Tableau 1: Répartition des manifestations hématologiques ... 19 Tableau 2: Répartition des manifestations neurologiques ... 20 Tableau 3: Répartition des cas selon la fonction rénale ... 25 Tableau 4: Sexe ratio (H/F) selon les différentes séries de littérature ... 66 Tableau 5: Age moyen selon les différentes séries de littérature. ... 67 Tableau 6: Fréquence des douleurs osseuses comme motif de consultation selon les différentes séries de littérature ... 68 Tableau 7: Fréquence des douleurs osseuses selon les différentes séries de
littérature ... 70 Tableau 8: Fréquence des isotypes IgG et IgA selon les différentes séries de la littérature. ... 86 Tableau 9: La répartition du type de chaines légères selon les différentes études
... 86 Tableau 10: Les anomalies cytogénétiques retrouvées dans les différentes études
... 118 Tableau 11: La classification pronostique de Salmon et Durie ... 121 Tableau 12: Classification pronostique ISS (International Staging System) [21]
... 122 Tableau 13: Groupes pronostiques en fonction de la cytogénétique ... 123 Tableau 14: Risque de transformation maligne des patients ayant une
gammapathies monoclonales de signification indéterminée, selon les différentes séries de la littérature ... 149 Tableau 15: La stadification pronostique basée sur concentrations sériques de
troponine T et du peptide natriurétique B ... 160 Tableau 16: Les caractéristiques cliniques et paracliniques des séries japonaise, française et de la mayo clinic. ... 188
INTRODUCTION ... 1 MATERIELS ET METHODES ... 5 I. Matériels ... 6 II. Méthodes ... 7 A. Fiche d’exploitation ... 7 B. Anatomie pathologique ... 8 1. L’obtention des coupes ... 8 2. La coloration des coupes par Hématéine-Eosine-Safran (HES) ... 9 3. L’étude en microscopie optique ... 10 4. L’étude immunohistochimique ... 10 C. Difficultés rencontrées ... 11
RESULTATS ... 12
I. Myélome multiple ... 14 D. Les aspects épidémiologiques ... 14 1. L’âge ... 14 2. Le Sexe ... 14 3. Distribution en fonction du sexe et des groupes d’âge ... 15 E. Les antécédents ... 16 F. Les aspects cliniques ... 17 G. Les aspects biologiques ... 21 1. Bilan hématologique ... 21 2. Myélogramme ... 22 3. Electrophorèse des protéines sériques (EPP) ... 23 4. Immuno électrophorèse des protéines sériques (IEPP) ... 24 5. La fonction rénale ... 25 6. La calcémie ... 25
H. Les aspects radiologiques ... 26 I. Les aspects anatomopathologiques ... 27 1. Type de prélèvement ... 27 2. Aspects microscopiques ... 27 a. Travées osseuses ... 27 b. Infiltrat plasmocytaire ... 28 c. Stade de maturation ... 28 d. Autres lignées ... 29 e. Etude immunohistochimique ... 29 J. Les aspects thérapeutiques ... 29 1. Chimiothérapie ... 29 2. Greffe de moelle osseuse ... 31 3. Traitement des complications ... 31 K. Les aspects évolutifs ... 32 1. Rechute ... 32 2. Décès ... 32 3. Leucémie à plasmocytes ... 33 III. Gammapathie monoclonale de signification indéterminée ou MGUS ... 34 IV. Leucémie à plasmocytes primitive ... 38 V. POEMS syndrome ... 41
DISCUSSION ... 44
I. Rappels ... 45 A. Plasmocyte ... 45 B. Histologie médullaire normale ... 50 II. Myélome multiple ... 56 A. Physiopathologie ... 56
1. Incidence ... 64 2. Sexe ... 66 3. Age ... 67 D. Circonstances de découverte ... 68 E. Manifestations cliniques ... 69 1. Les signes généraux ... 69 2. Manifestations ostéo articulaires ... 69 3. Les manifestations hématologiques. ... 71 4. Complications ... 72 a. Insuffisance rénale ... 72 b. Complications neurologiques ... 72 c. Syndrome infectieux ... 73 d. Syndrome d’hyperviscosité ... 74 e. Les complications thrombo emboliques ... 74 F. Diagnostic biologique ... 75 1. Bilan hématologique ... 75 a. Hémogramme ... 75 b. Frottis ... 77 c. Médullogramme ... 77 2. Exploration de l’Ig monoclonale ... 81 a. Analyse du sérum ... 82 b. Analyse des urines ... 87 c. Le dosage des chaînes légères libres sériques kappa et lambda ... 88 3. Bilan de retentissement ... 89 4. Vitesse de sédimentation globulaire ... 90 5. Protéine C réactive ... 91
1. Biopsie ostéo médullaire ... 92 2. Immunophénotypage par cytométrie en flux ... 97 3. Immunohistochimie ... 98 H. Diagnostic radiologique ... 101 I. Critères diagnostiques ... 108 J. Les variants du myélome multiple ... 110 1. Myélome indolent ou Smoldering myeloma ... 110 2. Leucémie à plasmocytes ... 111 a. La leucémie à plasmocytes secondaire ... 112 b. Leucémie à plasmocytes primitive ... 112 c. Epidémiologie ... 112 d. Signes cliniques ... 112 e. Diagnostic biologique ... 113 f. Etude cytogénétique ... 117 K. Traitement ... 118 L. Traitement ... 123 1. Objectifs ... 123 2. Classification des patients ... 124 3. Traitement de première ligne des patients éligibles à une intensification thérapeutique ... 124 4. Traitement de première ligne des patients non éligibles à une
intensification thérapeutique ... 127 5. Actualités thérapeutiques : Les inhibiteurs de l’HDAC
(histone-désacétylases) et les Ac monoclonaux ... 133 III. Les Gammapathies monoclonales de signification indéterminée ... 136 A. Définition ... 136 B. Épidémiologie ... 137
