Les pressions cognitives

Les pressions cognitives réfèrent aux croyances et visions suggérées. Face à l’incertitude, les organisations cherchaient à s’inspirer des stratégies proposées par les acteurs gravitant dans leur environnement. Nous présentons les pressions cognitives selon deux catégories : a) les rassemblements qui exposent à des représentations communes et b) les stratégies d’action suggérées.

Les rassemblements qui exposent à des représentations communes

De nombreux événements ont eu lieu au niveau provincial et régional au cours des premières années suivant la création des CSSS, afin d’aider les gestionnaires à donner un

sens à la réforme. L’une des organisations agissant comme leader dans le développement de ces activités était l’Association québécoise des établissements de santé et des services sociaux (AQESSS). Au printemps 2005, l’AQESSS naissait de la fusion de l’Association des hôpitaux du Québec et de l’Association des CLSC et des CHSLD du Québec. La nouvelle organisation ainsi créée est devenue le porte-parole de quelques 140 établissements membres, dont les 95 CSSS. Cette association avait plusieurs mandats, dont notamment «de rassembler, de représenter et de soutenir tous les établissements membres de l’Association dans l’exercice de leur mission (…) et de contribuer au développement des réseaux intégrés de santé et de services sociaux dans une perspective de responsabilité populationnelle (AQESSS, 2007).»

L’AQESSS, tout comme plusieurs autres acteurs gravitant dans le champ organisationnel, ont été très dynamiques pour soutenir les CSSS dans l’appropriation de la réforme. Par exemple, le Centre d’expertise de l’Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke et le MSSS ont organisé, au printemps 2005, un événement d’envergure au Centre des congrès : le rendez-vous des réseaux locaux de services. Près de huit cents personnes assistaient à cet événement sous le thème « tous pour un réseau ». Il se voulait un moment privilégié de rencontre des autorités ministérielles, des dirigeants des CSSS, des cliniciens ainsi que des partenaires qui se sont engagés dans la mise en place des réseaux locaux de services. Ce colloque visait à partager une même vision des réseaux locaux de services et une compréhension commune des principales dimensions du projet clinique. À l’automne 2006 avait lieu le 2e rendez-vous sur les réseaux locaux de services. La présence élevée de gestionnaires à ces rendez-vous démontre l’engouement et l’intérêt de développer une meilleure compréhension de la réforme. Les Associations ont été très dynamiques au cours des premières années de vie des CSSS pour soutenir les dirigeants dans cette transformation. Beaucoup d’information leur a été fournie, en plus des canevas sur les méthodes de planification. Ces activités ont contribué à développer une compréhension commune des enjeux de la réforme. Aussi, tel que discuté dans la section précédente, ce dynamisme a contribué au volontarisme d’intégrer la responsabilité populationnelle dans leur pratique, malgré une commande législative.

Aussi, l’Agence de Montréal a organisé plusieurs formations destinées aux gestionnaires du réseau. Les différentes formations et colloques permettaient d’influencer les représentations des gestionnaires. Les dirigeants des établissements sanitaires montréalais étaient exposés à des pressions communes. Plusieurs de ces formations portaient sur la transformation de la première ligne médicale afin de mieux prendre en charge leur population. Par exemple, durant l’été 2005, l’Agence a invité tous les DG de CSSS à se rendre en Californie pour prendre connaissance du modèle Kaiser Permanente. De plus, à l’automne 2005, l’Agence a organisé une journée d’information sur ce modèle. Selon le journal de l’Agence : « ils étaient tous là. D’abord les médecins: les représentants du DRMG, des fédérations médicales, les directeurs des services professionnels et les présidents des CMDP des CSSS. Puis les dirigeants: les directeurs généraux des CSSS et des hôpitaux, les représentants de l’Agence et l’équipe sous-ministérielle (Direction Réseaux, 2 décembre 2005) ». Selon un dirigeant de l’Agence, « cette présentation vise à concrétiser davantage l’approche populationnelle » (Notes d’observation, 12 octobre 2005). L’Agence a également organisé, à l’automne 2006, un colloque sur l’organisation des services de première ligne à Barcelone. Selon l’Info-CA de l’Agence, « près de 150 personnes ont assisté à l’événement et toutes semblent avoir apprécié les présentations des conférenciers de la ville de Barcelone. Cet intérêt est directement lié au fait que le modèle d’organisation des services de première ligne mis en place dans cette ville ressemble à plusieurs égards à celui que nous souhaitons implanter à Montréal » (Notes d’observation, 12 décembre 2006). L’expérience tirée de ces modèles internationaux nous semble au centre des réflexions de l’Agence en matière d’organisation des soins et services et des politiques qu’elle souhaite adopter dans ce domaine.

