Pharmacothérapie

Un grand nombre de médicaments antihypertenseurs sont disponibles et sont présentés dans le Tableau 7.94,95

Tableau 7 : Principaux agents antihypertenseurs

Agents pharmacologiques

Diurétique de type thiazidique Bêta bloqueur

Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine Inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine II

Bloqueur des canaux calciques

Adapté et traduit de Nerenberg et al., Canadian Journal of Cardiology. 201894

Ces différents agents pharmacologiques peuvent être utilisés en bithérapie et trithérapie si les cibles de pression artérielle ne sont pas atteintes en monothérapie.94,95

Le diabète de type 2

3.2.1 Définition

Le diabète est un trouble métabolique caractérisé par une hyperglycémie chronique résultant d’une anomalie dans la sécrétion de l’insuline ou d’une réduction de l’action de l’insuline.86,98,99 _{Il existe 2 grandes catégories de diabète, distinguées par le diabète de type}

1 et le Db 2.100 _{Le Db 2 peut, d’une part, être expliqué par la sécrétion défectueuse ou}

insuffisante d’insuline par le pancréas et, d’autre part, par une utilisation inadéquate de l’insuline par l’organisme appelé la résistance à l’insuline.101,102 _{Cette forme de diabète}

représente 90 % des diagnostics chez les diabétiques.98 _{Avec une incidence croissante dans}

le monde entier, le Db 2 est susceptible d’être l’une des principales causes de morbidité et de mortalité dans le futur.100

3.2.2 Physiopathologie

L’insuline et le glucagon sont les deux hormones pancréatiques actrices dans la prise en charge du métabolisme normal du glucose.86,100 _{Ces hormones peptidiques sont sécrétées par}

les îlots de Langerhans, cellules endocrines du pancréas. Les cellules bêta et alpha contenues dans les îlots synthétisent respectivement de l’insuline et du glucagon. La sécrétion d’insuline est régie par le taux de sucre dans le sang nommé glycémie. L’augmentation de celle-ci active la sécrétion d’insuline, ce qui empêche les hyperglycémies. C’est en favorisant la glycogénogenèse hépatique et musculaire et la lipogenèse au niveau du tissu adipeux que cette hormone hypoglycémiante régularise la glycémie. Concernant le glucagon, contrairement à l’insuline, il est sécrété en cas de baisse de la glycémie. Répondant au glucagon, le foie libère ses réserves de glucose via la glycogénolyse et la néoglucogenèse, ce qui permet de contrecarrer l’hypoglycémie (Figure 10).103

Figure 10 : Régulation du métabolisme normal du glucose

Adaptée de Widmaier EP et al. 2013 86

Aux premiers stades d’appariation du Db 2, la glycémie demeurent relativement près des valeurs normales, et ce, malgré la diminution de l’action de l’insuline sur les tissus cibles (muscles, foie, tissus adipeux), nommée ainsi résistance à l’insuline (insulino-résistance).101

Ceci s’explique par une compensation des cellules bêta qui augmentent leur sécrétion d’insuline afin de réguler la glycémie, conséquemment un hyperinsulinémie s’installe.104

Avec la progression du Db 2, c’est-à-dire l’insulino-résistance et l’hyperinsulinémie compensatoire chronique, le nombre ainsi que la sensibilité à l’augmentation de la glycémie des cellules bêta sont diminués résultant de l’incapacité à régulariser la glycémie.101,103 _La

perte progressive de la capacité de sécrétion de l’insuline et la résistance à l’insuline sont des caractéristiques fondamentales dans l’apparition du Db 2.100,104 _{L’insulino-résistance entrave}

Glycémie normale Hyperglycémie Hypoglycémie Glucose Glycogène INSULINE GLUCAGON GL YCÉM IE GL YCÉM IE Captation du glucose

jeun. De plus, la diminution de l’utilisation du glucose par les tissus cibles et l’insulino- résistance expliquent l’hyperglycémie après les repas (postprandiale).100,104

