Principes de la classification : [28, 29,50] *La glande thyroïde est composée de :

• Vésicules ou follicules thyroïdiennes (99,9 % de la glande) bordées de cellules épithéliales dites vésiculaires qui effectuent la synthèse des hormones thyroïdiennes.

• Cellules C ou cellules para-folliculaires rares qui fabriquent la calcitonine; • Une trame conjonctivo-vasculaire ;

*Les cancers qui dérivent de ces structures leurs ressemblent et peuvent en posséder des sécrétions ; on distingue :

• Les adénocarcinomes différenciés de souche vésiculaire producteurs de thyroglobuline, ils sont de deux types :

- Carcinome vésiculaire plus fréquent après 40 ans ;

- Carcinome papillaire qui survient surtout chez l’adulte jeune. • Les carcinomes indifférenciés ou carcinomes anaplasiques.

•Les carcinomes médullaires : dérivent des cellules para-folliculaire ou cellules C. Elles appartiennent à la classe des cellules neuroendocrines qui secrètent des hormones polypeptidiques, captent et décarboxylent les amines biogènes : système (APUD).

• Les autres tumeurs sont presque exclusivement représentées par des lymphomes qui surviennent souvent sur une thyroïdite lymphocytaire chronique.

III.2. Classification :

Sur le plan histologique, deux classifications des tumeurs thyroïdiennes sont le plus utilisées ; celle de l'OMS (dans sa dernière édition 1998) et l’Atlas de l’Armée Américaine ou AFIP (Edition de 1991). [42]

26 Tumeur d'origine vésiculaire Invasion minime Carcinomes vésiculaires Largement invasif Micro cancer Vésiculaire Carcinomes Sclérosant diffus Papillaires A cellules oxyphiles

Cancers des cellules C Carcinomes médullaires Forme familiale de CM

Sarcomes Lymphomes malins

Angiosarcomes

Tableau 1: Classification de l’OMS (1988) [29]

Classification générale des tumeurs de la thyroïde: [42]

Tumeurs malignes primitives épithéliales :  Carcinome papillaire :

- Variantes : vésiculaire, macro-vésiculaire, cellules hautes, oncocytique, à cellules claires, pseudowarthin, sclérosant diffus, à cellules cylindriques, forme solide, forme cribriforme, à contingent insulaire, à composante épidermoïde et muco-épidermoïde, à cellules géantes et fusiformes, associé à un carcinome médullaire.

 Carcinome vésiculaire :

A invasion minime, invasif, à cellules oxyphiles, à cellules claires.  Carcinome peu différencié :

- Variantes : de novo, avec carcinome papillaire, avec carcinome vésiculaire.  Carcinome indifférencié

 Carcinome médullaire (à cellules C).

Tumeurs malignes primitives non épithéliales :  Lymphomes malins.

 Tumeurs diverses :

Carcinome muco-épidermoïde, mucineux, muco-épidermique sclérosant, avec éosinophilie, tumeur thymique ou des dérivés des poches branchiales, tumeur de Settle, Castle, tératomes primitifs thyroïdiens, angio-sarcome, tumeur des nerfs périphériques, histiocytose X, maladie de Dorfman-Rosaii, tumeurs fibreuses solitaires

 Métastases.

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III.3. Aspects macroscopiques et histo-pathologiques : [28,29, 42, 43] III.3.1. Carcinome vésiculaire : 5 à 15 %

Il s'agit d'une tumeur maligne épithéliale de souche vésiculaire qui ne possède pas les caractéristiques diagnostiques des cancers papillaires (OMS).

a. Carcinome vésiculaire encapsulé :

 Macroscopie : C'est un nodule isolé ferme, charnu, de coloration beige ou blanc, bien circonscrit, mais dont la capsule est souvent épaisse, il peut être kystique.

 Microscopie :

- Architecture : la tumeur dessine des vésicules et/ou des travées et peut même ressembler à la thyroïde normale.

- Cellules : il n'existe aucun critère cellulaire qui à lui seul permet d’affirmer la malignité, bien que les cellules du carcinome vésiculaire ne soient jamais strictement identiques aux cellules normales.

- Le diagnostic de malignité repose sur la découverte de signes objectifs d'invasion : ٠ des images de pénétration ou de rupture de la capsule à la périphérie.

٠ les invasions vasculaires à l'intérieur et/ou à l'extérieur.

b. Carcinome vésiculaire largement invasif :

La malignité ne fait plus aucun doute, la tumeur peut être multifocale et dépasse la capsule thyroïdienne. Elle peut rester histologiquement bien différenciée comme le carcinome dit insulaire.

