Chirurgie thyroïdienne et ganglionnaire:

La prise en charge des cancers thyroïdiens a longtemps été, partout dans le monde par sa diversité, source de débats opposant « minimaliste » et « maximalistes », de ce fait, il y’ a un besoin de stratégies uniformisées pour le diagnostic et le traitement de ces cancers, et les principales décisions doivent être prises dans le cadre de réunions de concertation pluridisciplinaire « RCP ». [19]

► Dans notre série :

La thyroïdectomie totale, particulièrement indiquée dans les cancers différenciés de la thyroïde a été pratiquée ; en un seul temps ou deux temps ; dans 96% des cas.

Le curage ganglionnaire au moins central, a été effectué uniquement chez 38 (76%) patients.

Globalement les techniques chirurgicales utilisées intéressent la chirurgie de la thyroïde et la chirurgie ganglionnaire comme suit :

a. Chirurgie de la thyroïde : [42]

L’énucléation et la lobectomie partielle sont abandonnées (risque de récidive locale et diminution significative de la survie).

96 ► Lobo-isthmectomie:

La lobectomie ou lobo-isthmectomie avec examen extemporané constitue la prise en charge chirurgicale minimale initiale quand il n’existe pas d'atteinte nodulaire controlatérale.

La voie d'abord est une cervicotomie basse horizontale, légèrement arciforme. La loge thyroïdienne est abordée par la ligne médiane. La lobectomie thyroïdienne comprend une ligature du pédicule supérieur au ras de la thyroïde, préservant la branche externe du nerf laryngé supérieur et la parathyroïde supérieure et sa vascularisation. On se porte ensuite à la face externe du lobe et à son pôle inférieur où est repéré le nerf récurrent qui a un trajet constant à gauche, dans l'angle trachéo-œsophagien ; à droite, son trajet est plus externe et dans 1% des cas environ, il a un trajet non récurrent, venant directement du nerf vague, sans faire sa boucle sous les vaisseaux sous-claviers. Le nerf récurrent doit être impérativement reconnu et suivi sur tout son trajet cervical. Sa manipulation doit être douce et doit éviter tout risque de dévascularisation. Il ne doit être sectionné que dans un seul cas, lorsqu'il est envahi par le cancer lui-même avec dysphonie et paralysie de la corde vocale homolatérale en pré-opératoire.

► Thyroïdectomie totale:

La thyroïdectomie totale d'emblée est effectué dans trois situations :

٠ lorsque l'examen extemporané est en faveur de la malignité, le geste chirurgical est donc complété dans le même temps opératoire ;

٠ lorsque le patient est opéré pour un goitre multinodulaire dont la bilatéralité des nodules impose d'emblée ce geste ;

٠ lorsqu'il s'agit d'un cancer médullaire (thyrocalcitonine plasmatique élevée).

Quand la cytoponction d'un nodule en pré-opératoire est en faveur de la malignité, il est encore de règle de ne pas réaliser d'emblée une thyroïdectomie totale et de se fier au résultat de l'examen extemporané pour totaliser chirurgicalement dans le même temps opératoire. Cependant, les performances de l'examen extemporané sont médiocres dans les

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lésions folliculaires douteuses et seul l'examen histologique après inclusion tranche, obligeant à une réintervention.

Actuellement la thyroïdectomie subtotale a été abandonnée. ► Réinterventions :

Dans le cas où une thyroïdectomie partielle aurait été pratiquée avec découverte à l'examen histologique définitif d'un carcinome papillaire ou vésiculaire, il faut discuter une éventuelle réintervention pour totaliser chirurgicalement cette thyroïdectomie aux mieux dans la semaine qui suit la première chirurgie car, au-delà, la fibrose postopératoire est responsable d'adhérences dont la dissection difficile risque d'augmenter la morbidité. Si le résultat histologique n’est pas obtenu dans ces délais, mieux vaut attendre 2 à 3 mois pour réintervenir car il n'y a pas d'urgence. Il y’a des cas où cette réintervention pour totalisation ne se discute pas, il s'agit des patients ayant eu une simple lobo-isthmectomie au sein de laquelle a été mis en évidence un cancer différencié de plus de 1,5 cm de diamètre, au moins bifocal, avec des signes histologiques de pronostic défavorable (cancer folliculaire peu différencié, à cellules de Hurthle ou insulaires, CP dans leur variété sclérosante et diffuse, à cellules hautes ou cylindriques), ou encore si des métastases ganglionnaires péri-tumorales ont été retrouvées sur la pièce opératoire.

Reste le problème des isthmectomies et des lobo-isthmectomies au sein desquelles a été mis en évidence un microcarcinome. Les microcarcinomes de type papillaire, sans sous-type histologique péjoratif, où la tumeur est unique, bien encapsulée, sans invasion vasculaire ni effraction capsulaire, peuvent ne pas être réopérés.

