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Les tests sanguins
Depuis plus de vingt ans, de très nombreux travaux, souvent menés par des chercheurs IUDQoDLVRQWFRQGXLWjSURSRVHUSXLVjYDOLGHUGHVWHVWVELRORJLTXHVVDQJXLQVVXVFHS-WLEOHVGHVHVXEVWLWXHUjODELRSVLHKpSDWLTXHSRXUO¶HVWLPDWLRQGXVWDGHGH¿EURVH>@
/HPDUTXHXUELRORJLTXHLGpDOGRLWrWUHFRUUpOpDXFRQWHQXPDWULFLHOHWSHXLQÀXHQFpSDU GHVIDFWHXUVH[WUDKpSDWLTXHV,OGRLWrWUHVXI¿VDPPHQWVHQVLEOHSRXUGLVFULPLQHUOHVGLI-IpUHQWVVWDGHVGH¿EURVHHWDSSUpFLHUODSURJUHVVLRQRXODUpJUHVVLRQGHOD¿EURVH(Q¿QLO doit pouvoir être facilement mesuré par des techniques reproductibles et disponibles dans tous les laboratoires.
Certains examens biologiques usuels tels que l’activité des transaminases, le taux de prothrombine ou la numération des plaquettes apportent des indications sur la présence
G¶XQH¿EURVHVXUWRXWVLHOOHHVWVpYqUHPDLVQHVRQWSDVFRUUpOpVDXFRQWHQXPDWULFLHO/H dosage sérique de composants ou de métabolites matriciels (acide hyaluronique, peptide DPLQRWHUPLQDOGXSURFROODJqQH,,,>3,,,13@FROODJqQHGHW\SH,9RXHQ]\PHVLPSOL-quées dans le métabolisme de la matrice extracellulaire (métalloprotéases matricielles et OHXUVLQKLELWHXUVQ¶DSDVQRQSOXVGHSHUIRUPDQFHGLDJQRVWLTXHVXI¿VDQWH
/DPLVHDXSRLQWGHPDUTXHXUVVpULTXHVGH¿EURVHDFRQQXXQHDYDQFpHPDMHXUHDYHF le développement de scores combinant plusieurs paramètres indépendamment associés DXVWDGHGH¿EURVHHWGRQWOHWDX[VpULTXHDXJPHQWHRXGLPLQXHDYHFOHVWDGHGH¿EURVH
&HUWDLQVFRPSRUWHQWpJDOHPHQWGHVSDUDPqWUHVFOLQLTXHVkJHVH[H7RXVRQWpWpEkWLV SDUUDSSRUWDXVFRUHKLVWRORJLTXHGH¿EURVHSULVFRPPHUpIpUHQFHHWOHSOXVVRXYHQWFKH]
des patients ayant une hépatite chronique C.
/¶pODVWRPpWULHKpSDWLTXH)LEUR6FDQ®)
L’élastométrie hépatique (FibroScan®, Echosens, Paris, France) est une technique de PHVXUHGHO¶pODVWLFLWpGXIRLHFRUUpOpHDXVWDGHGH¿EURVH>@/HSULQFLSHHVWOHVXLYDQW XQHRQGHXOWUDVRQRUHHVWSURGXLWHjODVXUIDFHGHODSHDXDXQLYHDXG¶XQH]RQHLQWHUFRV-WDOHHQUHJDUGGXOREHGURLWGXIRLHHWVHSURSDJHjWUDYHUVOHIRLH/¶pODVWLFLWpKpSDWLTXH HVWHVWLPpHjSDUWLUGHPHVXUHVGHODYLWHVVHGHO¶RQGH/¶H[DPHQGXUHPRLQVGHPLQXWHV ,OFRQVLVWHjSUHQGUHPHVXUHVYDOLGHV/HUpVXOWDW¿QDOFRUUHVSRQGjODPpGLDQHGHFHV 10 mesures. Les valeurs obtenues sont comprises entre 2 et 75 kPa (kilopascals).
