Prévention des récurrences d’herpès oculaire

Le risque de réactivation herpétique est déterminé par le nombre de neurones infectés de façon latente dans les ganglions nerveux, lui-même corrélé

à la dissémination du virus lors de la primo-infection. La meilleure prévention de la maladie oculaire serait donc de bloquer la réplication virale dès le contage, par exemple, en administrant de fortes doses d’antiviraux (ACV) dès le diagnostic porté [112].

7.3. Prévention de l’herpès néonatal (Tableau. V) [5, 113-115]

Elle repose sur quatre mesures dont la mise en œuvre est d’inégale difficulté. Les deux premières méritent d’être systématiques :

• l’éducation des futurs pères et mères pour éviter qu’ils contractent l’herpès génital ;

• la désinfection des voies génitales maternelles avant l’accouchement (polyvidone iodée ou chlorhexidine moussante, par exemple) ;

En revanche, les deux autres - la césarienne et l’administration d’ACV à la mère et à l’enfant -, ne sauraient être considérées comme anodines et demandent du discernement clinique.

En effet, la conduite à tenir dépend en fait de la situation de la mère, telle qu’elle est établie par un interrogatoire et un examen clinique minutieux des voies génitales lors du travail. Elle est représentée dans le (Tableau. V), inspiré par la conférence de consensus de la Société de pathologie infectieuse de Langue Française (SPILF) de 1993.

Tableau V. Herpès génital maternel : propositions pour éviter l’herpès néonatal [5].

Quatre situations maternelles

Fréquence chez les mères d’enfant infecté Risque d’herpès pour l’enfant Conduite proposée

I = Lésions d’infection génitale initiale,

dans le mois avant l’accouchement ^{Rare Environ 50%}

Césarienne

ACV, pour la mère et l’enfant II = Lésions d’herpès génital récidivant

à l’accouchement ^{+ ≤2 %}

Césarienne

Pas d’ACV, sauf facteur de gravité ou cas particulier

III= Pas de lésions en prepartum, mais histoire d’herpès génital, chez la mère ou le conjoint

++ ^Environ 1/1000

Préservatifs durant la grossesse Recherche d’une excrétion génitale de virus par culture lors du travail Puis désinfection vulvovaginale Et accouchement par voie basse, atraumatique

IV = Aucune histoire d’herpès génital, chez la mère ni chez le conjoint

+++ 2/3 des cas

Environ 1/10000

Fidélité mutuelle et préservatifs durant la grossesse, et pas de contacts orogénitaux Désinfection vulvovaginale lors du travail

Dans la situation I, la césarienne est à faire idéalement avant rupture de la poche des eaux, sinon dans les 4 à 6 heures qui suivent. Au-delà, elle ne serait cependant pas dénuée d’intérêt. Pourtant, même faite à temps, elle est prise en défaut une fois sur 10, en raison d’une infection in utero par voie ascendante transmembranaire ou par virémie transplacentaire, de sorte qu’on conseille systématiquement le traitement de l’enfant par ACV intraveineux 20 mg/kg/8 h. Il s’impose en cas de retard à la césarienne. Le traitement de la mère par ACV s’impose aussi quand un herpès génital sévère fait craindre dissémination du virus et hépatite maternelle.

Dans la situation II, on autorise l’accouchement par voie basse dès que les lésions ne sont plus actives : « pas de lésion, pas de césarienne ». Sinon, c’est la

césarienne, sans ACV, sauf facteur de gravité ou cas particulier. Ces facteurs de gravité sont la prématurité, une rupture prématurée de la poche des eaux, la pose d’électrodes sur le scalp, d’importantes lésions cervicovaginales, un faible titre d’anticorps sériques anti-HSV au cas où on les doserait. Le remplacement de la césarienne par un traitement à l’ACV est à discuter, en cas de grossesse à venir loin d’une maternité (risque de rupture utérine) chez certaines femmes migrantes.

Dans la situation III, la recherche hebdomadaire systématique durant le dernier mois de gestation est abandonnée, car elle ne donne pas d’information sur la présence ou l’absence de virus dans les voies génitales maternelles à l’accouchement. Les résultats de la culture parviendront quelques jours plus tard et, si positifs, l’enfant sera traité par ACV. La PCR donnerait des résultats quasi immédiats mais sa mise en œuvre systématique poserait des problèmes de faisabilité 24 h/24, et en termes de conduite à tenir (plus sensible que la culture, elle n’en a pas la signification en termes d’infectiosité).

On évite, sauf risque vital, le monitorage par électrode de scalp qui a pu constituer une porte d’entrée pour le virus, de même que forceps ou ventouse. À la naissance, on conseille d’initier chez l’enfant un traitement antiviral oculaire (pommade ophtalmologique à l’ACV par exemple), de procéder, pour certains auteurs, à un bain (polyvidone iodée moussante aussitôt suivi de rinçage pour éviter une imprégnation iodée, ou chlorhexidine, et de rechercher, par inoculation en culture de cellules, la présence de virus 24 à 36 heures après la naissance (conjonctives, cavité buccopharyngée). Remise aux parents d’une fiche de surveillance à domicile, sur 1 mois.

Quant au traitement préventif des récurrences à l’accouchement (menant à la situation II), par ACV oral ou ValACV en fin de grossesse, il a fait l’objet d’essais. Il réduit effectivement excrétion et césarienne pour récurrences. Il apparaît pertinent au cas où la primo-infection est survenue en cours de grossesse. Des indications trop larges conduiraient à une généralisation de ce traitement (un quart des personnes, dans certaines populations, ont une histoire d’herpès génital), aux conséquences encore indéterminées. En tout cas, il ne saurait être « systématique ».

Le traitement par ACV en cours de grossesse, théoriquement contre-indiqué, n’a pas eu d’effets néfastes pour l’enfant à court terme sur 1246 cas colligés pour l’International acyclovir pregnancy registry, mais le recul insuffisant pour juger du long terme incite à la prudence. Chez les femmes à antécédent d’herpès génital (situation III), ont été entrepris des essais de traitement suspensif par ACV oral durant les dernières semaines de grossesse, pour éviter une récidive en prepartum (passage à la situation II) et par là une césarienne. Les conclusions sont en faveur du traitement dans le cas particulier où la première poussée d’herpès génital est survenue durant la grossesse en cours, mais elles sont moins claires dans le cas général où l’herpès génital est antérieur à la grossesse. À l’avenir, c’est le valACV qu’il faudrait évaluer, mais cela sur une très vaste échelle si l’on veut arriver à une conclusion utile, tâche d’autant plus malaisée qu’aucun cas d’herpès néonatal n’a été observé dans le groupe placebo des études de prophylaxie des récurrences conduites jusqu’à présent. D’autres voies mériteraient sans doute d’être explorées, comme l’administration durant la grossesse d’un vaccin inactivé ou d’anticorps monoclonaux neutralisants ou encore, perpartum, un traitement antiviral

relativement bref, à l’image de ce qui a pu être fait pour la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant lors de l’accouchement.

Enfin, dans la situation IV, préservatifs (ou abstinence) sont à conseiller même aux couples fidèles, à partir de la 34e semaine d’aménorrhée (la 28e pour certains), les études sérologiques ayant montré des couples « virologiquement discordants » malgré des années de vie commune, chez qui l’induction d’une primo-infection maternelle peut survenir sans symptômes durant la grossesse.