Infection par le virus de l’hépatite B
Le risque de transmission du VHB, la répartition de ses différents modes de contami-QDWLRQHWO¶kJHjODFRQWDPLQDWLRQYDULHQWIRUWHPHQWVHORQOHV]RQHVJpRJUDSKLTXHVGXIDLW de niveaux de prévalence très différents et des mesures de prévention mises en place. Par DLOOHXUVOHSDVVDJHjODFKURQLFLWpHVWH[WUrPHPHQWOLpjO¶kJHjODFRQWDPLQDWLRQYDULDQW GHHQFDVGHWUDQVPLVVLRQSpULQDWDOHORUVTXHODPqUHHVWSRVLWLYHSRXU$J+%Hj PRLQVGHORUVTXHODFRQWDPLQDWLRQVXUYLHQWjO¶kJHDGXOWH>@
(Q)UDQFHPpWURSROLWDLQHFRPPHGDQVOHVDXWUHV]RQHVGHIDLEOHHQGpPLFLWp(XURSH GX 1RUG (XURSH GH O¶2XHVW $PpULTXH GX 1RUG HW 3DFL¿TXH R OD SUpYDOHQFH GH O¶$J+%VHVWLQIpULHXUHjHWROHULVTXHG¶LQIHFWLRQDXFRXUVGHODYLHHVWLPpjSDUWLU GHODSUpYDOHQFHGHVDQWLFRUSVDQWL+%FHVWGHO¶RUGUHGHjODFRQWDPLQDWLRQVXU- YLHQWSULQFLSDOHPHQWFKH]GHMHXQHVDGXOWHVPDMRULWDLUHPHQWHQOLHQDYHFGHVFRPSRUWH-PHQWVVH[XHOVjULVTXH$LQVLSDUPLOHVFDVG¶KpSDWLWH%DLJXsV\PSWRPDWLTXHD\DQWIDLW l’objet d’une déclaration obligatoire entre 2003 et 2011 et pour lesquels au moins une H[SRVLWLRQjULVTXHGHWUDQVPLVVLRQGX9+%DXFRXUVGHVVL[PRLVSUpFpGDQWO¶LQIHFWLRQ pWDLWQRWpHGHVFDVQRWL¿pVXQHH[SRVLWLRQVH[XHOOHjULVTXHpWDLWLGHQWL¿pH GDQVSOXVGHODPRLWLpGHVFDVPXOWLSDUWHQDULDW+6+SDUWHQDLUHVH[XHO
$J+%VSRVLWLI'DQVSUqVG¶XQWLHUVGHVFDVO¶H[SRVLWLRQjULVTXHpWDLW XQYR\DJHGDQVXQH]RQHGHIRUWHHQGpPLHSRXUOH9+%$IULTXHVXEVDKDULHQQH$VLH Malgré les recommandations de dépistage et de vaccination de l’entourage des patients GpSLVWpVSRVLWLIVSRXUO¶$J+%VXQHH[SRVLWLRQIDPLOLDOHpWDLWVXVSHFWpHSRXUGHV FDVGpFODUpV>@&HVUpVXOWDWVVRQWFHSHQGDQWjLQWHUSUpWHUDYHFSUXGHQFHGXIDLWGHOD faible proportion des cas déclarés [12].
*UkFHDXGpSLVWDJHREOLJDWRLUHGHO¶$J+%VHQFRXUVGHJURVVHVVHGHSXLVHWOD sérovaccination des nouveau-nés de mère positive pour l’AgHBs, la transmission péri-natale en France semble limitée (7 cas déclarés entre 2003 et 2011). Cependant, le risque GHFRQWDPLQDWLRQGXQRXYHDXQpGHPqUH$J+%VSRVLWLYHjIRUWHFKDUJHYLUDOH$'1 GX9+%6/7 UI/ml), existe malgré une sérovaccination bien conduite [17]. Il nécessite OH GRVDJH GH O¶$'1 GX9+% FKH] WRXWH IHPPH HQFHLQWH SRVLWLYH SRXU O¶$J+%V D¿Q GHGLVFXWHUGHO¶RSSRUWXQLWpG¶XQWUDLWHPHQWDQWLYLUDOHQ¿QGHJURVVHVVHcf. thématique
©7UDQVPLVVLRQGHODPqUHjO¶HQIDQWª
*UkFHDX[SURJUqVUpDOLVpVHQPDWLqUHGHVpFXULWpWUDQVIXVLRQQHOOHOHULVTXHGHWUDQV-PLVVLRQGX9+%SDUWUDQVIXVLRQHVWGHYHQXWUqVIDLEOHHVWLPpjHQYLURQXQGRQLQIHFWpSDU le VHB par an (sur environ 3 millions de dons) depuis la généralisation de la recherche de l’ADN du VHB en 2010 [18]. Bien que le renforcement des précautions universelles d’asepsie et la vaccination du personnel soignant aient réduit le risque de transmission du VHB en milieu de soins, cette transmission reste possible (cf. thématique « Prévention en dehors de l’usage de drogues »). Les usagers de drogues par voie intraveineuse sont pJDOHPHQWjULVTXHG¶LQIHFWLRQSDUOH9+%SDUOHSDUWDJHGXPDWpULHOG¶LQMHFWLRQ(Q¿QOH rôle des actes de tatouage et de piercing dans la transmission du VHB est possible, surtout s’ils sont réalisés dans des conditions d’asepsie non optimales.