Aussi, au cours des premières années de développement des CSSS, il y avait une grande pression par les pairs afin de développer des représentations communes quant aux stratégies à implanter. Les CSSS cherchaient à organiser de nombreux moments d’échanges afin de connaître leurs stratégies respectives et s’influencer mutuellement. Nous avons observé un grand désir des CSSS de développer des stratégies semblables. À Montréal, malgré le grand nombre de rencontres formelles organisées par l’Agence à plusieurs

reprises, des directeurs ont organisé des rencontres informelles, afin de connaître et d’échanger sur leur plan d’action. Par exemple, les responsables du développement du projet clinique se sont fréquemment rencontrés afin de discuter des différentes stratégies anticipées. Selon un directeur du projet clinique «il n’y a plus de place pour ça aux rencontres formelles». Ces rencontres permettaient de définir graduellement des normes communes. Aussi, les directeurs responsables de la clientèle de personnes âgées en perte d’autonomie liée au vieillissement (PPALV) ont convenu d’entreprendre une démarche de concertation et d’harmonisation visant essentiellement à convenir d’une définition commune du modèle de dispensation des services. Les CSSS de la région ont fait une demande officielle à l’Agence afin d’obtenir une chargée de projet pour les soutenir dans une démarche d’harmonisation des services à domicile et des services destinés aux personnes âgées en perte d’autonomie liée au vieillissement. Également, les présidents des conseils d’administration (CA) des CSSS ont entrepris des démarches auprès de l’Agence afin d’avoir une tribune d’échange. Suite à cette demande, un comité régional regroupant les présidents des CA des CSSS a été mis en place. Ce comité leur permettait d’échanger entre eux. En conséquence, le désir de mettre en place des espaces pour discuter de leurs stratégies d’action au sein des différents CSSS de la région était très présent. Par le bais de différents comités formels et informels, les dirigeants étaient influencés par les mêmes croyances et visions et s’influençaient mutuellement. Ils développaient ensembles de nouvelles stratégies à mettre en place. À travers ces espaces d’interactions émergeaient des pressions cognitives qui orientaient les stratégies à développer.

Les stratégies d’action suggérées

Plusieurs acteurs du système de santé québécois ont proposé différentes stratégies d’action pour répondre à la responsabilité populationnelle. Ces suggestions créaient des pressions cognitives sur les CSSS en influençant les choix des actions à privilégier. Par ailleurs, bien que ces pressions cognitives orientaient les stratégies d’action à mettre en place, les gestionnaires disposaient d’une certaine marge de liberté afin de choisir de s’y investir. Leur degré de liberté variait selon l’acceptation de ce comportement par les

différents acteurs comme étant la norme socialement acceptable. Nous discutons dans la prochaine section des pressions normatives qui, dans plusieurs situations, sont conjuguées à des pressions cognitives. Aussi, certaines pressions cognitives ont également évolué vers des pressions coercitives, puisque l’État imposait la proposition à l’ensemble des CSSS.

Nous présentons différentes stratégies d’action suggérées par les acteurs gravitant dans le système de santé québécois. Les stratégies d’action présentées ne sont pas exhaustives, mais présentent des idées diffusées dans l’environnement pour répondre à la responsabilité populationnelle.