Les résultats du FibroScan® doivent toujours être interprétés en fonction du contexte clinique et en prenant en compte les facteurs confondants qui peuvent être source de su-UHVWLPDWLRQFRPPHO¶K\SHUWUDQVDPLQpPLH>@ODFKROHVWDVH>@HWO¶LQVXI¿VDQFH cardiaque [19]. Le rôle de la stéatose reste débattu car les résultats sont contradictoires
>@/¶H[DPHQGRLWrWUHHIIHFWXpjMHXQFDUODSULVHDOLPHQWDLUHH[SRVHjGHVULVTXHV de faux positifs [24-26]. La principale limite du FibroScan® est son applicabilité qui est EHDXFRXSPRLQVERQQHTXHFHOOHGHVPDUTXHXUVVDQJXLQVversus(QHIIHW RQREVHUYHXQWDX[G¶pFKHFDXFXQHPHVXUHQ¶HVWSRVVLEOHGHO¶RUGUHGHjHWGH UpVXOWDWVQRQ¿DEOHVF¶HVWjGLUHQHUHVSHFWDQWSDVOHVFULWqUHVGHTXDOLWpUHFRPPDQGpV par le constructeur : moins de 10 mesures valides ou interquartile range [IQR]/médiane
!RXWDX[GHUpXVVLWHGHj>@/¶DSSOLFDELOLWpHVWPRLQVERQQHHQ cas d’obésité, d’ascite et de manque d’expérience de l’opérateur. La qualité des mesures LQÀXHQFHOHVSHUIRUPDQFHVGLDJQRVWLTXHV>@
L’intérêt de l’élastométrie est sa simplicité, sa rapidité, sa reproductibilité et son ac-ceptabilité par les patients [13]. L’élastométrie peut également être facilement répétée pour le suivi des patients, ce que ne permet pas la biopsie hépatique. La mesure analyse O¶pTXLYDOHQWG¶XQF\OLQGUHGHFPGHORQJHWFPGHGLDPqWUHVLWXpGHjPPVRXV la peau, soit 1/500eGXIRLHDORUVTXHODELRSVLHGXIRLHpYDOXHOD¿EURVHG¶HQYLURQ 000e du foie). On suppose que l’élasticité de ce cylindre est représentative de l’état du IRLHGDQVVDJOREDOLWpHWGHQRPEUHX[WUDYDX[jYLVpHGLDJQRVWLTXHRQWHXSRXUEXWGH FRQIURQWHUOHVUpVXOWDWVGHFHWWHWHFKQLTXHjFHX[G¶DXWUHVPpWKRGHVGLDJQRVWLTXHVGLVSR-nibles (biopsies du foie, tests et scores biologiques) [31, 32].
Nouvelles techniques d’élastométrie
De nouvelles techniques de mesure de l’élasticité hépatique sont actuellement déve-loppées, ayant comme avantage d’être un simple module d’un échographe et de pouvoir être ainsi utilisées au cours d’une échographie abdominale. Deux de ces techniques, dites
eYDOXDWLRQGHOD¿EURVHKpSDWLTXH
d’élastographie, ont été particulièrement étudiées : l’Acoustic radiation force impulse (ARFI) qui peut être considérée comme validée et le Supersonic sharewave imaging (SSI) pour lequel les résultats sont préliminaires [33, 34]. Leur utilisation permettrait G¶HQYLVDJHUODGpWHFWLRQGHOD¿EURVHjODUJHpFKHOOHDYDQWOHVWDGHGHVFRPSOLFDWLRQV ,ODpWpHVWLPpTXHGDQVODSRSXODWLRQJpQpUDOHjGHVSHUVRQQHVRQWXQH¿EURVH hépatique asymptomatique.
Parallèlement, la mesure de l’élasticité hépatique par imagerie par résonance magné- WLTXH,50DSSDUDvWFRPPHSOXVSHUIRUPDQWHTXHODPHVXUHXOWUDVRQRUHPDLVVDIDLVDEL-OLWpHQUpGXLWO¶DSSOLFDWLRQjGHVVLWXDWLRQVFOLQLTXHVSUpFLVHV/¶pYROXWLRQGHVWHFKQLTXHV d’élastographie par IRM vers la mesure différenciée de l’élasticité et de la viscosité devrait permettre l’amélioration de ces performances. Les techniques de mesure de la perfusion hépatique ou de la diffusion en IRM, malgré quelques résultats encourageants, ne sont pas encore validées et leur faisabilité ne semble pas devoir s’améliorer dans les DQQpHVjYHQLU
L’analyse morphologique et fonctionnelle hépatique en échographie-Doppler a des performances inférieures aux méthodes actuelles, mais elle garde un intérêt important dans le dépistage. Le couplage de l’échographie simple et de l’élastographie type ARFI ou SSI pourrait devenir un outil de dépistage performant. L’analyse morphologique et l’analyse de structure automatisée en échographie ou en scanner et IRM sont encore en cours de mise au point.
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Les cibles diagnostiques pertinentes sont celles qui guideront la prise en charge des patients, que ce soit pour la mise en place du traitement antiviral, la prise en charge des comorbidités et le dépistage des complications hépatiques.