La majorité de ces contaminations pourraient être évitées si les recommandations vac-FLQDOHVpWDLHQWPLHX[DSSOLTXpHVSOXVGHGHVFDVG¶KpSDWLWH%DLJXsGpFODUpVHQWUH HWSRXUOHVTXHOVXQHH[SRVLWLRQjULVTXHDSXrWUHUHWURXYpHUHOHYDLHQWHQHIIHW d’une indication vaccinale [19].
'DQVOHV]RQHVGHPR\HQQHHQGpPLFLWpSRXUO¶LQIHFWLRQj9+%'pSDUWHPHQWVHWUpJLRQV d’outre-mer, collectivités d’outre-mer [DROM-COM], Europe de l’Est et du Sud, Afrique du Nord, Moyen-Orient, Sous-continent indien et Amérique du Sud) où la prévalence de O¶$J+%VHVWFRPSULVHHQWUHHWHWROHULVTXHG¶DFTXpULUO¶LQIHFWLRQDXFRXUVGHODYLH HVWFRPSULVHQWUHHWODFRQWDPLQDWLRQVXUYLHQWjWRXVOHVkJHVGHODYLH>@
'DQVOHV]RQHVGHIRUWHHQGpPLFLWpSRXUOH9+%$IULTXHVXEVDKDULHQQH$VLHROD SUpYDOHQFHGHO¶$J+%VHVWpJDOHRXVXSpULHXUHjHWROHULVTXHG¶LQIHFWLRQSDUOH 9+%DXFRXUVGHODYLHHVWGHjODPDMRULWpGHVLQIHFWLRQVVXUYLHQQHQWjODQDLV-sance ou au cours des premières années de la vie. En l’absence de mesures de prévention PDOJUpOHVUHFRPPDQGDWLRQVGHO¶206GHODYDFFLQDWLRQXQLYHUVHOOHjODQDLVVDQFHOH ULVTXHGHWUDQVPLVVLRQSpULQDWDOHGX9+%HVWHQHIIHWPDMHXUGHO¶RUGUHGHjj PRLVSRXUOHVHQIDQWVQpVGHPqUHV$J+%HSRVLWLIDYHFXQULVTXHGHSDVVDJHjODFKURQL-FLWpG¶HQYLURQHWG¶HQYLURQjSRXUOHVHQIDQWVQpVGHPqUHV$J+%HQpJDWLI DYHFXQULVTXHGHFKURQLFLVDWLRQGHj(QO¶DEVHQFHGHYDFFLQDWLRQ les enfants nés de mères AgHBs positif et qui n’ont pas été infectés au cours de la période périnatale UHVWHQWjKDXWULVTXHG¶LQIHFWLRQGXUDQWODSHWLWHHQIDQFHDYHFXQULVTXHGHSDVVDJHjOD FKURQLFLWpGHO¶RUGUHGHHQFDVG¶LQIHFWLRQHQWUHHWDQV>@
Ces différentes modalités géographiques de transmission du VHB expliquent la sur-UHSUpVHQWDWLRQGHVSHUVRQQHVQpHVGDQVGHV]RQHVGHPR\HQQHRXIRUWHHQGpPLHSRXUOH VHB parmi les personnes infectées chroniques en France. Ainsi, parmi les 3 672 patients (naïfs de traitement antiviral) nouvellement pris en charge, entre 2008 et 2011, pour une KpSDWLWH%FKURQLTXHGDQVOHVVHUYLFHVH[SHUWVSDUWLFLSDQWjODVXUYHLOODQFHPLVHHQSODFH par O¶,Q96 VXUYHLOODQFH ,Q96 GX 9+% pWDLHQW QpV GDQV XQ SD\V GH PR\HQQH RXGHIRUWHHQGpPLFLWpHQ$IULTXHVXEVDKDULHQQHHWHQ$VLHYLVjYLV du VHB [21]. De même, parmi les donneurs de sang dépistés positifs pour l’AgHBs, sur ODSpULRGHGHVKRPPHVHWGHVIHPPHVpWDLHQWRULJLQDLUHVG¶XQH ]RQHGHIRUWHHQGpPLHPDMRULWDLUHPHQWO¶$IULTXHVXEVDKDULHQQH>@
Infection par le virus de l’hépatite C
Actuellement, le mode majeur de transmission du VHC est l’usage de drogues par LQMHFWLRQDYHFSDUWDJHGHPDWpULHOVHULQJXHFXLOOqUH¿OWUHHDXFRWRQPDOJUpODSROL-tique de réduction des risques mise en place depuis le milieu des années 1980 en France (cfWKpPDWLTXH©3UpYHQWLRQFKH]OHVXVDJHUVGHGURJXHVª*UkFHDX[SURJUqVUpDOLVpVHQ matière de sécurité transfusionnelle, le risque de transmission du VHC par transfusion est H[WUrPHPHQWIDLEOHGHO¶RUGUHG¶XQGRQLQIHFWpWRXVOHVjDQVHQ)UDQFH>@