Accompagner les cliniques médicales de leur territoire vers de nouveaux modèles organisationnels de première ligne

Le MSSS et l’Agence véhiculaient un discours à l’effet qu’un des nouveaux rôles que devraient assumer les CSSS étaient d’accompagner les cliniques médicales de leur territoire vers des nouveaux modèles organisationnels de première ligne, notamment les groupes de médecine de famille (GMF)2 et les cliniques réseaux (CR)3. Le MSSS finançait les GMF et les CR étaient des modèles organisationnels développés par l’Agence, financées par celle-ci. D’ailleurs, l’Agence encourageait davantage le développement des CR au début de la réforme. Selon un DG de CSSS « le modèle développé sera davantage le modèle clinique réseau, mais ne sera pas un modèle GMF, car ce n’est pas le modèle GMF qu’on veut développer ». Le message véhiculé au début de la réforme était que le modèle CR était mieux adapté au contexte montréalais.

2 _{GMF : Groupe d’une dizaine de médecins omnipraticiens et de deux infirmières offrant des services à} environ 15 000 personnes. Les médecins et les infirmières travaillent en collaboration pour offrir un éventail de services préventifs et curatifs, assurer la prise en charge des patients et la collaboration des soins avec les équipes des CLSC, des réseaux intégrés de services et les services spécialisés de deuxième et troisième ligne (Tousignant P. et al., 2005).

3 _{CR : les cliniques réseaux sont des cliniques médicales qui acceptent de jouer un rôle de coordination et de} liaison avec le CSSS de leur réseau local de services. Ainsi, ils doivent rendre accessible aux médecins omnipraticiens de leur territoire et leurs patients les plateaux techniques et médecins spécialistes de l’hôpital avec lequel ils ont développé un corridor de services privilégié (Agence de santé et des services sociaux de Montréal, 2006). La CR donne accès à une gamme complète de services médicaux de première ligne accessible à des plages horaires étendues.

L’État entrevoyait un nouveau rôle pour les CSSS, soit de convaincre les médecins œuvrant en cliniques privées d’accréditer leur clinique de CR ou de GMF et de les accompagner dans le processus de transformation. Cette vision était partagée par plusieurs acteurs. Ils considéraient que la réforme amenait les CSSS à établir des liens plus étroits avec les organisations de première ligne. Pour y arriver, l’une des croyances était de faciliter le développement de GMF et de CR. Ainsi, l’une des représentations qui était diffusée dans le champ organisationnel était de favoriser ces nouveaux modèles organisationnels de première ligne afin d’améliorer la prise en charge de la population de leur territoire. L’Agence assurait un étroit suivi de l’évolution de ce dossier au sein des différents CSSS de la région. Elle encourageait fortement les CSSS de la région à mettre en place cette vision. Elle diffusait un tableau comptabilisant le nombre de GMF et CR mensuellement.

Mettre en place des cliniques réseaux intégrées (CRI)

Pendant notre période d’observation, l’Agence a travaillé au développement d’un nouveau modèle de première ligne, les cliniques réseaux intégrés (CRI). La vision des dirigeants de l’Agence étaient de développer un modèle qui serait mieux adapté à la prise en charge de la population. En lien avec cette orientation, un groupe de travail a été créé. Il avait le mandat d’élaborer un cadre de référence pour l’implantation des équipes multidisciplinaires. Le comité était composé de: deux représentants de l’Agence, deux Directeurs des services professionnels de CSSS, deux directeurs de programmes services généraux, deux DG de CSSS, de même que deux représentants du DRMG. Pendant la rédaction de ce document, l’un des dirigeants de l’Agence proposait « de commencer à en discuter à vos CA, semer une graine en terme de nouvelle réflexion » (Notes d’observation, 19 avril 2006). D’ailleurs, le président directeur général de l’Agence a présenté la vision des cliniques réseaux intégrées (CRI) à tous les CA des CSSS de la région. La majorité des dirigeants de l’Agence croyaient grandement aux potentiels des CRIs « il faut semer l’idée que la CRI peut avoir un impact positif sérieux sur la qualité des services. On a à vendre la

CRI aux syndicats » (Notes d’observation, 21 mars 2007). Aussi, la majorité des DG de CSSS étaient convaincus du projet CRI.

