Le LED débute dans l’enfance dans 20% des cas (6), c’est le plus fréquent des maladies de système chez l’enfant.
Peu d’études épidémiologiques ont été conduites sur l’incidence de lupus érythémateux systémique chez le sujet jeune (5), celles-ci objectivent des fréquences variables :
Tableau 10 : Incidence de LED dans certains pays (calculée pour 100 000 enfants) : Pays Incidence France (7) 0,22 Canada (8) 0,3 Finlande (5) 0,37 New York (5) 6
- En France, la seule enquête épidémiologique concernant le lupus pédiatrique observé en région parisienne, elle fait état d’une incidence de 0,22 cas pour 105 enfants. (7)
- Au canada, l’incidence du LED juvénile a été estimée à 0,3 pour 100.000 enfants en moyen du registre canadien pour les maladies rhumatismales de l’enfant. (8)
- Chez l’enfant la prévalence est de 1 pour 100 000 (6). Elle est d’environ 40 pour 100.000 en Europe et en Amérique du nord (6).
- Dans notre série, l’incidence hospitalière globale est de 0,7 ‰, quand à l’incidence hospitalière annuelle : la tendance générale est la fluctuation d’une année à l’autre.
- En effet, il est difficile d’avoir des chiffres précis, car ses patients sont pris en charge par différentes spécialités, ainsi un certain nombre de cas échappent à la statistique, ceci peut être expliqué également par le retard au diagnostic lié aux multiples consultations à titre externe, et les difficultés diagnostiques devant les formes atypiques et paucysymptomatiques (RAA).
Tableau 11: Fréquence de la maladie lupique chez l’enfant selon les séries :
Auteurs Nbre de cas Période en
année Nbre de cas/an
Levy (7) 120 13 9,8 Norris (9) 101 25 4,04 Marini (10) 59 17 3,47 Amraoui (11) 12 10 1,2 Giardet (12) 13 19 0,6 Eroui (13) 9 10 0,9 Notre série 15 13 1,15 2- AGE DE SURVENUE :
Le lupus peut débuter à tout âge, mais il reste rare dans la première décennie de la vie (13).
Le diagnostic est porté dans la majorité des cas après l’âge de dix ans (2), l’âge moyen au moment de diagnostic est d’environ 12 ans. (5)
L’âge moyen de début de la pathologie chez nos malades est de 11,73 ans, ce qui est en corrélation avec les données de la littérature.
Concernant les tranches d’âge, les enfants en âge de puberté sont les plus touchés (66,66%), suivis par les enfants en âge scolaire (26,66 %). Ceci est
conforme avec les données de la littérature qui citent que la maladie débute très souvent au moment de l’adolescence, un début avant l’âge de cinq ans est rare (6).
Cependant, des cas de lupus systémiques ayant débuté à trois mois, six semaines ont été décrits dans la littérature (10).
3- SEXE :
Dans l’ensemble de notre population, une nette prédominance féminine a été observée : 14 filles (93,33 %) contre un garçon, avec un sexe Ratio égal à 14.
Nos résultats ne diffèrent pas des données de la littérature, en effet le lupus atteint surtout les grandes filles dans la période péri-pubertaire (5) et la prédominance féminine augmente significativement avec l’âge, dans un groupe de 59 malades de 5 à 16 ans, le rapport filles sur garçon était de 6 sur 4 avant neuf ans, 24 sur 7 entre 10 et 14 ans et de 18 sur 0 entre 15 et 16 ans, cette augmentation du rapport filles sur garçons avec l’âge pourrait être due au rôle clé joué par les facteurs hormonaux dans la prépondérance féminine (8).
Tableau 12 : le sexe Ratio de notre série en comparaison avec d’autres études :
Auteurs Filles Garçons Sexe ratio
Marini et Lavras (10) 48 11 4,36
Zitouni (14) 16 1 16
Fitouri (15) 4 1 4
Amraoui (11) 10 2 5
Notre série 14 1 14
4- Influence de la race et répartition selon l’origine géographique:
Plus de la moitié de nos patients sont originaires de la région de Rabat, ceci peut s’expliquer par le fait que le CHU de Rabat draine les régions du nord du pays.
La fréquence de la maladie varie selon les ethnies, avec une fréquence plus grande chez les noirs et les asiatiques que les blancs caucasiens (2).
En Afrique du sud seulement trois cas de LED pédiatriques ont étés rapportés sur une période de 20 ans et les trois cas étaient d’origine indienne.