Du fait d’un renforcement des précautions universelles d’asepsie, la transmission du VHC par certains actes de soins (dialyse et endoscopie notamment), qui ont pu jouer XQU{OHLPSRUWDQWGDQVODWUDQVPLVVLRQGX9+&MXVTX¶jOD¿QGHVDQQpHVHVWHQ QHWWHGLPLQXWLRQ/HULVTXHGHWUDQVPLVVLRQVH[XHOOHGX9+&HVWH[WUrPHPHQWIDLEOHFKH]
les couples hétérosexuels stables (moins d’un cas de transmission pour dix millions de contacts sexuels), mais peut être augmenté en cas de multi-partenariat sexuel ou en cas de FRLQIHFWLRQDYHFOH9,+>@/HULVTXHGHWUDQVPLVVLRQGX9+&GHODPqUHjO¶HQIDQWHVW UDUH,OGpSHQGHVVHQWLHOOHPHQWGXQLYHDXGHFKDUJHYLUDOHGX9+&FKH]ODPqUH (cfWKpPDWLTXH©7UDQVPLVVLRQGHODPqUHjO¶HQIDQWª&RPPHSRXUOH9+%OHULVTXHGH transmission du VHC par les actes de tatouage ou de piercing, surtout s’ils sont réalisés dans des conditions d’asepsie non optimales, est possible, bien qu’il ne soit pas trouvé dans toutes les études [23].
Épidémiologie
Co-infections
Co-infection VHB-VHD
Infection simultanée ou successive et gravité
Le virus de l’hépatite D (VHD) est un petit virus défectif qui ne peut infecter que les patients également infectés par le VHB. Les deux virus peuvent être acquis soit simulta-QpPHQWVRLWGHIDoRQVXFFHVVLYHOH9+'LQIHFWDQWXQSDWLHQWGpMjSRUWHXUFKURQLTXHGX VHB. L’infection simultanée par les deux virus se traduit par une hépatite aiguë, parfois biphasique, avec deux pics de cytolyse traduisant la réplication active du VHB puis du 9+'&HVKpSDWLWHVDLJXsVSHXYHQWrWUHVpYqUHVYRLUHIXOPLQDQWHVjGHVFDV HOOHVpYROXHQWUDUHPHQWYHUVODFKURQLFLWpjGHVFDVFDUO¶LQIHFWLRQSDUOH9+' réprime la réplication du VHB. La surinfection par le VHD d’un patient porteur chro-QLTXHGX9+%VHWUDGXLWpJDOHPHQWSDUXQHKpSDWLWHDLJXsPDLVOHSDVVDJHjODFKURQLFLWp HVWWUqVIUpTXHQWjGHVFDV
Les patients co-infectés VHB-VHD évoluent plus rapidement vers la cirrhose que les patients mono-infectés par le VHB. Le pronostic global de la co-infection est sévère, avec un risque accru de décompensation hépatique et de CHC [24]. Dans une étude italienne, VXUXQVXLYLGHDQVHQPR\HQQHGHVPDODGHVFRLQIHFWpVpYROXDLHQWYHUVXQH FLUUKRVHHWGpYHORSSDLHQWXQ&+&ODGpFRPSHQVDWLRQKpSDWLTXHpWDLWUHVSRQVDEOH GXGpFqVGDQVSOXVGHGHVFDV>@
Prévalence
Parmi les quelque 250 millions de patients chroniquement infectés par le VHB dans OHPRQGHHVWLPDWLRQ206GHMXLOOHWVRLWjPLOOLRQVVHUDLHQWFRLQ-fectés par le VHD. Le taux d’infection par le VHD est généralement plus élevé dans les régions où le VHB est endémique. Les plus fortes prévalences ont été rapportées en
$IULTXH&HQWUDOHHWGDQVOD&RUQHGHO¶$IULTXHGDQVOH%DVVLQDPD]RQLHQO¶(XURSHGH l’Est et l’Europe méditerranéenne, le Moyen-Orient et certaines régions d’Asie. Depuis JUkFHjODYDFFLQDWLRQFRQWUHO¶KpSDWLWH%HWDXGpSLVWDJHV\VWpPDWLTXHGHO¶$J+%V ORUVGHGRQVGXVDQJGDQVOHVSD\VGpYHORSSpVO¶LQIHFWLRQj9+'HVWPRLQVIUpTXHQWH FKH]OHVKpPRSKLOHVHWFKH]OHVWUDQVIXVpV&HWWHLQIHFWLRQSHUVLVWHFHSHQGDQWHQ(XURSH HQUDLVRQGHO¶LPPLJUDWLRQGHPDODGHVYHQDQWGH]RQHVjIRUWHHQGpPLHHWLQIHFWpVSDUOHV deux virus [26].