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c. Variantes histo-pathologiques des carcinomes vésiculaires :

 Les carcinomes vésiculaires à cellules oxyphiles le (oncocytaires) ;  les carcinomes à cellules claires

III.3.2. Carcinome papillaire : 75 %

Il s'agit d'une tumeur maligne épithéliale de souche vésiculaire typiquement constituée de formations papillaires et vésiculaires et comportant des modifications nucléaires caractéristiques (OMS).

a. Forme habituelle :

 Macroscopie : le plus souvent, ces tumeurs sont manifestement invasives et dépourvues de capsule. Elles apparaissent en général dures et blanches parfois grenues.

 Microscopie :

- Architecture : la tumeur dessine des papilles faites d'un axe conjonctif bordé d'une couche unique de cellulite épithéliale, mais aussi en proportion variable, voire prédominance des vésicules et/ou des travées cellulaires.

- Cellules : elles possèdent des noyaux caractéristiques chevauchants, ovalaires à contours irréguliers, vitreux à l'intérieur dits « en verre dépoli ».

- Stroma : il est fibreux et contient de petites calcifications feuilletées : les psammomes ou calcosphérites, c'est deux faits ne sont pas constants.

Figure 14:

Carcinome vésiculaire invasif. Ce carcinome particulièrement adénomorphe est constitué d'une série de nodules jointifs qui envahissent le tissu thyroïdien.

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b. Variantes histo-pathologique des carcinomes papillaires :

- Le micro-carcinome papillaire (< 1 cm de diamètre) souvent de découverte fortuite, considéré par certains comme « sans lendemain ».

- Le carcinome papillaire sclérosant diffus qui surviendrait chez des sujets jeunes, étendu à tout un lobe thyroïdien avec une réaction fibreuse et lymphocytaire et souvent d'emblée des métastases pulmonaires.

- Le carcinome papillaire à forme purement vésiculaire qui possède les noyaux des carcinomes papillaires et doit être distingué du carcinome vésiculaire.

- Les carcinomes papillaires à cellules claires ou oxyphiles.

III.3.3. Carcinome indifférencié (anaplasique) : 2 à 5 %

Il s'agit d'une tumeur hautement maligne composée en partie ou en totalité de cellules indifférenciées (OMS).

 Macroscopie : la tumeur d'emblée massive envahit la thyroïde voire les structures cervicales adjacentes. Elle est grisâtre ou hémorragique plus ou moins nécrosée.  Microscopie :

- Architecture : aucune figure particulière n’est dessinée. Les cellules se disposent en nappes diffuses.

- Les cellules : peuvent être fusiformes, polygonales ou géantes.

Figure 15 :

Carcinome papillaire : aspect des formes usuelles d'architecture papillaire. L'architecture est papillaire. La papille est centrée par un axe conjonctivo-vasculaire tapissé d'une bordure épithéliale qui apparaît claire. Les cellules possèdent des noyaux souvent fendus, en « grains de café », chevauchés, de forme allongée, avec un aspect vitreux

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III.3.4. Carcinomes médullaires : 10 %

Tumeurs malignes avec les caractères de différenciation des cellules C (OMS).

 Macroscopie : la tumeur est encapsulée ou invasive habituellement charnue et jaunâtre.

 Microscopie :

- L’architecture : variable, soit typiquement en cordons ou travées soit en disposition vésiculaire papillaire ou en plages diffuses.

- Les cellules : arrondies ou ovalaires contiennent dans leur cytoplasme de la calcitonine que l'on peut mettre en évidence par immunomarquage même sur les coupes en paraffine.

- Le stroma : est particulier, infiltré de substance amyloïde dans 80 % des cas.

Deux caractères du carcinome médullaire orientent fortement vers une forme héréditaire : La localisation bilatérale à la jonction du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs des lobes thyroïdiens et l'existence des foyers de cellules C hyperplasiques à distance des foyers tumoraux ce qui impose la réalisation d'une enquête familiale.

Figure 16 :

Carcinome anaplasique. La prolifération tumorale a perdu toute architecture pour être remplacée par des cellules non cohésives très monstrueuses. Le stroma est riche en polynucléaires, ce qui est habituel dans ce type de cancer.

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III.3.5. Les tumeurs malignes non épithéliales :

Seuls les lymphomes malins se rencontrent avec une fréquence de 2,5 %. Ils peuvent s'intégrer dans le cadre d’une maladie générale ou être primitivement thyroïdiens. Il convient de les classer selon les terminologies usuelles, ce sont en général des lymphomes de type B de malignité intermédiaire. Dans 25 à 100 % des cas, les lymphomes primitifs thyroïdiens surviendraient dans un contexte auto-immun comme celui de thyroïdite lymphocytaire chronique.

III.3.6. Métastases :

Le plus souvent ce sont des métastases de mélanome malins ou de cancer d'origine rénale, mammaire ou pulmonaire. Elles peuvent être de diagnostic difficile et nécessitent un immunomarquage de la thyroglobuline.