3. Sexe ... 137 C. Physiopathologie ... 137 D. Etiologies ... 140 E. Circonstances de découverte ... 140 F. Diagnostic positif ... 140 G. Exploration d’une GMSI ... 142 H. Examens complémentaires ... 143 1. En fonction de l’importance du pic monoclonal ... 143 2. En fonction de l’isotype ... 146 I. Histologie médullaire ... 147 J. Risque de transformation maligne des GMSI ... 148 K. Facteurs pronostiques de transformation maligne des GMSI ... 149 L. Surveillance clinique et biologique ... 151 1. GMSI de risque faible ... 151 2. GMSI de risque intermédiaire ou élevé ... 152 M. Traitement ... 152 IV. Maladies par dépôts de chaînes d’immunoglobulines ... 153 A. Amylose primitive AL ... 153 1. Définition ... 153 2. Épidémiologie ... 154 3. Étiologie et physiopathologie ... 155 4. Manifestations cliniques ... 157 5. Prise en charge ... 166 6. Pronostic ... 169 B. Maladies avec dépôts de chaînes légères ou lourdes d’Ig. ... 170 1. Définition ... 170
4. Données histologiques ... 175 5. Pronostic ... 177 6. Traitement ... 178 V. POEMS syndrome Polyneuropathie, Organomegaly, Endocrinopathy,
Monoclonal protein, Skin changes (signes cutanés). ... 180 A. Epidémiologie ... 180 B. Physiopathologie ... 181 C. Manifestations cliniques ... 183 D. Critères diagnostiques ... 191 E. Examens complémentaires ... 193 F. Histologie médullaire ... 194 G. Évolution et pronostic ... 196 H. Traitement ... 197 VI. TEMPI syndrome: Telangiectasias, elevated erythropoietin level and
erythrocytosis, monoclonal gammopathy, perinephric-fluid collections, and intrapulmonary shunting ... 199 A. Epidémiologie ... 199 B. Etiologie ... 200 C. Manifestations cliniques ... 200 D. Histologie ... 201 E. Pronostic ... 203 F. Traitement ... 203 CONCLUSION ... 204 RESUMES ... 204 REFERENCES ... 204
Les néoplasies plasmocytaires sont des maladies néoplasiques, ou potentiellement néoplasiques, liées à la prolifération clonale de cellules B matures – les plasmocytes -sécréteurs d’immunoglobulines.
Elles se caractérisent par la sécrétion de protéines immunologiquement homogènes (monoclonales) qui apparaissent en électrophorèse sous la forme de bandes discrètes correspondant à des immunoglobulines intactes ou incomplètes. Ces néoplasies résultent de nombreuses anomalies acquises du génome des cellules néoplasiques.
Bien que les plasmocytes tumoraux partagent de nombreuses caractéristiques morphologiques et immunophénotypiques avec les plasmocytes normaux, le dérèglement de leurs activités explique la symptomatologie clinique de la maladie dont l’insuffisance médullaire et les lésions ostéolytiques.
Selon la classification de l’organisation mondiale de la santé (OMS) 2001 mise à jour en 2008 puis en 2016 des tumeurs hématopoïétiques et des tissus lymphoïdes, les néoplasies plasmocytaires sont classées parmi les tumeurs à cellules B matures sous la rubrique « plasma cell neoplasms » et sont divisés en 5 groupes :
Myélome multiple et ses variantes : • Indolent
• Symptomatique
• IgM
PLasmocytome
• Plasmocytome solitaire osseux • Plasmocytome extraosseux Maladies à dépôts d’Ig • Amylose primitive
• Maladies avec dépôts de chaînes légères ou lourdes d’Ig.
Syndromes paranéoplasiques associés aux néoplasies plasmocytaires
• POEMS syndrome : Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, Monoclonal protein, Skin changes (signes cutanés).
• TEMPI syndrome: telangiectasias, elevated erythropoietin level and erythrocytosis, monoclonal gammopathy, perinephric-fluid collections, and intrapulmonary shunting.
Les néoplasies plasmocytaires sont rares ; et représentent environ 1 % de l’ensemble des cancers et 10 à 15 % des hémopathies malignes. Leur incidence augmente avec l’âge.
Le diagnostic des néoplasies plasmocytaires repose sur un faisceau d’arguments cliniques biologiques, anatomopathologiques et cytogénétiques permettant de distinguer les différentes classes.
La symptomatologie clinique est dominée par les signes osseux notamment les douleurs osseuses et les fractures pathologiques.
L’étude anatomopathologique et immunohistochimique des BOM ou autres prélèvements ; constitue le pilier du diagnostic en mettant en évidence les plasmocytes tumoraux et leurs caractéristiques cyto nucléaires et immunologiques.
Depuis l’avènement des molécules dites « ciblées », le traitement et le pronostic des néoplasies plasmocytaires ont été considérablement modifiés. En effet, malgré une diminution importante du risque de rechute, les résultats des traitements classiques, chimiothérapie et hormonothérapie, ne sont pas entièrement satisfaisants.
Cette thèse est une étude descriptive des néoplasies plasmocytaires qui retrace avant tout les aspects cliniques, biologiques, radiologiques et anatomopathologiques de ces tumeurs. Ainsi notre étude est rétrospective, portant sur les cas répertoriés dans le service d’anatomie pathologique du CHU IBN SINA durant une période de 4 ans de 2015 à 2018.
Nous excluons de cette étude les plasmocytomes intra et extra osseux et nous nous intéresseront aux prélèvements médullaires.