En France, peu de données sont disponibles sur la prévalence de la co-infection VHB-VHD. Une étude du Centre national de référence (CNR) des hépatites B, C et D, réalisée jO¶,QVWLWXWQDWLRQDOGHWUDQVIXVLRQVDQJXLQH,176FKH]GRQQHXUVGHVDQJ$J+%V positif entre 1997 et 2011 a montré une prévalence globale d’anticorps anti-VHD de DYHFGHVYDULDWLRQVGHjVHORQOHVDQQpHV>@
Parmi les 1 780 patients inclus dans la surveillance InVS du VHB dans les services H[SHUWV DYDLHQW XQH VpURORJLH9+' SRVLWLYH 'DQV OH ODERUDWRLUH GH YLURORJLH GH l’hôpital Avicenne (associé au CNR des hépatites B, C et Delta), cette prévalence a été HVWLPpHjHQWUHMDQYLHUHWGpFHPEUH/HVSDWLHQWVFRLQIHFWpVVRQWPDMR-ULWDLUHPHQW GHV PLJUDQWV RULJLQDLUHV G¶$IULTXH HW RULJLQDLUHV G¶(XURSH GH O¶(VW
Co-infection VHB-VHC
Les co-infections par le VHB et le VHC sont possibles du fait de modes de transmis-VLRQFRPPXQVDLQVLTXHGH]RQHVRODSUpYDOHQFHGHVLQIHFWLRQVSDUFHVGHX[YLUXVHVW élevée.
/DSUpYDOHQFHGHO¶$J+%VpWDLWGHSDUPLOHVSDWLHQWVQRXYHOOHPHQWSULVHQFKDUJH SRXUXQHKpSDWLWH&HQQ SDUOHVVHUYLFHVH[SHUWVD\DQWSDUWLFLSpj la surveillance de O¶,Q96VpURORJLHGRFXPHQWpHFKH]GHVSDWLHQWV>@3DUPLOHV patients naïfs de traitement antiviral inclus dans la surveillance InVS du VHB dans les services experts en 2008-2011 (n=3 672), la prévalence des anticorps anti-VHC était de VpURORJLHGRFXPHQWpHFKH]GHVSDWLHQWV>@8QHDWWHLQWHKpSDWLTXHVpYqUH
¿EURVH )) VHORQ OH VFRUH 0(7$9,5 DX PRPHQW GH OD SULVH HQ FKDUJH pWDLW SOXV IUpTXHQWHFKH]OHVSDWLHQWVFRLQIHFWpVTXHFKH]OHVSDWLHQWVPRQRLQIHFWpVSDUOH9+%
(surveillance InVS du VHB, données non publiées).
Co-infection VIH-VHB
Dans la même population que précédemment (patients infectés chroniques par le 9+% OD SUpYDOHQFH GHV DQWLFRUSV DQWL9,+ pWDLW GH VpURORJLH GRFXPHQWpH FKH]
GHVSDWLHQWV>@HWODFRLQIHFWLRQ9,+9+%pWDLWDVVRFLpHjXQHSOXVJUDQGHIUp-quence d’atteinte hépatique sévère au moment de la prise en charge (surveillance InVS du VHB, données non publiées).
Co-infection VIH-VHC
/DSUpYDOHQFHGHVDQWLFRUSVDQWL9,+pWDLWGHSDUPLOHVSDWLHQWVLQFOXVGDQVOD VXUYHLOODQFH,Q96GX9+&GDQVOHVVHUYLFHVH[SHUWVVpURORJLHGRFXPHQWpHSRXU des patients) [28]. L’existence d’une cirrhose au moment de la prise en charge était plus IUpTXHQWHFKH]OHVSDWLHQWVFRLQIHFWpVTXHFKH]OHVSDWLHQWVPRQRLQIHFWpVSDUOH9+&
(surveillance InVS du VHC, données non publiées).