3.2.3 Lien avec l’obésité

Plusieurs études épidémiologiques ont montré une augmentation du risque de Db 2 avec l’augmentation de l’IMC.28,32,105 _{En effet, le risque de développer un Db 2 avec un IMC ≥ 35}

kg/m2 est augmenté de 20 fois par rapport à un IMC entre 18,5 et 24,9 kg/m2.89 _{La distribution}

du tissu adipeux est également associée au diabète. Une CT ≥ 102 cm augmente le risque de Db 2 de 3,5 fois, et ce, indépendamment de l’IMC.105 _{L'obésité, et en particulier l'obésité}

abdominale, est responsable de la résistance à l'insuline et de l’hyperinsulinémie compensatrice. Tel qu’expliquée dans la section 3.2.1, la résistance à l’insuline joue un rôle primordial dans le développement du Db 2.28,89,105 _{Bien que les altérations du métabolisme}

musculaire soient au cœur de la résistance à l'insuline liée à l'obésité, tous les autres tissus régulateurs du glucose, y compris les cellules hépatiques et adipeuses, sont affectés. Le taux d’acide gras circulant serait une cause complémentaire à la résistance à l’insuline. Avec la prise de poids corporel et l’augmentation de tissu adipeux, la lipolyse est augmentée et entraîne une mobilisation accrue des acides gras libres et, par conséquent, une oxydation accrue de ceux-ci dans les muscles et le foie.32,89 _{Les acides gras libres ont un effet délétère}

sur l'absorption d'insuline par le foie et contribuent à l'augmentation de la gluconéogenèse hépatique et de la libération de glucose hépatique résultant d’une hyperglycémie chronique (Figure 11).90,105

Figure 11 : Effet de l’obésité abdominale sur la glycémie

Adaptée et traduite de Pi-Sunyer et al., Obesity Research. 200289

3.2.4 Conséquences

Le Db 2 augmente de 3 à 4 fois le risque d’athérosclérose des gros vaisseaux qui se manifeste notamment par l’infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral ou une claudication des membres inférieurs.1 _{Aux États-Unis, le Db 2 est la principale cause d'insuffisance rénale}

terminale, d'insuffisance non traumatique des membres inférieurs et de la cécité chez l'adulte.100,106 _{L’hyperglycémie chronique prolongée et non traitée est associée à de}

nombreuses conséquences macrovasculaires, microvasculaires et de neuropathies périphérique et autonome (Tableau 8).99,106

Lipolyse

Mobilisation des acides gras libres

Oxydation des

acides gras libres _{Oxydation des acides gras libres}

Utilisation de glucose _{Gluconéogenèse}

HYPERGLYCÉMIE Graisse corporelle

Tableau 8 : Principales conséquences macrovasculaires, microvasculaires et neuropathiques associées au Db 2 Atteintes Conséquences Macrovasculaires • Maladies cardiovasculaires • Hypertension artérielle • Infarctus du myocarde • Maladie artérielle périphérique

• Accident vasculaire cérébral Microvasculaires • Rétinopathie • Néphropathie • Insuffisance rénale Neuropathiques • Glaucome • Neuropathie autonome • Neuropathie digestive • Neuropathie génito-urinaire • Neuropathie périphérique 3.2.5 Critères diagnostiques

Les lignes directrices canadiennes établies par la Canadian Diabetes Association ont définies des critères diagnostiques du Db 2 via des seuils de glycémie associés à l’apparition des maladies microvasculaires.99 _{Quatre tests sont utilisées afin de diagnostiquer le Db 2,}

lesquelles sont présentées dans le Tableau 9. En présence de symptômes d’hyperglycémie, un seul résultat dans les 4 tests suffit pour poser un diagnostic. En l’absence de symptômes, 2 tests avec des résultats élevés sont nécessaires pour le diagnostic. Il est préférable de répéter les mesures le jour suivant pour une confirmation adéquate d’un diabète nouvellement diagnostiqué.99 _{La décision d’utiliser un test plus qu’une autre pour le diagnostic repose sur}

le jugement clinique du professionnel de la santé. Toutefois, la mesure de l’hémoglobine glyquée semble être la plus avantageuse d’un côté pratique, c’est-à-dire qu’elle peut être

mesurée à tout moment dans la journée, et permet d’éviter les variabilités quotidiennes de la glycémie.99 _{Les lignes directrices proposent également des critères de prédiabète, appelé}

communément anomalie de la glycémie à jeun. L’atteinte de ces critères présente un risque accru que le prédiabète se développe en Db 2.99

