POEMS syndrome

Dans notre série, un cas de POEMS syndrome a été recensé.

Cas clinique

Il s’agit d’un patient de sexe masculin âgé de 64 ans sans antécédents notables.

Admis pour prise en charge d’un déficit sensitivomoteur d’évolution progressive des membres inférieurs évoluant dans un contexte d’asthénie généralisée.

L’examen clinique trouvait un patient en assez bon état général présentant : • une mélanodermie

• une acromégalie

• une hépatosplénomégalie • un épanchement pleural

Le bilan biologique a compris :

 un hémogramme complet a objectivé une hyperleucocytose à 11 000éléments /mm3

 une insuffisance rénale modérée avec une clairance de créatinine à 55 ml/min/1,73 m2 selon la MDRD.

Le bilan par la suite a été complété par plusieurs examens biologiques à savoir :

 une immunofixation qui a montré la présence d’une protéine monoclonale de type IgG Kappa.

 recherche d’une protéinurie de 24H qui est revenue positive.

 Un myélogramme montrant une plasmocytose médullaire à 10% ne montrant aucun plasmocyte dystrophique.

Le bilan radiologique standard était sans particularité.

Une échographie abdominale a objectivé un épanchement péritonéal de faible abondance avec une hépatosplénomégalie homogène.

L’étude anatomopathologique de la moelle osseuse a objectivé une population plasmocytaire estimée entre 5 et 10% sans anomalies des autres lignées hématopoïétiques.

Une étude immunohistochimique a montré un marquage positif pour le CD138. Les plasmocytes étaient monotypiques pour les chaines légères kappa.

Le diagnostic de POEMS syndrome a été retenu chez notre patient sur les critères suivants

Critères majeurs :

Polyneuropathie démyélinisante.

Prolifération plasmocytaire monoclonale.

Critères mineurs

4. Manifestations cutanées : hyperpigmentation.

Le protocole de chimiothérapie choisi pour le patient est le protocole VCD (Velcade, Endoxan, Dexaméthasone) associé à des cures mensuelles de biphosphonates.

I. Rappels

A. Plasmocyte

Les plasmocytes sont des cellules terminales matures de la lignée lymphoïde "B".

Ils constituent le pilier de l’immunité humorale par la synthèse d’immunoglobulines qui agissent comme anticorps contre les antigènes ; leur production ainsi est conditionnée par la présence de cette lignée et notamment par l'intégrité des plasmocytes.

Les plasmocytes sont répartis dans les organes lymphoïdes et hématopoïétiques et dans le tissu conjonctif lâche. A l’état normal, on n’en trouve pas dans le sang ni dans la lymphe.

• Morphologie :

Coloré au MGG, le plasmocyte est une cellule ovalaire mesurant 15 à 30 microns de diamètre.

Le noyau est petit (rapport nucléo-cytoplasmique est de 0,30), excentré et ovalaire à grand axe perpendiculaire à celui de la cellule. La chromatine est dense, en mottes, souvent décrite en " spokewheel "ou" clock face ". Le nucléole n'est pas visible. Le cytoplasme, hyper basophile est abondant et présente une zone de clarté juxta-nucléaire qui correspond à l'appareil de Golgi.

Ainsi, en microscopie électronique on observe que la totalité du cytoplasme est occupé par le réticulum endoplasmique rugueux ou RER qui représente la capacité de stockage des Igs synthétisées par la cellule [1].

Figure 17: Plasmocyte normal coloré au MGG en microscopie optique et microscopie électronique [1].

• Du lymphocyte B mature au plasmocyte :

L’activation d’un lymphocyte B naïf se déroule dans le centre germinatif du ganglion lymphatique après reconnaissance de l’antigène et l’aide d’un lymphocyte T helper. La prolifération clonale s’effectue dans la zone sombre. La zone claire est le siège de la sélection des lymphocytes B nouvellement formés ; gardant les cellules présentant la meilleure affinité (les autres meurent par apoptose), ainsi que de la commutation de classe. Ces étapes dépendent de contacts avec les cellules dendritiques folliculaires et avec des lymphocytes T helper. Les cellules sélectionnées positivement quittent le centre germinatif sous forme de plasmocytes producteurs d’immunoglobulines ou de lymphocytes B mémoires [2].

Figure 18: Maturation plasmocytaire [3]

HSC: haematopoietic stem cell, ELP: early lymphoid progenitor CLP: common lymphoid progenitor, CLP-2: common lymphoid progenitor-2, NK: Natural Killer cell, DC: Dendritic Cell, CSR: classswitch recombination, mIgM: membrane-bound immunoglobulin M, mIgD: membrane-bound immunoglobulin D, FoB: follicular B Cells, MZB: marginal zone B Cells.

• Molécules de surface [4,5]

- B Cell Receptor (BCR) est constitué d’une molécule complète d’immunoglobuline (2 chaînes H + 2 chaînes L).

- CD79b (aussi appelé Igb), phosphoprotéines dont la partie intracytoplasmique initie la transduction du signal, quand l’AG s’est

stades de la différenciation B et sur toutes les cellules B matures.

- CD19 : marqueur présent à tous les stades de la lignée B, (Phosphoprotéine qui stabilise le BCR).

- CD22 : marqueur précoce et qui persiste à tous les stades de la différenciation B (Molécule impliquée dans la transduction du signal du BCR et qui stabilise le BCR).

- Des antigènes plus tardifs ou spécialisés :

- CD20 : molécule de canal calcique, qui apparaît tardivement (présente sur les cellules matures ; important car il existe des anticorps contre celle molécule et utilisés en thérapeutique des lymphomes).

- CD23 : ou Fc Epsilon R2, il existe sous deux isoformes [CD23a qui est spécifique des cellules B, et CD23b qui est une molécule inductible sur diverses cellules (B, T, NK, PE, …)]; ce récepteur peut être clivé et retrouvé dans le plasma.

- CD10 : endopeptidase neutre appelée également CALLA (common acute lymphoïd leukemia antigen) ; molécule exprimée dans les stades immatures de la moelle osseuse, mais aussi dans certains stades de l’hématopoïèse.

-CD21 : régule les réponses prolifératives B, c’est aussi le récepteur d’une fraction du complément et de l’EBV.

• Plasmocytes tumoraux

 normaux  dystrophiques

 Parfois le noyau a une morphologie normale mais le cytoplasme est de taille réduite (10-15 % des cas).

 Dans les autres cas, il existe une ou plusieurs anomalies morphologiques portant sur le noyau: immaturité nucléaire (présence d’un nucléole, chromatine fine) ou un contour nucléaire irrégulier.

 Dans 10-15 % des cas quelques plasmocytes ressemblent à des blastes et sont appelés plasmoblastes.