Les différents modèles de DIU

2.3.1. Les DIU au cuivre 2.3.1.1. Généralités

Le DIU au cuivre est composé d’un support en plastique radio opaque, à bras latéraux flexibles, autour duquel s’enroule un fil de cuivre.

La surface de cuivre est de 375 ou 380 mm2 _{en fonction des dispositifs. Un fil de nylon attaché au}

support permet le contrôle de la présence du dispositif et le retrait.

Le taux de grossesse non intentionnelle au cours de la première année d’utilisation pour une utilisation « correcte et régulière », donc considérée comme parfaite, du DIU au cuivre est de 0,6%. En France, le taux de grossesse en utilisation « courante » est de 1,1% contre 0,8% aux Etats-Unis (Annexe 5).

On peut donc remarquer que l’efficacité théorique du DIU au cuivre est proche de l’efficacité courante (à titre de comparaison, le taux de grossesse au cours de la première année d’utilisation parfaite pour les pilules contraceptives orales est de 0,3% contre 9% en utilisation courante)

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Le taux d’abandon de la méthode après un an d’utilisation en France est de 15%, contre 22% aux Etats-Unis.

Les différents laboratoires ont développé des modèles dits « shorts » dont la taille est adaptée aux utérus plus petits des nullipares.

Les DIU au cuivre coûtent en moyenne 29,28€ en France [Vidal], et sont remboursables à 65% par l’Assurance maladie. Ils sont commercialisés sous le statut de dispositif médical.

2.3.1.2. Mode d’action [4, 32]

Le mode d’action principal qui résulte d’un effet cytotoxique du cuivre sur les gamètes, est à l’origine d’une altération des spermatozoïdes ainsi que des ovules, entraînant ainsi une inhibition de la fécondation, constituant donc une réelle contraception, et non pas une méthode abortive. Le cuivre est également responsable d’un afflux local de leucocytes au niveau de l’endomètre, accentuant la dégradation des spermatozoïdes, occasionnant une inflammation locale altérant l’implantation embryonnaire.

2.3.1.3. Indications spécifiques [3, 4, 5]

L’indication spécifique du DIU au cuivre, en plus de son activité contraceptive efficace, est la contraception d’urgence en tant que rattrapage après un rapport sexuel non protégé. Les résultats obtenus avec les DIU au cuivre dans le cadre d’une utilisation post-coïtale sont bien meilleurs que la contraception d’urgence hormonale et avec un délai de pose possible jusqu’à 5 jours après la date estimée de l’ovulation. Le DIU au cuivre est à considérer comme la méthode la plus efficace en cas de rapport non protégé (taux d’échec de 0,1 à 0,2%, quel que soit le moment du cycle). De plus, du fait de l’absence d’activité hormonale, il reste indiqué dans les maladies cardiovasculaires et thromboemboliques ainsi que dans les cancers hormonodépendants (cancer du sein notamment). Il est également indiqué en cas de diabète, d’infection à VIH (stade de l’OMS 1 ou 2), d’épilepsie, et ne semble interagir avec aucun traitement médicamenteux. En particulier, en ce qui concerne l’idée fausse que les AINS diminueraient l’efficacité des DIU, une étude cas-témoin de 2006 a clairement mis en évidence que la prise d’AINS ne constitue pas un facteur de risque

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d’échec de la contraception par DIU au cuivre [33] ; une méta-analyse de la Cochrane Database a même démontré que les AINS peuvent constituer une aide médicamenteuse intéressante dans la gestion des dysménorrhées et/ou des hyperménorrhées liées au DIU au cuivre [34].

2.3.1.4. Contre-indications et effets indésirables

Les contre-indications propres aux DIU au cuivre sont : - Les dysménorrhées sévères

- La maladie de Wilson

- Dans le lupus, une thrombopénie grave - L’hypersensibilité au cuivre

Les effets indésirables propres aux DIU au cuivre sont principalement liés aux changements du profil de saignement des patientes, avec la possibilité d’une augmentation de la durée et du volume de saignement au moment des règles. Il est possible de soulager ces ménorragies grâce à l’aide d’acide tranexamique (Exacyl®) qui a prouvé son efficacité contre placebo [35]. Des dysménorrhées sont également susceptibles de survenir suite à la pose d’un DIU au cuivre, qui peuvent être soulagées, comme nous l’avons vu précédemment, par des AINS.

