Les complications des DIU

2.4.1. Grossesses extra et intra-utérines

De nombreuses études ont démontré que l’usage de DIU n’augmentait pas le risque de GEU. Il semblerait même que l’utilisation d’un DIU diminuerait d’un facteur 10 le risque de GEU par rapport aux femmes n’utilisant aucune contraception [3, 45, 46, 47]. En revanche, lorsqu’il y a un échec du DIU et qu’une grossesse survient, la présence d’un DIU augmente le risque de GEU d’un facteur 21 par rapport à l’absence de contraception [45].

La survenue d’une GIU sous contraception intra-utérine lors de la première année d’utilisation courante est de l’ordre d’1,1% mais reste toujours mal vécue puisqu’elle signe le véritable échec du DIU [Annexe 4, 48], et de nombreuses études internationales sur de larges cohortes ont confirmé cette efficacité contraceptive. Dans ce cas, il est recommandé de retirer le DIU le plus rapidement possible si les fils sont toujours accessibles et si possible dans les 12 premières semaines d’aménorrhée quel que soit le devenir prévu de la grossesse. En effet, il est établi que le risque d’avortement spontané, d’avortement septique au milieu du premier trimestre de la grossesse et d’accouchement prématuré est plus élevé si le dispositif est laissé en place [49, 50]. Il faut alors bien sûr informer la patiente du risque de fausse couche liée au retrait du DIU. Dans tous les cas, la grossesse est alors considérée comme « à risque ».

2.4.2. Les maladies inflammatoires pelviennes

Les MIP sont représentées par les endométrites, les salpingites et les pelvipéritonites. Elles sont la complication la plus sévère de la contraception intra-utérine puisqu’elles peuvent entraîner une stérilité tubaire ultérieure.

La polémique du Dalkon Shield reste encore dans les mémoires et malgré son retrait du marché depuis plus de 40 ans, entache encore à tort les mentalités de certains médecins ainsi que la réputation des contraceptifs intra-utérins plus modernes.

Il a en effet été démontré que le risque de MIP était plus élevé dans les trois premières semaines suivant la pose du DIU, mais que ce risque devenait identique à la population sans DIU par la suite [3, 51].

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Malgré tout, de nombreuses études ont montré que ce risque était très faible quel que soit la situation des femmes vis-à-vis des IST. En effet, une méta-analyse de l’Organisation Mondiale de la Santé a retrouvé un risque de MIP chez les femmes utilisant un DIU de 1,6 pour 1000 femme-années [51]. Le projet CHOICE, ayant pour avantage d’inclure une large cohorte de femmes utilisatrices de DIU modernes avec plus de 5000 femmes utilisant un DIU, a démontré que les taux de survenue de MIP chez les femmes porteuses de DIU, testées positives à Chlamydiae Trachomatis et/ou à Neisseria Gonorrhoeae au moment de l’insertion d’un DIU étaient certes très légèrement plus élevés que chez les non-porteuses ; cependant, le taux de survenue de MIP restait malgré tout très faible (<1%) dans les deux cas [52]. Ainsi, il s’agit plus de l’infection par Chlamydiae trachomatis qui cause la MIP et l’infertilité que la présence d’un DIU.

C’est d’ailleurs pour cela que les autorités de santé (ANAES, RCOG, ACOG) recommandent de réaliser un prélèvement vaginal à la recherche de Chlamydiae Trachomatis et/ou de Neisseria gonorrhoeae uniquement en cas de facteurs de risque importants d’IST [3, 18, 19].

Une fois le prélèvement vaginal réalisé, il n’est pas nécessaire d’attendre les résultats de l’antibiogramme pour poser le DIU. Ces recommandations s’appuient principalement sur une étude portant sur une cohorte de 57 728 femmes, dans laquelle l’incidence de survenue d’une MIP était équivalente chez les femmes testées pour une IST préalablement à la pose du DIU, et chez celles qui ont eu le test le jour de la pose [17]. En cas de prélèvement vaginal positif, il convient de prescrire l’antibiotique adapté à l’antibiogramme et en concordance avec les recommandations de bon usage des antibiotiques, mais il ne semble pas recommandé de retirer le DIU en place dans l’immédiat [53]. En revanche, en cas d’inefficacité de l’antibiothérapie à 48-72h, l’ACOG recommande le retrait du DIU.