Fibrose modérée (F2)
/D¿EURVHPRGpUpHFRUUHVSRQGDQWDXVFRUH)VHORQ0(7$9,5DGHSXLVORQJWHPSV pWp FRQVLGpUpH FRPPH SHUWLQHQWH FDU F¶HVW j SDUWLU GH FH VWDGH TX¶LO H[LVWH XQ ULVTXH G¶pYROXWLRQYHUVOHVVWDGHVXOWpULHXUVGH¿EURVHHWTXHGHFHIDLWO¶LQGLFDWLRQGXWUDLWH-ment antiviral est souvent retenue.
L’utilisation de ce seuil a toutefois plusieurs inconvénients. Le principal est que ce VHXLO QH SUHQG SDV HQ FRPSWH OD G\QDPLTXH GH SURJUHVVLRQ GH OD ¿EURVH TXL GpSHQG GHQRPEUHX[SDUDPqWUHVkJHDFWLYLWpQpFURWLFRLQÀDPPDWRLUHVWpDWRKpSDWLWHHWFKDUJH YLUDOHHWVWDWXW+%HGDQVO¶KpSDWLWH%'HSOXVODTXDQWLWpGH¿EURVHKpSDWLTXHHVWDVVH]
SURFKHHQWUHOHVVWDGHV)HW)OHVPRGL¿FDWLRQVDUFKLWHFWXUDOHVpWDQWOHVSULQFLSDX[
IDFWHXUVGLVFULPLQDQWVHQKLVWRORJLHFHTXLH[SOLTXHOHVHUUHXUVGHFODVVL¿FDWLRQHQWUHFHV VWDGHVSDUOHVWHVWVQRQLQYDVLIV(Q¿QFHFULWqUHGHWUDLWHPHQWDpWpUHWHQXSRXUO¶KpSDWLWH
&jO¶pSRTXHRXOHWUDLWHPHQWUHSRVDLWVXUODELWKpUDSLHSpJ\OpHDVVRFLpHjGHQRPEUHX[
HIIHWVLQGpVLUDEOHVHWjXQHHI¿FDFLWpLQFRQVWDQWH2QQHSHXWH[FOXUHTXHODGLVSRQLELOLWp GHWUDLWHPHQWVPLHX[WROpUpVHWSOXVHI¿FDFHVSXLVVHGLPLQXHUODSHUWLQHQFHGHFHWWHFLEOH diagnostique.
Fibrose sévère (F3)
/D¿EURVHVpYqUHRXH[WHQVLYHFRUUHVSRQGjXQVFRUHGH¿EURVH)VHORQ0(7$9,5
¬FHVWDGHODSUREDELOLWpG¶pYROXHUYHUVODFLUUKRVHHVWFRQVLGpUpHFRPPHpOHYpHjFRXUW terme, une cirrhose survenant dans un délais de l’ordre de 5 ans dans une étude longitu-GLQDOHFKH]GHVSDWLHQWVD\DQWHXGHVELRSVLHVUpSpWpHV>@'HSOXVO¶pWXGH+$/7&D démontré que le risque de CHC était présent dès le stade F3 en cas d’hépatite chronique C [36].
Cirrhose (F4)
/H GLDJQRVWLF GH FLUUKRVH VFRUH GH ¿EURVH ) VHORQ 0(7$9,5 DXQH LPSRUWDQFH cruciale dans la prise en charge des patients atteints d’hépatite virale chronique B et C.
/DFLUUKRVHHVWDVVRFLpHjGHVULVTXHVGHFRPSOLFDWLRQVJUDYHVK\SHUWHQVLRQSRUWDOHHW LQVXI¿VDQFHKpSDWRFHOOXODLUHHWHVWOHSULQFLSDOIDFWHXUGHULVTXHGH&+&&HVULVTXHV rendent urgente l’indication du traitement antiviral. De plus, le risque de CHC, s’il dimi-QXHSHUVLVWHDSUqVWUDLWHPHQWHI¿FDFHGHO¶KpSDWLWH%RX&FHTXLMXVWL¿HGHSRXUVXLYUHOD surveillance du CHC après traitement [37, 38].
'HPDQLqUHWUqVLQWpUHVVDQWHOHVWHVWVQRQLQYDVLIVSRXUURQWVHUYLUjGp¿QLUGHQRX- YHOOHVFLEOHVSHUPHWWDQWG¶pYDOXHUODJUDYLWpGHODFLUUKRVHjXQVWDGHSUpFRFHROHVPDU-queurs usuels (Child-Pugh ou MELD) ne sont pas encore discriminants. Il a par exemple été montré que l’élasticité du foie était corrélée au gradient de pression porto-sus-hépa-tique et au risque de survenue de complications hépaporto-sus-hépa-tiques et de décès [39, 40].