Facteurs pronostiques :

Malgré un pronostic globalement excellent, certains patients vont présenter une évolution défavorable et décèderont de leur cancer thyroïdien. De nombreuses études comportant une analyse multivariée ont défini des facteurs pronostiques de récidive ou de survie à partir de l'analyse de cohortes des patients, permettant de classer un patient donné dans un sous-groupe à haut ou à bas risque d'évolution défavorable.

On distingue :

- Les facteurs pronostiques liés aux caractéristiques des patients ; - Ceux liés à la tumeur initiale;

36 IV.2.1. Caractéristiques du patient :

a. Âge au diagnostic :

Les patients âgés moins de 45 ans sont classés dans les tumeurs de stade I quelque soit le T et le N s’ils ne présentent pas de métastase à distance, tandis que les patients âgés de plus de 45 ans sont classés en stade I à IV.

b. Sexe ratio :

Les hommes sont deux fois moins atteints de cancers de la thyroïde que les femmes. Cependant la mortalité est plus élevée chez les hommes.

c. Antécédent familial de cancer thyroïdien :

Les cas familiaux de cancer thyroïdien ne semblent pas associés à un pronostic plus sévère.

IV.2.2. Tumeur initiale : a. Taille de la tumeur :

L’augmentation de la taille de la tumeur est associée à une augmentation des récidives et à une diminution de la survie. Les micro-cancers ont une survie excellente.

b. Type histologique :

Globalement les CP ont un pronostic plus favorable que les CV. Certaines variantes sont de pronostic péjoratif (forme à cellules hautes, cylindriques ou sclérosantes diffuses des CP, CV invasif, insulaire).

c. Multifocalité:

Elle est fréquente pour les CP, souvent bilatérale, plus rare dans le cas du CV. Elle apparaît dans certaines études comme un facteur pronostique de récidive locale et /ou ganglionnaire, de métastase à distance et de mortalité mais pas dans d'autres.

37 d. Invasion vasculaire :

Une diminution significative de la survie a été mise en évidence dans le cadre du CV en cas d'invasion vasculaire massive comparée à une invasion vasculaire minime.

e. Envahissement extra thyroïdien :

Il est observé dans 8 à 32 % des CP et dans 3 à 5 % des CV. Il est associé à une augmentation significative du taux de récidive, de métastases à distance et de mortalité. La nouvelle classification TNM distingue trois degrés d'extension extra-thyroïdienne qui ont différents impacts pronostiques. (Tableau de la classification TNM 2002)

f. Métastases ganglionnaires :

La présence de métastases ganglionnaires cervicales (35 à 65 % des CP et 15 à 20 % des CV) est significativement associée à une augmentation des récidives locales.

g. Métastases à distance :

Leur présence au moment du diagnostic initial est un facteur pronostic défavorable quelque soit le type histologique. Elles sont présentes initialement dans 1 à 3% des CP et dans 5 à 15 % des CV. Elles sont significativement associées à une diminution de la survie.

IV.2.3. Le traitement du cancer : a. Etendue de la chirurgie initiale :

Plusieurs études ont démontré une diminution du taux de rechute et des métastases à distance en cas de thyroïdectomie totale par rapport à une chirurgie partielle.

b. Traitement ablatif par iode radioactif :

Plusieurs études ont montré que le traitement par radio-iode post-chirurgical diminuait le pourcentage de rechute et améliorait la survie.

38 c. Traitement secondaire par iode radioactif

Un ou plusieurs traitements par radio-iode peuvent être administrés en cas de persistance ou de rechute locale ou à distance. Le traitement par iode radio-actif apparaît significativement associé à une survie prolongée en cas de métastases. L'efficacité de ce traitement dépend de la capacité du tissu tumoral à fixer l’iode radio-actif et du volume du tissu tumoral.

IV.3. Scores :

Plusieurs scores ont été proposés pour essayer de définir des groupes à haut ou bas risque de récidive ou de décès dans le dessein de proposer une thérapeutique agressive pour les patients du premier groupe et une thérapeutique moins agressive pour les patients du second groupe dont le pronostic est excellent.

