Précautions d’emploi des antihypertenseurs :

 Diurétiques :

Après chaque introduction ou adaptation posologique des diurétiques et/ou des bloqueurs du système rénine-angiotensine, ou après un événement intercurrent, il est recommandé de réaliser un ionogramme sanguin avec créatininémie et débit de filtration glomérulaire estimé.

Les diurétiques, IEC, ARA2 et inhibiteurs de la rénine doivent être arrêtés transitoirement en cas de situation de déshydratation.

 Bêta-bloquants :

Il ne faut jamais arrêter brutalement un β-bloquant surtout chez le coronarien (risque de troubles du rythme et/ou d'infarctus du myocarde), la diminution progressive en 1 à 2 semaines, concomitante avec mise en place du traitement alternatif si nécessaire. La surveillance clinique doit être renforcée en cas d'affection cardiaque ou bronchique. Possibilité d'aggravation des hypoglycémies en cas de diabète et risque majoré par masquage des symptômes d'hypoglycémie (tachycardie, palpitations, angoisses, tremblements…). Il convient de renforcer l’ (auto-)surveillance en début de traitement.

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Sujet âgé : augmentation progressive des posologies avec notion pour plusieurs inhibiteurs calciques d’une dose maximale à ne pas dépasser

Insuffisance rénale : pas de modification du profil pharmacocinétique et pas d’adaptation de posologie à réaliser avec les inhibiteurs calciques les plus utilisés en clinique

Insuffisance hépatique : prudence notamment chez le cirrhotique (déficit possible de l’élimination).

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion :

Pendant un traitement par IEC, il est nécessaire de surveiller la tension artérielle, la créatininémie et la kaliémie ; il faut également surveiller les patients à risque d’hypotension, qui ont un système rénine, angiotensine, aldostérone fortement activé.

Risque d’hyperkaliémie en s’association de diurétiques distaux et IEC surtout si insuffisance rénale

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) :

Risque d’hyperkaliémie en cas d’associations avec les diurétiques distaux

Il est recommandé de s’assurer de l’absence d’hypotension orthostatique, en particulier chez le sujet âgé, le patient insuffisant rénal ou le patient diabétique [63] [64].

52 1.2 Interactions médicamenteuses :

Tableau 8: Les interactions médicamenteuses des 5 classes des AHT selon Thésaurus des interactions médicamenteuses

Diurétiques

DU de l’anse ^Aminosides

Précaution d’emploi : Augmentation du risque néphro-oto-toxique

Metformine Précaution d’emploi : Acidose lactique Lithium Association déconseillée : augmentation de la lithémie DU thiazidiques

Fluconazole Contre-indication : risque de trouble du rythme ventriculaire Dompéridone ^{contre-indication : augmentation de la concentration}

plasmatique par diminution du métabolisme hépatique DU epargneurs de

potassium

Potassium Contre-indication : hyperkaliémie ARAII et IEC Association déconseillée : hyperkaliémie

Lithium Association déconseillée : augmentation de la lithémie

Bêta-bloquants

Diltiazem et Verapamil ^{Association déconseillée : Troubles de l’automatisme} cardiaque

AINS Précaution d’emploi : Diminution d’effet antihypertenseur Insuline et sulfamides hypoglycémiants ^{Précaution d’emploi : Masquage des symptômes}

d’hypoglycémie

Antihypertenseurs centraux ^{Précaution d’emploi : augmentation de la PA en cas d’arrêt} brutale du ttt

Inhibiteurs calciques

Rifampicine et anticonvulsivants inducteurs enzymatique

Association déconseillé : Diminution de la concentration plasmatique de l’inhibiteur calcique par augmentation de son

métabolisme hépatique

Bêta-bloquants ^{Association déconseillée : Troubles de l’automatisme} cardiaque

Colchicine ^{Association déconseillée avec Verapamil : majoration des} effets indésirables de la colchicine.

Simvastatine et Atorvastatine Précaution d’emploi : majoration d’EI de type rabdomiolyse.

IEC et ARAII

DU epargneurs de potassium Association déconseillée : risque d’hypokaliémie potassium Association déconseillée : hyperkaliémie

AINS Précaution d’emploi

Insuline et sulfamides hypoglycémiants ^{Précaution d’emploi : Masquage des symptômes} d’hypoglycémie

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2. La surveillance biologique

Le bilan biologique de découverte (ou bilan initial d’une HTA) va accompagner l’électrocardiogramme de repos formant à eux deux les seuls examens complémentaires recommandés par la HAS. Le bilan biologique initial recommandé consiste d’une part à explorer la fonction rénale (créatininémie et estimation du débit de filtration glomérulaire par la formule de Cockcroft et Gault par exemple), et estimer l’éventuelle atteinte rénale (recherche d’une protéinurie et d’une hématurie, possible à l’aide de bandelettes réactives urinaires, la demande d’une micro-albuminurie est nécessaire en cas de diabète).

D’autre part de rechercher les FR de MCV qui peuvent majorer l’HTA ou être majorés par l’HTA (glycémie à jeun et glycosurie à la bandelette, bilan lipidique à jeun avec triglycérides et cholestérol total ou mieux le cholestérol-LDL, soit mesuré directement soit calculé par la formule de Friedewald), c’est-à-dire effectuer un pronostic vasculaire. S’y ajoute la mesure de la kaliémie, seul élément de recherche étiologique (mise en évidence d’un hyperaldostéronisme) [65].

La surveillance biologique doit être faite à chaque fois qu’on utilise les diurétiques ou les bloqueurs du système rénine. Une évaluation unique de l’ionogramme et de la créatinine plasmatique suffit à contrôler la bonne tolérance biologique. Et la surveillance biologique des autres facteurs de risque notamment, Cholestérol (une fois par an), diabète (une fois par an), fonction rénale (protéinurie) tous les 3 ans.

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III. Suivi

Selon les recommandations européennes, après la mise en route du traitement il est important de revoir le patient dans un délai de 2 à 4 semaines afin d’évaluer l’efficacité du traitement et détecter d’éventuels effets secondaires. Avec certains médicaments une réponse peut être observée au bout de quelques jours ou semaines de traitement mais l’efficacité peut être retardée et ne doit être évaluée qu’au terme des 2 premiers mois.

Une fois l’objectif tensionnel atteint, des visites de suivi peuvent être programmées tous les 3 à 6 mois. L’évaluation des facteurs de risque et des atteintes des organes cibles doit avoir lieu au minimum tous les 2 ans.

Les patients ayant une PA normale haute (130-139/85-89 mmHg) et ceux présentant une HTA blouse blanche ont souvent des facteurs de risque associés incluant des atteintes des organes cibles et sont donc à risque de développer une HTA secondaire. Même s’ils ne reçoivent pas de traitement, un suivi régulier doit être organisé autour de ces patients (au moins une visite annuelle) pour surveiller la PA, réévaluer le profil cardio-vasculaire et rappeler les règles hygiéno-diététiques qui représentent le traitement le plus approprié de ces patients.

Lors d’une visite de suivi, une élévation tensionnelle ne doit pas être interprétée comme une situation accidentelle ou occasionnelle et minimisée. Devant une PA élevée le praticien doit en rechercher la cause, en particulier une mauvaise observance du traitement, la persistance d’un effet blouse blanche, ou la consommation (ponctuelle ou sur le long terme) de médicaments hypertensiogènes ou diminuant l’efficacité des anti-HTA [66].

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