Tableau 9 : Critères diagnostiques pour le prédiabète et le Db 2

Épreuve

de laboratoire Prédiabète Db 2

Hémoglobine glyquée (%) 6,0-6,4 ≥ 6,5

Glycémie à jeun (mmol/L) *aucun apport calorique depuis au

moins 8 heures

5,6-6,9 ≥ 7,0

Glycémie 2 heures après l’ingestion

de 75 g de glucose (mmol/L) 7,8-11,0 ≥ 11,1

Glycémie aléatoire (mmol/L) n/a ≥ 11,1

Abréviations. mmol/L : millimole par litre ; g : gramme ; n/a : non applicable

Adapté de Canadien Canadian Diabetes Association. 201899

3.2.6 Traitements

Les objectifs de traitement du Db 2 sont : 1) contrôler les glycémies pour empêcher les complications de l’hyperglycémie, 2) éviter les complications cardiovasculaires et, 3) améliorer la qualité de vie malgré les contraintes qu’apporte le Db 2.103,107 _{Les approches et}

les options de traitement du Db 2 se divisent en 3 grandes catégories : 1) la modification des habitudes de vie, 2) la pharmacothérapie et, 3) la chirurgie bariatrique.108,109 _{Le traitement}

une hémoglobine glyquée ≤ 6,5 % doit être visée pour la prévention des complications microvasculaires, plus précisément la rétinopathie et la néphropathie.111

3.2.6.1 Modification des habitudes de vie

Depuis plus d’une dizaine d’années, la modification des habitudes de vie constitue un traitement d’importance dans la prise en charge du Db 2. Appuyée par les résultats de l’étude « Look Action for Health in Diabetes » (Look AHEAD)112_{, la modification des habitudes de}

vie est une des pierres angulaires du traitement du Db 2. L’étude Look AHEAD a examiné l’effet d’une intervention intensive de modification des habitudes de vie définie par un programme d’activité physique de 175 minutes d’intensité modérée par semaine ainsi qu’une diète sur la réduction de poids corporel. Après 1 an d’intervention, les participants diabétiques ont vu leur poids diminuer significativement contrairement au groupe témoin recevant des soins usuels respectivement 8,6 ± 6,9% comparativement à 0,7 ± 4,8% (p<0,0001). Cette perte de poids corporel résulte d’un meilleur contrôle glycémique représenté par l’atteinte d’une hémoglobine glyquée ≤ 7,0 % ainsi qu’une amélioration plus importante des facteurs de risque de la maladie cardiovasculaire.112 _{Après un suivi de 9,6}

années d’intervention, aucune différence significative est notée entre les deux groupes concernant le taux d’événements et de complications cardiovasculaires. L’étude a été arrêtée pour futilité. Cependant, le groupe intervention a bénéficié d’un plus grand nombre d’améliorations concernant les facteurs de risque cardiovasculaire et a développé moins d’effets secondaires associés aux différentes comorbidités qu’engendre le Db 2 tout en améliorant leur qualité de vie.113 _{La perte de poids corporel augmente la susceptibilité à la}

rémission partielle ou complète du Db 2.1,114 _{Concernant la pratique d’activité physique, les}

lignes directrices canadiennes115 _{indiquent une amélioration du contrôle glycémique}

lorsqu’une accumulation de 150 minutes par semaine d’activité aérobie d’intensité modérée est pratiquée. La pratique régulière d’activité physique, préférablement aux 2 jours, réduit le risque des complications cardiovasculaires qui sont souvent associées au Db 2.108,115 _{De plus,}

il faut inciter les diabétiques à effectuer des exercices de résistance musculaire au moins 2 fois par semaine pour un contrôle optimale de la glycémie.108,115 _{Pour terminer, le temps}

d’activité sédentaire doit être réduit au maximum et on recommande d’interrompre le plus souvent possible le temps passé assis.115

3.2.6.2 Pharmacothérapie

Plusieurs agents pharmacologiques hypoglycémiants sont disponibles.109,108 _{Les classes de}

médicament hypoglycémiants de première et de deuxième intention sont présentées dans le Tableau 10.

Tableau 10 : Principaux agents hypoglycémiants

Agents pharmacologiques Première intention

Metformine

Deuxième intention

Inhibiteurs de la DPP-4 Agonistes des récepteurs du GLP-1 Inhibiteurs du cotransporteur du SGLT-2

Sécrétagogues de l’insuline Thiazolidinédiones

Inhibiteur des alpha-glucosidases Insulinothérapie

Abréviations, DPP-4 : dipeptidyl peptidase-4, GLP-1 : glucagon-like peptide-1, SGLT-2 : inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2

Adapté de Canadien Canadian Diabetes Association. 2018109