Iode radio-actif :

Dans notre série, 42% des cas ont bénéficié d’une irathérapie post-thyroïdectomie

totale à forte dose 3,7 Bq toujours après sevrage de 4semaine d’hormone thyroïdiennes, et dans 100% il s’agit de carcinomes différenciés.

L’administration 4 à 6 semaines après la chirurgie d'une gélule par voie orale de 3,7 GBq (100 mCi) d’iode 131 est un moyen thérapeutique très efficace après thyroïdectomie totale indiqué en fonction du stade pTNM [23].

V.2.1. Modalités de la totalisation isotopique : Stimulation par la TSH

L’augmentation de la TSH circulante favorise la fixation de l’iode radioactive sur les cellules thyroïdiennes et cancéreuses résiduelles. La préparation à l’ablation par I131 doit assurer une valeur de TSH > 30 mUI/L.Il existe 2 possibilités :

• Le sevrage de LT4 d’environ 4 à 6 semaines, pour rendre le patient suffisamment

hypothyroïdien et stimuler la production endogène de TG du tissu thyroïdien résiduel. Ce défreinage est cependant très mal toléré par les patients du fait de l’hypothyroïdie majeure qu’il induit [85] ;

• L’administration de TSH recombinante est autorisée depuis 2005 par l’European Medicine Agency. La préparation par rh-TSH offre une meilleure qualité de vie ce qui permet au patient de maintenir ses activités [86] et permet de diminuer le délai entre la chirurgie et l’administration de l’iode radioactive [87].

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● Plusieurs conférences de consensus et guidelines ont défini les trois intérêts potentiels de l’administration postopératoire d’iode 131 : [36, 37]

- L’« ablation » qui est la destruction des reliquats thyroïdiens normaux ; ne diminue pas le risque de rechute, mais théoriquement permet une surveillance plus fiable des patients par le dosage de la thyroglobuline (Tg).

- L’« irradiation des foyers tumoraux résiduels » qui peut permettre une amélioration des résultats thérapeutiques en termes de survie sans maladie et de survie globale ;

- « La pratique d’un examen scintigraphique du corps entier » quelques jours après l’administration de l’iode 131 qui est un examen sensible pour la détection de foyers tumoraux résiduels, et dont les performances ont été améliorées par les progrès successifs des méthodes de détection jusqu’à la généralisation récente de l’utilisation de la TEMP/TDM. [4].

► Historique :

En 1977, la série de Mazzaferri a rapporté l’amélioration des résultats thérapeutiques chez les patients traités en postopératoire par l’iode 131 [35]. Ceci a provoqué dans les années suivantes un engouement pour ce traitement d’utilisation simple et souvent bien toléré qui a alors été administré en routine à la plupart des patients opérés d’un cancer de la thyroïde, mais ces résultats controversent avec ceux obtenus chez des patients opérés à la Mayo Clinic par des chirurgiens expérimentés qui n’ont pas retrouvé ces bénéfices et ont permis de conclure que les résultats observés dans la série de Mazzaferri étaient liés à une chirurgie insuffisante car incomplète [38], d’autre part le risque de rechute est par définition faible chez les patients à faible risque et après exérèse chirurgicale complète, sa diminution après iode 131 n’a jamais été démontrée de manière fiable. En plus, l’augmentation du nombre de cancer de la thyroïde découverts chaque année est en grande partie liée à la découverte de petites tumeurs dont le pronostic à long terme est favorable [39].

► Recommandations actuelles :

L’activité administrée pour l’ablation chez les patients à faible risque a été déterminée par deux études randomisées sur de grandes séries de patients qui ont montré l’équivalence en

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termes d’efficacité pour l’ablation de l’administration de 1,1 GBq et de 3,7 GBq, d’une part, et de la préparation par rhTSH et par sevrage prolongé en hormone thyroïdienne, d’autre part [40,41].

L’administration de 1,1 GBq après rhTSH est donc devenue un standard

thérapeutique chez ces patients après thyroïdectomie totale : il n’y a pas d’hypothyroïdie et la qualité de vie est maintenue, la toxicité salivaire est moindre, la dose délivrée à l’organisme est environ 5 fois plus faible que celle délivrée par le protocole utilisé jusque-là (3,7 GBq après sevrage prolongé), la durée d’hospitalisation peut être raccourcie et le coût n’est pas plus élevé. Ces études se poursuivent pour montrer que le risque de rechute ultérieure n’est pas augmenté après l’administration d’une plus faible activité.

Tableau 36 : Indications à l’ablation post-chirurgicale de la thyroïde [9] :

Pas d’indication

(faible risque de rechute et de mortalité par cancer)

Chirurgie complète Histologie favorable T ≤1 cm, unifocal, N0, M0 Pas d’extension extra-thyroïdienne

Indication certaine (utiliser

une activité élevée [≥ 3,7 GBq (100 mCi)] après sevrage en hormone thyroïdienne)

Métastases à distance Ou résection tumorale incomplète

Ou résection tumorale complète mais risque élevé de rechute ou de mortalité :

- extension tumorale au delà de la capsule de la thyroïde (T3 ou T4) ou envahissement

ganglionnaire.

Indication probable

(utiliser une activité élevée ou faible [3,7 ou1,1 GBq (100 ou 30 mCi)] après sevrage ou après rhTSH)

Thyroïdectomie moins que totale Ou absence de curage ganglionnaire Ou âge <18 ans Ou T1 >1 cm et T2, N0 M0 Ou histologie défavorable papillaire : cellules hautes, cellules en colonne, sclérosant diffus folliculaire : invasif ou peu différencié

V.2.2.Effets secondaires :

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Les effets aigus de l’iode 131 dépendent de l’activité administrée, dominés par la

toxicité salivaire, la toxicité oculaire avec epiphora, l’azoospermie en général réversible, l’augmentation non significative du taux de fausses couches lorsque la conception est survenue moins de 12 mois après la dernière exposition à l’iode 131, enfin, le risque de cancer et de leucémie induit par l’iode 131 est significativement augmenté pour des activités cumulées importantes, de l’ordre de 22 Bq.

V.3. Radiothérapie externe :