Outils de suivi :

a. Marqueur tumoral : la thyroglobuline sérique : TG

La Tg est une glycoprotéine spécifique de la glande thyroïdienne. Les concentrations sériques de la Tg s’étendent de 1 à 50 ng/ml, sa demi-vie sérique est en moyenne de 2,7 jours. Le dosage de la Tg sérique est inutile dans le diagnostic des cancers différenciés de la thyroïde car cette glycoprotéine est produite à la fois par les thyréocytes et les cellules cancéreuses d’origine thyroïdienne. La Tg est, par contre, le marqueur tumoral essentiel dans le suivi des cancers différenciés sous réserve d’avoir réalisé une thyroïdectomie totale

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associée ou non à l’administration d’iode radioactif à dose ablative. Il s’agit alors d’un marqueur spécifique. [102, 9]

La Tg est une protéine fortement antigénique ce qui explique la fréquence importante des auto-anticorps circulants anti-Tg. [89]. Ainsi tous les dosages de la Tg sérique seront associés à un dosage des anticorps anti-Tg, lorsque cette recherche est positive, le résultat du dosage sérique de la Tg, surtout s’il est inférieur à la valeur seuil est ininterprétable car les anticorps peuvent induire une sous-estimation des valeurs de Tg [89, 90]. La persistance d’anticorps en regard d’une Tg indétectable peut être considérée par certains endocrinologues comme indicateur de persistance de la maladie [89].

La stimulation par la TSH améliore la sensibilité, l’exactitude et la valeur prédictive

négative du dosage sérique de la Tg sans diminuer la spécificité du dosage. [9]

b. La scintigraphie corps entier :

La stimulation par rh-TSH ou l’arrêt du traitement hormonal par la thyroxine améliore la sensibilité de la technique.

La scintigraphie post-thérapeutique est réalisée 1 à 8 jours après l’ablation par 30 à 100 mCi d’131I. Elle a pour objectif de déceler des reliquats cervicaux ou d’éventuelles métastases loco-régionales. [9,102]

c. L’échographie cervicale :

L’association d’un dosage de la Tg après stimulation et d’une échographie du cou semble être la combinaison la plus sensible dans la détection de persistance ou de récurrence de la maladie [88, 102].

d. Tomographie d’émission de positons (TEP) :

La tomographie par émission monophotonique couplée à la tomodensitométrie (TEMP/TDM) est une technique d’imagerie hybride qui intègre des données fonctionnelles et anatomiques. [91]

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Dans le protocole de suivi de patients atteints d’un cancer différencié de la thyroïde , les anomalies observées sur le balayage du corps entier (CE) à l’iode 131, que ce soit en mode planaire ou sur les images tomoscintigraphiques (TEMP), sont parfois difficiles à définir du fait du manque de spécificité et difficiles à préciser du fait du manque de repères anatomiques. L’imagerie de fusion TEMP-TDM a une valeur additionnelle non négligeable, aussi bien dans la caractérisation des fixations équivoques que dans la précision de leurs localisations [92,93].

L’imagerie hybride TEMP/TDM à l’131I constitue un outil diagnostique de première importance dans l’évaluation et le suivi des patients présentant un CDT et devrait faire partie des examens de routine sans pour autant devenir systématique. L’indication devra être discutée au cas par cas en RCP afin de ne pas négliger le cumul de dose que peut induire l’irradiation supplémentaire nécessaire à l’obtention des coupes scanographiques.[91]

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Fig 56 : Patient âgé de 43 ans suivi pour un C.P de la thyroïde, thyroïdectomisé. Les images planaires à l’iode 131 antérieures et postérieures (balayage du corps entier et images statiques cervico-thoraciques) (a) révèlent un large foyer de fixation latéro-cervical inférieur gauche. Les images tomographie par émission monophotonique couplée à la tomodensitométrie (TEMP/TDM) coronales (b) et axiales (c) et (d) montrent que ce foyer de fixation correspond à deux ganglions jugulo-carotidiens gauches. Le taux de la thyroglobuline (Tg) en stimulation était à 8 ng/ml. L’examen anatomopathologique de ces deux ganglions a conclu à des métastases ganglionnaires d’un C.P.

119 e. Les étapes du suivi : [9]

Si la SCE pratiquée quelques jours après l’administration post-chirurgicale de l’iode radioactif montre des petits reliquats thyroïdiens et aucune fixation en dehors du lit thyroïdien, les patients sont revus à 3 mois (sous traitement par LT4) pour dosages de la TSH et de la Tg.

À 6-12 mois, l’état de la maladie est vérifié par un examen clinique, une échographie cervicale, et un dosage de Tg sérique obtenu 3 jours après la deuxième injection de rhTSH.

Les patients à faible risque avec une échographie cervicale normale et un taux de Tg indétectable après rhTSH sont considérés guéris, car les rechutes ultérieures sont très rares (< 1% à 10 ans).

Les patients avec Tg sérique détectable après stimulation par la rhTSH, doivent être soumis à un autre test de stimulation par la rhTSH 12 mois plus tard. Si la Tg sérique devient indétectable, le patient est considéré comme guérit. Si la Tg sérique augmente au-delà de son taux précédent, une rechute de la maladie doit être recherchée en réalisant une scanographie du cou et du thorax et en administrant une activité thérapeutique d’131I.

Les patients à très faible risque, finalement traités par lobectomie, sont suivis périodiquement par échographie cervicale et par dosage de la Tg sérique pendant traitement par LT4.

Suivi à long-terme :

Chez les patients à faible risque sans évidence de maladie au contrôle à 9-12 mois, la dose de LT4 est diminuée, avec comme objectif d’obtenir un taux de TSH dans la zone basse de la normale [65]. Chez les patients considérés initialement à risque élevé, il peut être plus prudent de maintenir la TSH sérique à un niveau bas pendant 3-5 ans. Le suivi comprend les déterminations de la TSH et de la Tg sériques pendant le traitement par LT4 avec un examen clinique, à un rythme annuel, à condition qu’il n’y ait pas d’évidence de maladie. L’échographie cervicale est pratiquée soit en routine, soit seulement chez les patients avec anomalies cliniques suspectes. Le suivi doit être maintenu à vie.

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