2.3.2. Les DIU au Lévonorgestrel 2.3.2.1. Généralités

Le DIU au LNG est composé d’un support en plastique en forme de « T », muni d’un anneau d’argent pour certains, visible en échographie. Il contient un réservoir de LNG, qui est un progestatif, dans sa branche verticale à des dosages différents selon le type de DIU. Un fil de nylon attaché au support permet le contrôle de la présence du dispositif et le retrait.

Le taux de grossesse non intentionnelle au cours de la première année d’utilisation pour une utilisation « correcte et régulière », donc considérée comme parfaite, du DIU au LNG est de 0,2%. En France, le taux de grossesse en utilisation « courante » est de 1,1% contre 0,2% aux Etats-Unis (Annexe 5).

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Tout comme le DIU au cuivre, les DIU au LNG ont une efficacité théorique proche de l’efficacité courante.

Le taux d’abandon du DIU au LNG après un an d’utilisation en France est de 15% contre 20% aux Etats-Unis.

Trois DIU au LNG sont commercialisés en France :

- Le Mirena®, qui possède une réserve de 52mg de LNG, diffuse une quantité de 20µg/24h de LNG sur une durée de 5 ans.

- Le Jaydess®, qui possède une réserve de 13,5mg de LNG, diffuse une quantité de 12µg/24h de LNG sur une durée de 3 ans.

- Le Kyleena®, le dernier arrivé récemment sur le marché en Juillet 2017, qui possède une réserve de 19,5mg de LNG, diffuse une quantité de 9µg/24h de LNG sur une durée de 5 ans [36].

Les DIU Jaydess® et Kyleena® sont plus courts (28mm) et moins chers (99,42€) que le Mirena® (32mm et 110,16€). Ils sont tous remboursés à 65% par l’Assurance Maladie, et contrairement aux DIU au cuivre, sont commercialisés sous le statut de médicament.

Il n’est cependant indiqué dans la contraception qu’en seconde intention, après le DIU au cuivre.

2.3.2.2. Mode d’action [32]

Les DIU au LNG agissent au niveau endométrial et cervical :

- Au niveau endométrial, l’imprégnation par le LNG va entraîner, sur le plan histologique, une atrophie glandulaire avec décidualisation et infiltration granulocyto-macrophagique du tissu conjonctif sous-jacent, responsable d’une atrophie endométriale et donc d’une altération de l’implantation. Il induirait de plus l’expression d’un inhibiteur physiologique de la fécondation, bloquant l’interaction spermatozoïde-ovocyte. Il est également responsable d’une augmentation de l’indice de pulsatilité des artères utérines en phase lutéale, recréant des conditions semblables à un début de cycle.

- Au niveau cervical, la progestérone modifie la synthèse et la sécrétion du mucus cervical ; la glaire cervicale devient alors épaisse, impropre à la migration et à la capacitation des spermatozoïdes.

41 2.3.2.3. Indications spécifiques

Outre son action contraceptive efficace pour laquelle il n’est indiqué qu’en seconde intention après le DIU au cuivre [4], le DIU au LNG a l’AMM dans la ménorragie fonctionnelle (après recherche et élimination des causes organiques décelables) [37]. En effet, plusieurs études ont démontré qu’il constituait une alternative efficace à l’ablation endométriale ou à l’hystérectomie dans cette indication [38]. Il permet alors aux patientes souffrant de coagulopathies responsables de ménorragies importantes [39], ou aux patientes dont la périménopause entraine des ménorragies invalidantes [40, 41] d’obtenir une oligoménorrhée appréciable dans ces situations.

Hors AMM, il a également été démontré qu’il réduisait les symptômes de dysménorrhées et de douleur abdominale dans l’endométriose [42, 43]. Le DIU au LNG semble également avoir un effet sur les fibromes, s’ils ne sont pas sous-muqueux et ne déforment pas la cavité utérine, en diminuant leur taille [44].

2.3.2.4. Contre-indications et effets indésirables

Les contre-indications propres au LNG sont :

- Les tumeurs sensibles aux progestatifs (cancer du sein)

- Les affections hépatiques aiguës (cirrhose grave, adénome hépatocellulaire) ou les tumeurs hépatiques

- Une hypersensibilité au LNG ou à l’un des composants du dispositif - Une thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire aiguë

Les effets indésirables propres au LNG devant faire discuter un retrait du DIU sont : - La survenue ou l’aggravation d’une migraine avec aura

- L’acné

- La prise de poids - La chute des cheveux - Les spottings

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