Parmi ces scores, le score TNM est le plus utilisé dans le cadre de toutes les pathologies tumorales. La classification a été révisée en 2002. [42]

Plusieurs autres scores ont été proposés : le score EORTEC par Bayr, le score AMES par Cady, le score d’AGES par Hay, le score MACIS qui est un score dérivé d’AGES, le score de MAZZAFERRI, le score de DEGROOT, le score de TUBIANA, le score de BACOURT.

La définition opérationnelle du niveau de risques utilisée dans le consensus est la suivante :

-Très faible niveau de risque : micro carcinomes < 1cm unifocaux intra thyroïdiens, -Faible niveau de risque : carcinomes T1-T2, N0, M0 vésiculaires et papillaires bien différenciés,

-Haut niveau de risque : carcinomes T3-T4, extension ganglionnaire (tout T, N1), métastases à distance (tout T, tout N, M1), histologie défavorable : épithéliomas à cellules hautes, sclérosants diffus, oncocytaires, insulaires, vésiculaires peu différenciés. [42]

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AMES Age, métastase, extension, taille

EORTC Age, sexe, grade, extension, métastase

AGES Age, grade, extension, taille

TNM Age, ganglion, métastase et taille de la tumeur

MAZZAFERRI Taille, métastase

DEGROOT Age, extension, métastase

TUBIANA Age, sexe, histologie

BACOURT Extension, métastase, âge, sexe, histologie

SIMPSON Age, métastase, extension Tableau 3 : Scores pronostiques.[42]

Nouvelle classification TNM 2002 : [42]

Tumeur primitive

1992 2002

T0 Pas de tumeur primitive Pas de tumeur primitive

T1 Tumeur ≤ 1cm limitée à la thyroïde ≤ 2cm limitée à la thyroïde

T2 Tumeur > 1 et ≤ 4cm limitée à la thyroïde Tumeur > 2 et ≤ 4cm limitée à la thyroïde T3 Tumeur > 4cm limitée à la thyroïde Tumeur > 4cm limitée à la thyroïde ou

extension à la capsule thyroïdienne et/ou microscopique au tissu cellulaire

T4 Toute tumeur dépassant la capsule T4a : tumeur dépassant la capsule vers le tissu mou sous-cutané, le larynx, la trachée, l'œsophage ou le nerf récurrent

T4b : tumeur dépassant la capsule et atteignant l'aponévrose pré-vertébrale ou encapsulant l’artère carotide ou les vaisseaux du médiastin supérieur.

Status ganglionnaire : dans la classification 2002, il faut au moins six ganglions à examiner pour pouvoir classer en N0 si les ganglions sont bénins. Sinon, la tumeur est classée Nx concernant le status ganglionnaire.

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Status ganglionnaire

1992 2002

N0 Pas d'adénopathie Pas d'adénopathie N1 Adénopathie métastatique

N1a Adénopathies métastatiques, régionales, cervicales homolatérales

N1b Adénopathies métastatiques cervicales bilatérales, médianes, ou controlatérales ou métastases ganglionnaires médiastinales Métastases à distance

1992 2002

M0 Pas de métastases Pas de métastases M1 Métastases à distance Pas de métastases

1992 2002 Age < 45 ans

Stade I Tout T, tout N, M0 Tout T, tout N, M0 Stade II Tout T, tout N, M1 Tout T, tout N, M1

Age ≥ 45 ans

Stade I T1, N0, M0 T1, N0, M0 Stade II T2-T3, N0, M0 T2, N0, M0

Stade III T4, N0, M0 ou tout T, N1, M0 T3, N0, M0 ou tout T1-3, N1a, M0 Stade IV Tout T, tout N, M1 IV a : T1-3, N1b, M0 ou T4a, tout N, M0 IV b : T4b, tout N, M0

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42 I. MATERIELS :

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive portant sur 50 cas de cancers de la thyroïde, colligés à l’institut national d’oncologie (INO) sur une période de 7 ans entre 2005 et 2012.

Notre étude s’est déroulée dans le service de chirurgie cancérologique en collaboration avec le service d’anatomie et de cytologie pathologique et le service du Registre des tumeurs à l’INO de Rabat.

Pour mener ce travail, nous avons consulté : - Les dossiers cliniques des malades ;

- Le registre des comptes-rendus anatomo-pathologiques.

II. METHODES :