Mettre en place un centre d’éducation à la santé (CES)

Une autre croyance qui a émergé avec la réforme était que les CSSS devaient mettre en place des mécanismes afin de développer les capacités des personnes à reconnaître et agir sur les facteurs qui influencent leur état de santé. Cette vision était de faciliter le développement de saines habitudes de vie dans la population. En lien avec cette conception, l’Agence a développé le projet des centres d’éducation à la santé (CES) pour soutenir les CSSS. L’Agence s’était inspirée des centres développés à Dublin. C’était une stratégie de renforcement des pratiques cliniques préventives en CSSS. Selon le journal de l’Agence «les centres d’éducation pour la santé représentent une des premières manifestations de l’approche populationnelle à Montréal » (Direction Réseaux, 3 février 2006). Selon un dirigeant de l’Agence : « Il faut que ce projet permette l’empowerment des personnes, la prise en charge de leurs problèmes ou de leurs soins. J’ai accepté d’investir dans cela pour cela. C’est bien l’éducation des médecins, mais il faut penser à l’éducation des patients ici » (Notes d’observation, 26 octobre 2005).

L’Agence avait décidé d’accorder à chaque CSSS un financement pour les aider à implanter ce centre, avec un montant récurrent à chaque année. Par contre, le financement de l’Agence ne permettait pas de couvrir l’ensemble des frais liés à ce projet. Selon un dirigeant de l’Agence : « vous recevez chacun 100 000 $ pour ce projet, combien allez-vous mettre pour développer ce projet? » (Notes d’observation, 26 octobre 2005). Initialement, ce projet avait été présenté aux CSSS de la région comme une suggestion. Par ailleurs, rapidement, les CSSS ont été obligés de participer à ce projet. La mise en place d’un CES pour les CSSS de la région était devenue une obligation. À travers le temps, ces pressions cognitives ont évolué vers des pressions plus structurantes (coercitives), limitant la capacité des CSSS de choisir de s’y investir. Les douze CSSS de la région ont implanté un CES proposé par l’Agence. Les variations entres les CSSS sont très faibles et réfèrent à une légère adaptation locale en regard de l’implantation.

Mettre en place un projet en lien avec une maladie chronique

Le nouveau contexte sanitaire est marqué par l’émergence des maladies chroniques et ces pathologies représentent une grande partie des besoins de la population. Plusieurs discussions au sein des différents comités régionaux ont porté sur la prise en charge des malades chroniques. Cette préoccupation était très présente dans le discours. Ainsi, afin d’accompagner certains CSSS dans le développement d’un guide de pratique pour une maladie chronique, la Direction de santé publique de Montréal, en collaboration avec le groupe de recherche en gestion thérapeutique (GRGT), a développé un projet de « consortium portant sur la gestion thérapeutique des maladies chroniques ». D’ailleurs, selon un DG de CSSS, «l’un des enjeux fondamentaux de la réforme est lié aux protocoles de soins » (Notes d’observation, 7 décembre 2005). L’objectif de ce projet axé sur les maladies chroniques était de développer, d’implanter et d’évaluer avec les CSSS, des approches optimales de gestion des problèmes chroniques de santé. Les CSSS subissaient des pressions cognitives à l’effet de participer à ce projet. Les CSSS intéressés étaient accompagnés dans le développement et la mise en place d’un plan d’action permettant une meilleure prise en charge d’une maladie chronique. Si le CSSS choisissait de participer, le projet structurait les actions élaborées.

