Les pressions normatives

Les pressions normatives proviennent des forces qui définissent les comportements socialement acceptables. Elles proviennent des propositions qui sont acceptées par un ensemble d’acteurs comme étant ce qui doit être fait. Nous présentons ces pressions selon deux catégories : a) les guides de pratique et b) les pressions cognitives qui deviennent également des pressions normatives lorsqu’elles sont acceptées par plusieurs acteurs.

Les guides de pratique

Le MSSS, les Agences et les associations ont produit plusieurs documents pour guider et structurer les stratégies d’action des CSSS. Par exemple, en appui au développement de différents RLS, le MSSS a développé des documents présentant les

orientations et les balises à implanter. Entre autres, le MSSS a publié «Orientations ministérielles sur les services offerts aux personnes âgées en perte d’autonomie » et «Plan d’action en santé mentale 2005-2010 : Les forces des liens ». Ces documents présentaient plusieurs éléments à mettre en place, dont les composantes organisationnelles, cliniques et administratives.

Au niveau régional, l’Agence a rédigé plusieurs documents qui partageaient les mêmes balises provinciales. Par exemple, l’Agence a élaboré, en mars 2005, un document présentant les enjeux, les perspectives et les balises régionales pour les services destinés aux PPALV. Ce document présentait et décrivait les différentes composantes à mettre en place dans le RLS PPALV, dont notamment, un guichet d’accès unique, la fonction de gestionnaire de cas, un outil d’évaluation multi clientèle, un outil de détection des personnes vulnérables, un plan de soins intégrés et l’implantation de ISO-SMAF. Ces documents régulaient les pratiques implantées dans le développement des différents RLS.

L’AQESSS a également produit de nombreux guides d’orientation à l’intention des CSSS. Elle a offert plus d’une trentaine de séances d’appropriation du projet d’organisation clinique (juin à septembre 2005) dans différentes régions du Québec. Également, plus d’une trentaine de séances d’appropriation du document ministériel portant sur « l’Offre de services en première ligne en santé mentale » ont été données à des gestionnaires. Ces différents guides ont structuré les stratégies développées au sein des différents CSSS. Ils exerçaient une fonction normative.

Les pressions cognitives qui deviennent également des pressions normatives lorsqu’elles sont partagées par plusieurs acteurs

Certaines pressions cognitives sont également d’ordre normatives. Dans quelques situations, les éléments suggérés subissent à la fois des pressions cognitives et normatives. À travers le temps, lorsque la pratique est partagée par un ensemble d’acteurs, la recommandation agit également à titre de pression normative sur les CSSS. Par exemple, la croyance de s’investir au niveau de l’organisation des services médicaux de première ligne

comme moyen pour améliorer la santé de la population a été diffusée à plusieurs reprises par plusieurs acteurs. Ces pressions cognitives d’investir au niveau de l’organisation des services médicaux de première ligne de leur territoire sont également des pressions normatives pour s’investir dans ce secteur d’activité. Les CSSS subissaient des pressions normatives à l’effet d’encourager et d’accompagner les cliniques médicales de leur territoire vers des modèles organisationnels qui permettaient d’atteindre une meilleure accessibilité, continuité et qualité de services. Un suivi étroit était effectué par l’Agence afin de comparer l’évolution des différentes cliniques accréditées de GMF ou de CR par territoire. Les pressions normatives encourageaient l’apparition de GMF et CR sur leur territoire.

Aussi, l’idée des centres d’éducation à la santé, initialement proposée pour soutenir les CSSS dans leur mandat de responsabilité populationnelle, a exercé une pression normative sur les CSSS. L’implantation de ces CES est devenue une norme montréalaise au fil du temps et même, une obligation pour les CSSS de s’y conformer (pression coercitive). Cette suggestion proposée pour aider les CSSS à intégrer davantage la responsabilité populationnelle a évolué au fil du temps, en laissant une liberté aux CSSS de la région de l’implanter au début du processus, avec une quasi obligation de s’y conformer. Par rapport à ce dossier, le degré de liberté est allé en décroissant au fil de l’expérimentation. Cette pratique est devenue une norme montréalaise et une exigence de l’Agence.