En Afrique du nord la fréquence parait plus élevée, une étude Egyptienne a rapporté 30 cas de LED juvénile sur une période de trois ans (16).
5- La scolarité :
Tous nos patients, ont atteint l’âge de scolarité pendant la durée d’étude, 13 sont scolarisés, soit 87 %. Ce taux rejoint celui de la population marocaine : selon le haut commissariat au plan, le taux de scolarisation au Maroc est de 80 %, selon le recensement de 2004.
6- La couverture médicale :
Parmi les 15 patients de notre série, 13,33% seulement ont une couverture médicale, ce taux est comparable à celui de la population générale, estimé à 17% en 2005(selon le haut commissariat au plan).
L’apparition d’un photoéryhthème, ou l’aggravation de l’atteinte cutanée du lupus après exposition solaire sont des notions classiquement reconnues.
La photosensibilité constitue l’un des critères diagnostiques du LED établis par l’American Rheumatism Association (ARA) (17).
Le rôle du soleil sur l’expression systémique de la maladie reste toutefois hypothétique. Une façon indirecte d’apprécier cet effet est d’étudier l’influence des saisons sur la survenue des manifestations du LED.
Ainsi, une étude française (18) a tenté d’éclaircir ce point. Cette étude est rétrospective de 66 patients de LED, répartis en 52 patients de LED grave (atteinte viscérale ou hématologique) et 14 patients de LED arhtrocutané, prenant en compte la distribution chronologique de chaque nouvelle poussée à partir de 480 recueils cliniques.
Tableau 13 : Distribution des poussées viscérales, cutanées et
arthrocutanées du LED grave pour les 2 périodes semestrielles. (période post-estivale : Aout-Janvier ; période pré-estivale : Février) :
Nbre de recueils Nbre de patients Période post-estivale Période pré-estivale Risque relatif LS graves inactifs 250 52 131 119 - Poussées viscérales 82 52 57 25 1,75 (1,15-2,75)
Poussées viscérales +
atteinte cutanée 18 17 15 3
4,18 (1,24-14,1)
Poussées viscérales
sans atteinte cutanée 64 37 42 22
1,56 (0,98-2,48) LS inactifs non cortisonés 59 23 33 26 - Poussées viscérales de LS non cortisonés 26 23 23 3 3,97 (1,3-12,1)
atteinte cutanée sans
poussée viscérale 43 18 21 22 -
Atteintes
arthrocutanées sans poussées viscérales
77 29 41 36 -
Tableau 14 : Distribution des poussées cutanées, articulaires et arthrocutanées du LS bénin pour les 2 périodes semestrielles.
Nbre de recueils Nbre de patients Période post-estivale Période pré-estivale LS bénins inactifs 45 14 26 19 Atteintes cutanées 13 5 6 7 Atteintes articulaires 18 11 9 9 Atteintes arthrocutanées 26 14 13 13
Tableau 15: Comparaison des paramètres biologiques des poussées des LS graves et bénins réunies pour les 2 périodes semestrielles
Période post-estivale Période pré-estivale
LS inactifs sans
thrombopénie 88 80
LS inactifs +
thrombopénie 8 1
thrombopénie
Donc, ce travail (18), a montré qu’il existe une augmentation de la fréquence des poussées viscérales au cours de la période post-estivale (Aout-Janvier), comparativement à la période pré-estivale (Février-Juillet) (Tableau n°12, 13). Cette répartition post-estivale est plus marquée en cas d’atteinte cutanée associée (RR= 4,18) et en l’absence de corticothérapie antérieure (RR= 3,97) (Tableau n°12). La corticothérapie semble capable de prévenir l’effet initiateur du soleil sur les poussées graves du lupus.
Cette étude a montré également que les LS graves et arthrocutanées réunis ont un bilan immunologique et biologique plus perturbé pour la période post-estivale (Tableau n°14).
Les thrombopénies modérées et asymptomatiques, qui accompagnent la présence d’anticorps anti-phospholipides du lupus, surviennent elles aussi préférentiellement durant la période Aout-Janvier, même en l’absence de poussée, ce qui renforce la validité des résultats concernant les événements cliniques.
Quels sont les arguments qui permettent de rattacher cette distribution chronologique des poussées lupiques à un effet de l’ensoleillement ?
L’étude a montré qu’il y’à une prédilection post-estivale des poussées systémiques graves d’autant plus marquée que s’associe une atteinte dermatologique, ce qui laisse supposer leur déclenchement au niveau de la peau sous l’effet du soleil (17).
