Les pratiques et méthodes de pose des DIU par les médecins généralistes haut-normands

4.2.3.1. La pose de DIU par les médecins généralistes haut-normands

La majorité des médecins généralistes ayant répondu à notre étude ne posent pas eux-mêmes les DIU de façon générale dans leur cabinet médical (52%) ; des taux quasi-similaires avaient été retrouvés dans la thèse du Dr Marie Giraudeau « Limites à la pose du dispositif intra-utérin : étude quantitative dans une population de médecins généralistes Hauts-Normands » [88]. Parmi ceux qui en posent de façon générale, la majorité en posent également chez les femmes nullipares (74%). En revanche, les médecins généralistes acceptant de poser des DIU chez les femmes nullipares ne représentent que 36% de notre effectif total.

Il parait donc logique que les médecins généralistes de notre effectif posant les DIU de manière générale soient significativement plus nombreux à délivrer une information sur les DIU à leurs patientes nullipares. Le fait de détenir un DU de gynécologie semble également favoriser la pratique de pose de DIU de façon générale (89% des médecins généralistes de notre effectif posant des DIU de manière générale ont un DU de gynécologie). Ceci est en concordance avec les données

114

de la littérature : plus un médecin est formé à la technique de pose plus il va le réaliser lui-même [84,85,86].

De plus, les médecins généralistes posant proportionnellement plus de DIU chez les femmes nullipares sont ceux qui n’ont pas déclaré de gynécologue ou sage-femme à moins de 20 km de leur cabinet médical, les obligeant sans doute alors à réaliser ce geste afin de répondre à la demande de leur patientèle.

Même si les résultats ne sont pas significatifs, ce sont les médecins généralistes exerçant en zone semi-rurale et rurale qui posent proportionnellement plus de DIU de façon générale et spécifiquement chez les femmes nullipares, par rapport à ceux exerçant en zone urbaine. Ces tendances peuvent être en partie expliquées par le fait qu’il existe un manque de gynécologues médicaux dans les zones non urbaines, manque qui va sans doute se majorer dans les années à venir, l’effectif des gynécologues médicaux ayant tendance à diminuer ces dernières années de façon générale [10] suite à des départs à la retraite non remplacés. En zone urbaine, l’accessibilité plus aisée à un gynécologue font que les patientes s’adressent sans doute plus systématiquement à ce spécialiste pour leur pose de DIU plutôt qu’à leur médecin généraliste [2, 81].

Ce manque de gynécologues va d’autant plus se faire sentir que, en cas de demande de pose de DIU, si le médecin généraliste ne pose pas de DIU de façon générale ou spécifiquement chez la femme nullipare, il a tendance à l’adresser prioritairement à un gynécologue (45%), puis à un/une confrère/consœur dont il sait qu’il/elle pratique le geste (29%) et en dernier recours à une sage- femme (24%).

4.2.3.2. Les méthodes de pose des DIU par les médecins généralistes haut- normands chez les femmes nullipares

Suite à la thèse du Dr Méheut-Ferron [25], il a été mis en évidence une certaine appréhension globale des médecins généralistes haut-normands vis-à-vis de la pose de DIU chez leurs patientes nullipares.

Nous avons voulu voir s’ils utilisaient des moyens de réassurance lors de la pose de DIU chez leurs patientes nullipares.

Tout d’abord, il semble qu’ils utilisent préférentiellement des DIU au cuivre (74%) chez leurs patientes nullipares. Les médecins ayant un DU de gynécologie utilisent tous ce DIU en première intention conformément aux recommandations. Les raisons évoquées à cette préférence sont

115

l’absence d’hormones, le choix de la patiente et une taille plus petite de l’inserteur, certains DIU au cuivre étant destinés préférentiellement aux patientes nullipares (versions « Short »).

Certains médecins n’ayant pas de DU de gynécologie déclarent utiliser le DIU au LNG préférentiellement au DIU au cuivre chez leurs patientes nullipares, passant outre les recommandations officielles de n’utiliser les DIU au LNG qu’en seconde intention [4]. Les raisons évoquées à cette préférence sont l’aménorrhée secondaire, la facilité de pose grâce à l’inserteur simplifié, la meilleure efficacité et le choix de la patiente.

Une grande majorité (76%) des médecins généralistes de notre échantillon réalisent un prélèvement vaginal avant la pose d’un DIU chez une femme nullipare, dont 34% le font systématiquement. Or, d’après les recommandations que nous avons vues précédemment [3, 18,19], le prélèvement vaginal n’a d’intérêt qu’en cas de risque important d’IST chez la femme.

De plus, les médecins généralistes de notre étude prescrivent majoritairement des antalgiques avant la pose (78%), ceci vraisemblablement afin de diminuer des douleurs pouvant être liées au geste. En revanche, les anxiolytiques ne semblent pas utilisés (75% n’en proposent jamais), tout comme les analogues de la prostaglandine (Misoprostol®_{) (75%).}

Pendant la pose, une large majorité des médecins généralistes de notre effectif posant des DIU chez leurs patientes nullipares le font à l’aide d’une pince de Pozzi (92% dont 45% de façon systématique). Parmi les explications données à son utilisation, les médecins généralistes le font plus par habitude (« parce que j’ai appris comme ça ») et parce qu’ils considèrent qu’elle permet une facilité de pose. Certains l’utilisent donc uniquement si la pose s’avère difficile. A l’inverse, ceux qui évitent de l’utiliser le font car ils considèrent que la pose est alors moins douloureuse, et risquent moins de spasmer le col utérin. Dans sa thèse « Utilisation de la pince de Pozzi et réalisation d’une hystérométrie lors de la pose des dispositifs intra-utérins. Etude des pratiques des soignants de Haute-Garonne », le Dr Pakey mis en évidence que 49% des professionnels de santé utilisent systématiquement une pince de Pozzi au cours de la pose d’un DIU, ce qui correspond approximativement aux chiffres que nous avons retrouvés. De la même façon, les professionnels de santé avaient indiqué qu’ils utilisaient cette pince afin de faciliter l’insertion, de diminuer les risques d’échec de pose et parce qu’ils avaient appris de cette façon au cours de leur cursus. Or, il existe peu d’études évaluant cette technique « officielle » à celle dite de la « torpille » qui ne nécessite pas de pince de Pozzi, et qui semble être moins pourvoyeuse de douleurs lors de la pose. Un de nos médecin généraliste nous a d’ailleurs indiqué qu’il pratiquait cette méthode.

Après la pose, les médecins généralistes de notre étude sont une grande majorité à proposer une échographie de contrôle (82% dont 40% le font systématiquement). Les recommandations sont

116

formelles et n’indiquent d’en réaliser qu’en cas de difficultés d’insertion [30, 31]. C’est d’ailleurs ce que font les 42% de médecins généralistes n’en prescrivant que « selon les cas ». A l’inverse, les assurances médicales conseillent la vérification du bon positionnement du DIU suite à sa pose, d’un point de vue strictement médico-légal, ce qui peut expliquer ce chiffre de 40% de médecins généralistes prescrivant systématiquement une échographie de contrôle après la pose d’un DIU chez une patiente nullipare. Il semble qu’elle constitue un moyen de réassurance pour le médecin généraliste posant des DIU chez ses patientes nullipares, chez lesquelles la peur d’une complication est source de freins importants.

4.2.4. Les freins ressentis par les médecins généralistes haut-normands vis-à-vis