►

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Les progrès technologiques apportés au robot de dernière génération (da Vinci S) ont permis leur application dans la chirurgie thyroïdienne.

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Les incisions cutanées sont déjetées dans les régions axillaire et péri-aréolaire pour aborder la région cervicale au moyen de décollement pré-musculaire pectoral.

Les plus grosses séries présentent des résultats en termes de paralysie récurrentielle et d’hypoparathyroïdie similaire aux abords classiques (0 à 3,6 % de paralysie récurrentielle définitive et 0,4 à 9 % d’hyperparathyroïdie définitive) [66].

Des avancées très nettes ont été réalisées par l’apport des voies mini-invasives pour l’exérèse des localisations ganglionnaires cervico-médiastinales profondes. La « total extended mediastinal lymphadenectomy » (TEMLA) est un abord médiastinal transcervical permettant l’exploration et le curage ganglionnaire médiastinal, évitant dans certains cas, l’abord standard par sternotomie plus ou moins partielle. La vidéo-axillaroscopie

(VAXY) constitue un prolongement permettant par voie axillaire l’abord de la jonction sous et rétro costo-claviculaire sans délabrement pariétal. Ces avancées technologiques permettent d’entreprendre des résections de localisations ganglionnaires médiastinales qui jusqu’à ces dernières années étaient parfois surveillées, eu égard à la morbidité des voies d’abord chirurgicales classiques par thoracotomie ou sternotomie qui pouvaient être proposées. Ces nouvelles approches chirurgicales mini-invasives ont pu être mises au point en partie grâce au perfectionnement de mini caméras à haute définition, à la miniaturisation de l’instrumentation et des nouvelles technologies de suture par fusion tissulaire ou par cisaillement électromécanique. [8]

b. Chirurgie ganglionnaire :

Le drainage lymphatique de la thyroïde se fait de manière centrifuge en premier lieu par les relais ganglionnaires centraux (loge VI de la classification internationale) avant l’atteinte ganglionnaire latérale (loge III et IV) [67,68].

Ainsi, les micro-métastases ganglionnaires centrales sont fréquentes, retrouvées dans plus de 50 % des cas lorsque le curage ganglionnaire central est systématiquement réalisé [69].

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En présence d’adénopathies visualisées au bilan préopératoire ou lors de l’exploration per-opératoire, il y a un consensus pour la réalisation d’un curage ganglionnaire, associé à une thyroïdectomie totale. Dans ce cas, le bénéfice du curage par rapport au picking ganglionnaire a été montré par des études cas-témoins [70]. Ce curage au moins central (loge VI) doit idéalement être étendu de bas en haut de l’os hyoïde au bord sternal et latéralement du bord trachéal à la gouttière jugulo-carotidienne, exposant le nerf récurrent et à la dévascularisation des glandes parathyroïdes [68], sans majoration de risque lorsque l’intervention est effectuée par un chirurgien expérimenté [69].

Intérêt du curage central prophylactique

Cette loge ganglionnaire est mal explorée par l’échographie, technique de référence pour l’exploration ganglionnaire cervicale.. Il a été montré que le curage ganglionnaire central prophylactique réduisait le risque de récidive ganglionnaire central [8].

Dans ce cadre, une étude sur 130 patients avec CDT suivis pendant six ans, dont le but est d’étudier les taux de rechute en fonction de leur présentation clinique initiale et le type de chirurgie pratiquée, et ce afin d’analyser l’impact pronostique du curage ganglionnaire prophylactique a montré que le curage prophylactique a significativement réduit le taux de rechute par rapport aux patients chez qui le curage n’a pas été réalisé.[12]

Le curage a également l’intérêt de réduire la morbidité potentielle ultérieure en cas de récidive, puisque la morbidité est augmentée lors de reprise de curage après précédente thyroïdectomie. La morbidité chirurgicale n’est pas augmentée lorsque l’intervention est effectuée par un chirurgien expérimenté. Le curage prophylactique facilite le traitement et le suivi postopératoire en réduisant les reliquats thyroïdiens restants. [8]

Inconvénient du curage central prophylactique :

Les opposants au curage ganglionnaire font valoir surtout l’augmentation de la morbidité (taux de paralysie récurrentielle et d’hypoparathyroïdie définitive augmenté). Cela est d’autant plus justifié que dans beaucoup de pays, la majorité des thyroïdectomies sont effectuées par des chirurgiens qui en font moins d’une dizaine par an.

En outre, le curage prophylactique fait changer de stade 30 % des petites tumeurs T1, ce qui incite à un sur-traitement par irathérapie, toujours non justifié. [8].

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