De même, l’Agence encourageait les CSSS à initier des démarches afin d’être reconnus CSSS promoteurs de santé. Au fil du temps, ce mouvement a pris de l’ampleur et les CSSS subissaient davantage de pression à s’investir dans une démarche de reconnaissance par l’Agence. Plusieurs CSSS de la région ont été accrédités ou ont entrepris des démarches pour être reconnus en tant qu’Hôpital Promoteur de la santé. À l’automne 2006 avait lieu la première rencontre du réseau montréalais des CSSS et hôpitaux promoteurs de la santé. En mai 2007, le réseau montréalais comptait quatorze membres accrédités. En conséquence, des pressions normatives ont été ajoutées aux pressions cognitives afin que les CSSS entreprennent des démarches pour être un hôpital

promoteur de santé. L’adhésion de plusieurs CSSS de la région à ce mouvement a

augmenté les pressions normatives dans cette direction.

Ainsi, certaines idées (pressions cognitives) véhiculées dans le champ organisationnel sont devenues des normes montréalaises. Lorsque les croyances et les visions proposées étaient adoptées par plusieurs organisations, celles-ci exerçaient également des pressions normatives sur les CSSS afin que ceux-ci s’y conforment. Il est souvent difficile de distinguer l’effet de pressions cognitives et normatives car elles agissent simultanément et s’influencent mutuellement.

Synthèse

Afin de mieux comprendre comment la réforme influence les transformations des CSSS, nous avons décrit brièvement, de manière macroscopique, les pressions environnementales présentes dans le champ organisationnel. Ces différentes pressions ont contraint les CSSS à des intensités variables. Certaines pressions étaient plus structurantes que d’autres et elles ont évolué au fil du temps. Les pressions coercitives structuraient davantage que les autres types de pressions. Les pressions cognitives laissaient place à plus de liberté dans le choix de leur application. Les pressions normatives structuraient leurs comportements en dictant les normes socialement acceptables. Les pressions cognitives et normatives étaient difficiles à dissocier car elles s’influençaient mutuellement. En résumé, les différentes pressions environnementales structuraient les comportements des CSSS au cours du temps et ce, à des intensités variables. Parfois, elles devenaient plus contraignantes et à d’autres moments, les gestionnaires disposaient de plus de liberté.

Les pressions environnementales se construisaient et se transformaient à travers les différentes interactions entre les acteurs. Par exemple, les fréquents échanges entre les dirigeants de l’Agence ont amené les CSSS à jouer un rôle plus actif dans les réflexions de développement. Le mandat de l’Agence d’accompagner les CSSS dans leur développement a permis de développer ensemble, de manière collective, plusieurs nouvelles stratégies d’action. Plusieurs idées étaient le fruit de réflexions collectives. La majorité des

propositions suggérées résultaient d’un jeu de négociation et d’influence entre les différents acteurs. Certains acteurs agissaient davantage en tant qu’entrepreneur institutionnel, en proposant de nouvelles stratégies qui influencent les pressions environnementales véhiculées dans le champ.

Dans cette section, nous avons dressé une liste non exhaustive de plusieurs pressions environnementales véhiculées dans le système de santé. L’analyse de ces pressions nous permet de prédire certaines orientations dans le processus d’appropriation de la responsabilité populationnelle par les CSSS. Par exemple, investir dans l’organisation des services de première ligne de leur territoire, participer au désengorgement des urgences, établir des liens de partenariats avec les CH, accréditer l’établissement en tant que promoteur de santé et développer de stratégies afin d’améliorer les habitudes de santé de leur population. Ces pressions ont structuré les représentations et les actions des gestionnaires des CSSS quant à leur nouveau mandat. Dans les prochaines sections, nous présentons les représentations et les actions mises en place dans chacun des deux CSSS pour intégrer davantage la responsabilité populationnelle. Nous discutons à la fois de l’influence des pressions environnementales et de l’influence de leur contexte local sur les actions entreprises par les CSSS.