sont des signaux d’alarme qui indiquent
un trouble respiratoire du sommeil caractérisé par des arrêts momentanés du rythme respiratoire ou des réductions momentanées ou soutenues de l’amplitude respiratoire, appelées respectivement apnées et hypopnées.133
3.4.2 Physiopathologie
Les apnées et les hypopnées sont la conséquence d’un collapsus du pharynx et sont spécifiques à l’état de sommeil.133,134 Ces interruptions de la respiration peuvent provoquer
une baisse de la pression partielle en oxygène dans le sang artériel (hypoxémie < 60 mm Hg) et une augmentation de la pression partielle en dioxyde de carbone dans le sang artériel (hypercapnie > 45 mm Hg). Ces insuffisances ventilatoires conduisent conséquemment à des éveils transitoires appelés micro-éveils.133,134 Les micros-éveils ont pour but d’activer la
contraction des muscles dilatateurs du pharynx et d’ouvrir les voies aériennes supérieures afin de rétablir le niveau sanguin des gaz artériels. L’hypoxémie intermittente qui accompagne les arrêts respiratoires provoque conséquemment des réactions de surcharge du système nerveux autonome.133,134
3.4.3 Lien avec l’obésité
En raison des phénomènes métaboliques et mécaniques liés à la surcharge pondérale, le lien entre l’apnée obstructive du sommeil et l’obésité est reconnu depuis longtemps.1 En effet, 60
à 70% des personnes avec apnée obstructive du sommeil sont considérés obèses.90 Cette
prévalence s’explique en grande partie par l’accumulation de tissu adipeux au niveau viscéral et dans la région supérieure du corps.28 Cette accumulation augmente la pression sur les voies
respiratoires et diminue la compliance thoracique réduisant les volumes ventilatoires.28,89 Les
dépôts adipeux autour des voies respiratoires pharyngiennes réduisent leur calibre et peuvent entraîner une compression de celles-ci, plus particulièrement en décubitus dorsal, expliquant les arrêts respiratoires intermittents.105 L’excès de graisse au niveau du cou est susceptible
d’augmenter les épisodes d’apnée et d’hypopnée.28 La Figure 13 explique la
physiopathologie de l’apnée obstructive du sommeil en présence d’obésité ainsi que certaines complications associées.
Figure 13 : Physiopathologie de l’apnée obstructive du sommeil lié à l’obésité
Traduite et adaptée de Kopelman, Nature. 2000105
3.4.4 Conséquences
Les conséquences de l’apnée obstructive du sommeil sont majoritairement en lien avec l’activation du système nerveux sympathique créée par les épisodes d’apnées et d’hypopnées.
Hypoventilation alvéolaires et/ou collapsus des voies aériennes = épisodes d’apnées ou hypopnées
Hypoxie et/ou hypercapnie
Qualité du sommeil perturbé, micro-éveil Accumulation de tissu adipeux = diminution des volumes ventilatoires Sommeil tonus musculaire Ouverture des voies aériennes supérieures Correction de l’hypoxie et/ou de l’hypercapnie Persistance de l’hypoxémie et/ou hypercapnie Hypertension pulmonaire Insuffisance cardiaque Arrêt respiratoire Suractivation du système nerveux sympathique Hypertension artérielle
3.4.5 Critères diagnostiques
Les patients présentant des symptômes d’apnée obstructive du sommeil et une histoire clinique prédisposant à celle-ci doivent subir une investigation respiratoire nocturne.136 La
polysomnographie, autrement dit l’étude sur le sommeil, est le test de référence pour le diagnostic d’apnée obstructive du sommeil.132,136 Le diagnostic est posé chez les personnes
ayant un indice d’apnée-hypopnée ≥ 5 et présentant des comorbidités (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, maladie coronarienne, arythmies). Alternativement, un indice d’apnée-hypopnée ≥ 15 en l’absence de comorbidités associées défini également l’apnée obstructive du sommeil (Tableau 12).136 Si la polysomnographie est négative, mais que le
patient présente plusieurs signes et symptômes cliniques, il est recommandé de recommencer l’examen une deuxième fois. Un système de dépistage portable, munie d’une oxymétrie, peut être utilisé chez les personnes soupçonnées au questionnaire clinique d’apnée obstructive du sommeil non complexe. Il constitue un outil diagnostic alternatif à la polysomnographie et utile chez un patient présentant des signes et symptômes cliniques indiquant un risque modéré à sévère d’apnée du sommeil.137,138 La polysomnographie ambulatoire à domicile est une
alternative raisonnable dans le cadre d’une évaluation globale du sommeil pour des patients présentant un risque élevé selon les signes et symptômes cliniques présentés.136
Tableau 12 : Classification de l’apnée obstructive du sommeil
Classification de l’apnée obstructive du sommeil IAH (évènements/heure)
Légère >5 à <15
Modérée >15 à < 30
Sévère > 30
Abréviations. IAH : indice d’apnée-hypopnée
3.4.6 Traitements
Les approches et options de traitement de l’apnée du sommeil se divisent en 3 grandes catégories : 1) modification des habitudes de vie, 2) approche médicale et, 3) approche chirurgicale.136,139
3.4.6.1 Modification des habitudes de vie
La modification des habitudes de vie inclut : la perte de poids corporel, le changement de la position de sommeil et l’élimination de l’alcool ou autres substances sédatives avant le coucher.136,139,140 Les lignes directrices américaines et canadiennes recommandent chez tous
les patients une réduction du poids corporel afin de diminuer les symptômes de l’apnée obstructive du sommeil.136,139 Aussi, les changements de position peuvent être utilisés
comme thérapie secondaire ou complémentaire chez les patients où la position décubitus latéral, contrairement à la position décubitus dorsal, diminue les périodes d’apnée et d’hypopnée durant la nuit.136 De plus, il est recommandé de limiter, voire même cesser
complètement la consommation d’alcool et de substances sédatives avant le coucher étant donné que celles-ci augmentent le risque de collapsus des voies aériennes via le relâchement des muscles dilatateurs de l’oropharynx.132,140