Comme traité précédemment, il n’existe pas d’indication à une antibioprophylaxie avant la pose d’un DIU quel que soit le niveau de risque d’IST de la patiente (sauf pour la RCOG).

Enfin, toute patiente porteuse d’une contraception intra-utérine sera informée de la nécessité de consulter en urgence devant des leucorrhées purulentes et/ou malodorantes, des métrorragies ou encore des douleurs pelviennes, pouvant faire évoquer la survenue de MIP [32].

44 2.4.3. La difficulté d’insertion

Une étude Néo-Zélandaise [54], décrivant les conditions de plus de 17 000 insertions de DIU, a permis de mettre en évidence que les taux de problèmes d’insertion sont globalement faibles (de l’ordre de 2%), parmi lesquels il a été inclus les difficultés d’insertion (1,35%) ainsi que les échecs d’insertion (0,44%).

L’expérience du praticien vis-à-vis de la pose de DIU semble jouer un rôle dans la survenue de problèmes lors de l’insertion des DIU.

2.4.4. L’expulsion du DIU

L’expulsion d’un DIU peut survenir chez moins d’une femme sur 20 sur une durée de 5 ans [19, 55], même s’il semble que l’âge inférieur à 25 ans puisse constituer un facteur de risque d’expulsion ainsi que l’utilisation d’un DIU au cuivre plutôt qu’un DIU au LNG [56-59].

Le projet CHOICE, ayant inclus 4219 femmes ayant choisi un DIU au LNG et 1184 femmes ayant choisi le Copper T 380A, a trouvé un taux cumulé d’expulsion de 10,2 pour 100 utilisatrices sur 36 mois de suivi, sans différence significative selon le type de DIU [59]

L’insertion d’un DIU entre 48h et 4 semaines post-partum serait également un facteur de risque d’expulsion de DIU ; il est donc conseillé d’installer le DIU dans les 48h suivant la délivrance placentaire ou alors au moment de la visite post-natale soit environ 4 semaines post-partum [60].

2.4.5. La perforation utérine

Les études déjà réalisées concernant cette complication montrent que l’incidence de perforation utérine suite à l’insertion d’un DIU semble globalement faible.

Dans une étude de cohorte européenne datant de 2015, non-interventionnelle, multinationale, prospective, il a été inclus plus de 60 000 femmes ayant bénéficié d’une pose de DIU (cuivre et LNG) ; au bout de 12 mois de suivi, l’incidence des perforations utérines pour les DIU au LNG étaient de 1,4 pour 1000 femmes, 1,1 pour 1000 femmes pour les DIU au cuivre [61].

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L’allaitement maternel au moment de l’insertion ainsi qu’une insertion ayant été réalisée dans les 36 semaines post-partum seraient des facteurs de risque de perforation utérine. Dans tous les cas de perforation observés, aucune conséquence médicale sévère ni aucune atteinte des organes intra-abdominaux ou pelviens n’ont été rapportés dans l’étude.

Elle a été prolongée par la suite, avec un suivi de ces mêmes femmes durant un total de 5 années [62]. Au bout de ce temps de suivi, l’incidence des perforations utérines pour les DIU au LNG étaient de 2,1 pour 1000 femmes, 1,6 pour 1000 femmes pour les DIU au cuivre. L’allaitement maternel et une insertion en post-partum sont restés les facteurs de risque les plus importants de perforation utérine.

Une étude néo-zélandaise ayant inclus plus de 17 000 insertions de DIU, a retrouvé des taux d’incidence de perforations utérines identiques aux études précédentes : 1,6 insertions pour 1000 femmes étaient compliquées de perforation utérine [63].

Toutes ces études ont également mis en évidence que la faible expérience du praticien vis-à-vis de la pose de DIU constituait un facteur de risque de perforation utérine [61,63].