Mettre en place un programme de promotion de la santé destiné aux employés

Une des représentations véhiculées par l’environnement était que les CSSS devaient non seulement développer des stratégies pour améliorer la santé de leur population mais également de leurs employés. Cette vision suggérait que l’un des rôles des CSSS était de mettre en place des stratégies pour encourager leurs employés à adopter de saines habitudes de vie et de mettre à leur disposition des stratégies leur permettant d’améliorer leur santé. En lien avec cette conceptualisation, l’Agence de Montréal a proposé au CSSS un programme de promotion de la santé du personnel. Ce programme visait à implanter une approche globale en promotion de la santé et à cibler principalement les habitudes de vie. L’Agence planifiait partager le coût lié à l’implantation de ce programme qui était évalué à 200 $ par année par employé pour une durée de trois ans. Elle proposait de contribuer

jusqu’à 100 $ par employé y participant, en fonction de l’enveloppe régionale (Notes d’observation, 22 mars 2006). Cette stratégie de promotion de la santé destinée aux employés était une innovation développée par l’Agence en réponse à la responsabilité populationnelle et aux coûts élevés liés aux dépenses d’assurance salaire. Étant donné les sommes importantes liées à l’implantation de ce programme de promotion de la santé, les CSSS avaient le choix de participer à ce programme.

Être reconnu comme un Hôpital promoteur de santé

L’une des idées qui a émergé avec la responsabilité populationnelle était que les CSSS soient reconnus comme des établissements promoteurs de santé. Cette idée a été développée par l’OMS dans le cadre de ses travaux sur les Hôpitaux promoteurs de santé (HPS). Les projets HPS visent à intégrer les notions, les valeurs et les normes de promotion de la santé dans la structure et la culture organisationnelle des hôpitaux et plus largement, des établissements de santé (Agence de santé et des services sociaux de Montréal, 2008). En conformité avec la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé, ils cherchent à améliorer la santé des usagers et du personnel et à favoriser le développement de milieux sains et la coopération avec la communauté.

Depuis juin 2005, l’Agence est responsable du développement et de la coordination du Réseau régional HPS de Montréal. Elle encourage les CSSS à entreprendre des démarches afin d’être reconnus comme établissement promoteurs de santé. D’ailleurs, l’Agence donne des accréditations à des CSSS et des hôpitaux de la région selon les mêmes critères que ceux utilisés par l’OMS. Selon le journal Direction Réseaux : «l’Agence souhaite que la région devienne un chef de file au plan international en matière d’intégration de la promotion de la santé dans les activités cliniques des CSSS et des hôpitaux » (7 octobre 2005). Elle s’est engagée à rehausser progressivement et à protéger des budgets alloués aux CSSS, à attribuer un budget récurrent de 25 000 $ à chaque CSSS qui créait un poste de cadre supérieur responsable de la promotion/prévention et à financer la participation du responsable de la promotion/prévention de chaque CSSS à une session de formation de trois jours organisée par l’OMS à Dublin. Afin de faire connaître ce

concept, elle a organisé, en collaboration avec le Bureau européen de l’Organisation mondiale de la santé, un colloque « Intégrer la prévention au cœur des activités cliniques: un défi à relever » à l’hiver 2005.

L’Agence assurait la coordination régionale du « réseau montréalais des CSSS et des hôpitaux promoteurs de santé ». Elle accompagnait les établissements souhaitant devenir membre de ce regroupement. Selon un document de l’Agence : « elle soutient l’implantation des normes de promotion de la santé dans les établissements de santé, rédige un rapport annuel sur les expériences d’implantation au sein des établissements membres du réseau, soutient les organisations pour la transmission, à la banque de données HPS, d’informations pertinentes sur les projets de promotion de la santé entrepris individuellement par chacun des établissements membres, produit des feuillets d’information sur les HPS, fournit un soutien technique et des conseils sur les stratégies d’implantation, de suivi ou d’évaluation et contribuaie à la coordination et aux activités des groupes de travail internationaux (Agence de santé et des services sociaux de Montréal, 2008) ». En conséquence, l’Agence encourageait grandement les établissements de la région à entreprendre des démarches pour être reconnus comme établissements promoteurs de santé.

Être reconnu comme une organisation « verte et en santé »

L’une des visions qui a également émergé avec la réforme était que les CSSS