Dans notre étude, les premières poussées de la maladie (arthrocutanées ou systémiques) ont commencé dans la période entre Aout et Janvier chez 66,66%
des patients. Ce pic d’incidence a été favorisé par une forte fréquence en été (46,66%).
Nos résultats concernant cette répartition saisonnière sont comparables à ceux de l’étude française, et confirment l’utilité de la photo-protection durant les périodes d’ensoleillement maximal.
8- Les facteurs prédisposant :
Le LED, est une maladie systémique auto-immune d’étiologie inconnue (3). La physiopathologie est actuellement mal comprise, plusieurs hypothèses non mutuellement exclusives tentent de rendre compte de la physiopathologie du lupus (1). Parmi les pistes explorées, l’implication de certains virus, dont le virus d’Epstein-Barr dans le LED de l’enfant ou du jeune adulte à été évoqué il y’a quelques années (19), mais n’a pas été confirmée par des travaux récents.
Dans notre série les facteurs prédisposant seraient représentés par une infection dans 46,66% des cas, avec une notion de RAA dans 26,66%. Trois enfants (20%) avaient des antécédents d’angines à répétition, parmi lesquels un seul enfant qui a présenté des stigmates d’infection streptococcique récente (ASLO>1600 UI /l), s’agit-il d’angines virales ? Le streptocoque est-il vraiment impliqué comme facteur favorisant? Ou alors les enfants pris en charge comme RAA sont des cas de lupus à expression articulaire initiale ?
Une consanguinité parentale a été retrouvée chez 4 enfants, soit 26,66 % de nos patients. L’existence d’une prédisposition génétique est probablement le facteur de risque le plus important de survenue de la maladie (20). Le taux élevé de concordance de 29 à 57% de survenue d’un LED chez des jumeaux homozygotes, et l’incidence relativement importante de 10% environ de cas de
LED familiaux renforce l’idée de l’existence d’une susceptibilité génétique au LED (3). Par ailleurs aucun de nos malades n’avait dans ses antécédents la notion de lupus systémique dans la famille.
La notion de prise médicamenteuse (notamment par l’isoniazide) a été identifiée chez un malade de notre série. Conformément aux données de la littérature, certains médicaments comme l’Hydralazine, l’isoniazide, la procainamide, les bétabloquants, la D-pénicillamine, la sulfasalazine, la quinidine et la minocycline peuvent induire des syndromes lupiques et sont contre indiqués au cours du LED(5).
D’après plusieurs auteurs (5, 2), d’autres facteurs environnementaux, tels que les rayons ultraviolets induisent une altération de l’ADN des cellules épidermiques et donc une augmentation de la production d’anticorps anti-ADN. Les œstrogènes ralentissent l’épuration des complexes immuns, expliquant en partie l’augmentation de la fréquence du LED chez les adolescentes et les jeunes femmes.
Cependant, l’étude des facteurs environnementaux pouvant participer à la genèse du LED mérite d’être développée car elle n’a pas permis jusqu’à présent d’améliorer de façon notable la compréhension de la maladie (5).
Un autre axe de recherche a concerné l’étude de la régulation de l’activation lymphocytaire (T et B) et de la production d’auto-anticorps. L’association de certains molécules du CMH avec un risque accru de LED et la mise en évidence dans la maladie d’auto-anticorps de haute affinité pour quels une coopération T-B est nécessaire, sont en faveur d’un rôle de l’activation lymphocytaire T. Le rôle délétère d’auto-anticorps est notamment suggéré par la mise en évidence de
complexes immuns au niveau de certains organes cibles comme le rein. En revanche, les mutations de gènes impliqués dans l’apoptose (ou mort cellulaire programmée) lymphocytaire tels Fas et Fas-ligand entrainent un syndrome lymphoprolifératif chez la souris comme chez l’homme mais semblent être exceptionnellement associées au LED humain. (2)
Les recherches ont proposé également l’hypothèse d’un défaut de fonctionnement des macrophages dans le LED. Une élimination insuffisante ou trop lente des cellules ayant subi le processus de mort cellulaire programmé (apoptose) ou de leurs débris pourrait entrainer la persistance prolongée de ces cellules (auto-antigènes) exposés à la surface de ces cellules dendritiques avec production de cytokines pro-inflammatoires et la stimulation d’une réponse lymphocytaire auto-immune. Un défaut d’élimination par les macrophages de complexes immuns formés entre des auto-antigènes et des auto-anticorps aurait également un rôle délétère. (2)