6. Potenciales evocados
6.2. Potenciales evocados somatosensoriales
con referencia (+) en la posición Cz, de acuerdo con el sistema internacional de EEG 10‐20 de colocación de electrodos. Es necesario poner un electrodo de “tierra” por ejemplo en la frente. La impedancia cutánea utilizada debe ser lo menor posible para evitar artefactos de la señal de entrada (aconsejable menor de 4 KΩ). Al electrodo de registro ipsilateral al oído estimulado se le denomina Ai y al del oído contralateral Ac. El montaje de registro con dos canales simultáneos (ipsilateral y contralateral) es el más frecuentemente utilizado. Los filtros varían según cada laboratorio siendo habitual utilizar un filtro bajo de 150 Hz y uno alto de 3000 Hz. Cada laboratorio debe utilizar siempre los mismos y es importante tomarlos en consideración a la hora de la interpretación de los resultados, ya que hacen variar también los valores de normalidad de las latencias y amplitud de las respuestas. Los registros se realizan durante los primeros 10 milisegundos después del estímulo. Se promedian generalmente al menos 1000 respuestas al clic para cada trazado y se realizan y superponen al menos dos repeticiones de cada respuesta promediada (test y re‐test) para asegurar la reproducibilidad (Fig. 4)67. Los parámetros que se evalúan son (1) la presencia o ausencia y la latencia de las ondas I, III y V, (2) los intervalos I‐III, III‐V y I‐V (TCC o tiempo de conducción central, (3) el cociente de amplitud V/I ó IV/I y (4) la simetría interaural para cada uno de los parámetros anteriores.
6.2. Potenciales evocados somatosensoriales
Los PES recogen las respuestas obtenidas a diferentes niveles tras la aplicación de un estímulo eléctrico sobre un nervio periférico sensitivo o sobre la porción sensitiva de un nervio mixto. En las EEII se aplica el estímulo habitualmente en el territorio del nervio tibial posterior (NTP), mientras que en las EESS el potencial se obtiene a partir de la aplicación de un estimulo eléctrico cutáneo generalmente sobre el nervio mediano (NM) (Fig. 5)69. El registro se realiza a varios niveles periféricos (hueco poplíteo, punto de Erb’s) y centrales (a nivel medular o cortical). El registro cortical se puede realizar con referencia frontal (Fpz') o extracefálica (hombro contralateral)31. Los PES están indicados para estudiar la función de nervio periférico a nivel proximal, plexo pre‐ o post‐ganglionar, raíces, médula, tronco cerebral, tálamo y estructuras supratalámicas.
El estímulo se realiza mediante pulsos eléctricos corriente constante de ondas cuadradas monofásicas de entre 0,1 y 0,3 ms de duración. La frecuencia de estímulo puede ser
INTRODUCCIÓN
21
variable para cada laboratorio, aunque generalmente oscila entre 3 y 5 Hz, a una intensidad 3 veces superior al umbral subjetivo, para asegurar una contracción muscular visible. Esta frecuencia de estímulo debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados, ya que pueden variar las características de las respuestas normales.
Para los PES de NTP el registro se realiza mediante electrodos de aguja subcutáneos o de superficie situados a cuatro niveles como mínimo: periférico (hueco poplíteo con referencia proximal a 5 cm), lumbar (L1 con referencia L3), cervical (Cv7 con referencia Fpz’) y cortical (Cz' con referencia Fpz’). Cz’ se localiza a media distancia entre Cz y Pz y Fpz’ se localiza 2 cm por detrás de Fpz, de acuerdo con el sistema internacional de EEG 10‐20.
Para los PES de NM el registro se realiza a tres niveles por lo menos, con cuatro canales de registro: periférico (Erb’s ipsilateral con referencia en Erb’s contralateral), cervical (Cv7 con referencia Fpz’) y cortical parietal contralateral, con referencias cefálica (C3’/C4’‐Fpz') y extracefálica (C3’/C4’‐ Hombro contralateral). Se coloca un electrodo de “tierra” en la frente. La impedancia cutánea debe ser lo más baja posible, siendo recomendable inferior a 4 KΩ para todos los electrodos de registro. El tiempo de análisis utilizado suele ser de 100 ms para el NTP y de 50 ms para el NM. Aunque los filtros pueden ser variables dependiendo de cada laboratorio, habitualmente se fijan entre 10‐3000 Hz. Este parámetro también debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados, puesto que hace variar los parámetros de normalidad. Habitualmente se promedian al menos 1000 estímulos y se hacen al menos dos repeticiones para asegurar la reproducibilidad.
Para los PES de NTP se valoran fundamentalmente: la presencia o ausencia así como las latencias de los potenciales periférico (N8), lumbar (N22) y cervical (N28), la presencia o ausencia, latencia y amplitud del potencial cortical (P37), el intervalo lumbar‐cortical (N22‐P37) o TCC, así como la simetría interlado de estos parámetros (Fig. 6)67.
Para los PES de NM, se valoran: la presencia o ausencia, amplitudes y latencias de los potenciales periférico (N9), cervical (N13) y cortical (N20), el intervalo periférico‐cervical (N9‐N13) y cérvico‐cortical (N13‐N20) o TCC, así como la simetría interlado de cada uno de estos parámetros (Fig. 7)67.
22
INTRODUCCIÓN
Figura 5. Ejemplo de potenciales evocados somatosensoriales normales. La imagen muestra los parámetros registrados a diferentes niveles tras la estimulación del nervio mediano en muñeca y sus principales generadores. N9: plexo braquial; N11: entrada de raíces en astas dorsales, cordones posteriores; N13: estructuras cervicales altas y bulbares (núcleos de los cordones posteriores); P14:
parte más caudal del lemnisco medial; N18: lemnisco medial a nivel mesencefálico; N20: córtex somatosensitivo primario (áreas 3, 1, 2 de Brodmann). Cc’: córtex parietal contralateral. Hc: Hombro contralateral. Cv7: apófisis espinosa 7ª vértebra cervical.
INTRODUCCIÓN
23
Figura 6. Potenciales somatosensoriales de nervio tibial posterior en un paciente de 27 años con malformación de Chiari tipo 1. Descenso amigdalar de 19 mm. Siringomielia entre los cuerpos vertebrales C4 y D2. Altura, 178 cm. La imagen muestra una asimetría en el potencial cortical, con un intervalo N22‐P37 de latencia más prolongada (16.6 ms vs 13.6 ms) y de menor amplitud (0.675 µV vs 2.030 µV) en lado izquierdo con respecto al derecho. PC, hueco poplíteo. R, derecho; L, izquierdo.
Figura 7. Potenciales evocados somatosensoriales de nervio mediano en una paciente de 63 años con malformación de Chiari tipo 1. Descenso amigdalar, 11 mm. No siringomielia. Altura, 150 cm. La imagen muestra una clara asimetría, con ausencia de N13 y un potencial cortical mal definido y de menor amplitud así como de latencia prolongada en el lado izquierdo. Destaca también un intervalo N13‐N20 prolongado (7 ms) en el lado derecho. CLS, hombro contralateral; Cv7, 7ª vértebra cervical ; R, derecho; L, izquierdo.
24
INTRODUCCIÓN