Les examens biologiques permettent le plus souvent, d’orienter le diagnostic de lupus dans une forme cliniquement atypique, ou incomplète, puis de le confirmer, préciser son évolutivité et apprécier l’efficacité des thérapeutiques.
1. Anomalies des protéines de l’inflammation :
Le syndrome inflammatoire est un élément important pour orienter le diagnostic mais il ne le confirme pas vu son manque de spécifité.
La VS, est généralement accélérée, et fréquemment lors d’une poussée lupique (5, 2, 55).
Une VS accélérée a été retrouvée chez tous nos patients (100%), et avait dépassé 100 mm à la 1ère heure chez 26,66% des cas.
Tableau 23 : Elévation de la VS selon les séries Auteurs Elévation de la VS (%) Zitouni (14) 100% Giardet (12) 87% Eroui (13) 100% Notre série 100%
La CRP, est peu ou pas élevée, elle est surtout élevée en cas d’infections, alors qu’elle n’augmente guère lors des poussées lupiques, sauf en cas de sérite (5, 2, 55). Elle a été retrouvée élevée chez 4 malades parmi nos patients (26,66%).
Les modifications protidiques relèvent à la fois, du syndrome inflammatoire, et des désordres immunologiques humoraux.
La protidémie, a été réalisée chez tous nos patients montrant une hypo-protidémie chez 2 enfants (13,33%).
L’EPP, n’était réalisée que chez 2 malades, montant une hypo-albuminémie, une hypoglobulinémie béta, et une hyper-alph2-globulinémie chez un enfant, et une hyper-gamma-globulinémie chez l’autre.
Une hyper-gamma-globulinémie polyclonale est retrouvée chez 70% des malades, correspondant surtout à une augmentation des IgG, plus rarement des IgM ou des IgA traduisant l’emballement de l’immunité humorale (56).
2. Les perturbations immunologiques :
Le LED, représente l’archétype de la maladie auto-immune, de très nombreux auto-anticorps sont détectés.
Anticorps anti-nucléaires : la recherche est positive dans plus de 90% des cas de LEAD (57). Ils sont presque constants, et leurs absence est un argument important contre le diagnostic, mais ils ne sont pas spécifiques du LED et peuvent être retrouvés dans d’autres affections (5) : ils ont une sensibilité élevée de 97% mais une mauvaise spécifité de 34% pour le diagnostic de LED ou de connectivite mixte chez l’enfant (58, 5).
Dans notre étude, leurs recherche s’est avérée positive dans 100% des cas, ce qui est en corrélation avec les données de la littérature et celle des autres séries (13, 10, 14, 15).
La fréquence d’AAN la plus faible rapportée dans la littérature est de 72% (30). Anticorps anti-DNA : ont une réelle utilité pour le diagnostic de lupus, avec une sensibilité de l’ordre de 57% pour une spécifité de 97%, ils sont très caractéristiques et confirment le diagnostic lorsque le patient à des signes cliniques de lupus. Certains auteurs préconisent que les AC anti-ADN ne sont pas utiles pour le diagnostic d’une autre pathologie que le lupus, vu leurs grande spécifité (59).
Tableau 24 : présence des anticorps anti-DNA selon les séries : Auteurs AC anti-DNA (%) Marini (10) 63,4% Zitouni (14) 82% Eroui (13) 55,5% Notre série 80%
Apres revue de la littérature, il en ressort que ces anticorps sont corrélés à l’activité de la maladie, ils sont aussi associées à l’atteinte rénale et corrélés au degré de l’atteinte histologique, ils sont ainsi considérés comme un meilleur marqueur pour suivre l’évolution.
AC anti-RNP(Anticorps anti-ribonucléoprotéines): ces anticorps, sont parfois retrouvés dans le lupus (5), et se rencontrent dans 11 à 47 des cas de LED pédiatrique (2), mais sont plus caractéristiques des connectivites mixtes (5, 2).
Pour notre série, ils étaient recherchés chez 4 enfants, avec des taux positifs chez 3 malades, soit 20% des cas.
A noter : que ces anticorps anti-RNP ont été mis en évidence chez ces 3 malades en dehors de la présence d’une connectivite mixte, puisque aucune manifestation clinique en rapport avec une sclérodermie ou une dermatomyosite n’a été observée.
Il serait alors intéressant de s’acharner à suivre les malades avec des anticorps anti-RNP positifs, afin de rechercher lors de l’évolution ultérieure une évolution vers un syndrome de Sharp.
Tableau 25 : Présence d’anticorps anti-RNP :
Auteurs AC anti-RNP (%)
Zitouni (14) 66,9%
Eroui (13) 22,22%
Notre série 20%
AC anti-SSA/ AC anti-SSB : les AC anti-SSA étaient positifs chez 2 enfants (13,33%). Les AC anti-SSB ont été négatifs chez le seul malade pou lequel le dosage a été effectué.
Ces 2 anticorps sont parfois retrouvés dans le LED, mais sont plus caractéristiques des connectivites mixtes et du syndrome de Sjögren (5).
Les AC anti-SSA sont rencontrés dans le LED pédiatrique dans 14 à 40% (2). AC anti-phospholipides : ils sont retrouvés dans 40% des cas, leur présence s’associe à un risque de thromboses. Cependant leur présence peut être associé à d’autres maladies auto-immunes ou inflammatoires ou bien s’intégrer dans le cadre d’un syndrome primaire des anti-phospholipides, rare chez l’enfant (5). Un taux positif a été retrouvé chez un seul enfant parmi nos malades (6,66%), sans aucune situation de thrombose.
AC anti-sm : étaient positifs chez un seul enfant (6,66%). Normalement ces anticorps se rencontrent dans 11à 45% de LED pédiatrique, ils sont peu sensibles mais spécifiques (2).
AC anti-SCL70 : ils étaient négatifs chez le seul malade pour lequel le dosage a été effectué.
La valeur diagnostique des anticorps anti-SCL70 a été évaluée à partir de 32 travaux, et permet de conclure que ces anticorps sont rarement retrouvés dans les connectivites autres que la sclérodermie (59).
AC anti-J01 et centromère : ont été recherchés chez un seul malade, le résultat a été négatif.
Ces anticorps (AC anti-SCL70, AC anti-J01 et centromère) sont utiles surtout chez les patients ayant des signes cutanés atypiques et/ou atteinte musculaire pour les différencier des autres connectivites.
Les anomalies du complément :
une diminution du C3 ou C4 est présente chez 65% à 91% des enfants (52, 53). L’hypocomlémentémie, est une des caractéristiques principale du LED, bien que ne faisant pas partie des critères de l’ARA, sa présence est indispensable au diagnostic (5).
Une diminution de C3 a été observée dans 33,33% de nos patients, ainsi qu’une diminution de C4 également dans 33,33% des cas. Une hypocomlémentémie à la fois de C3 et C4 a été détectée chez 4 malades (26,66%).
Les poussées lupiques, s’accompagnent d’un syndrome de consommation des protéines du complément, en particulier du C3 et du C4, reflétée par un effondrement du taux du complément hémolytique total CH50 (5).
Une hypocomlémentémie CH50 a été retrouvée chez 3 cas de nos patients (20%), qui étaient tous en poussée de la maladie. Une hypocomlémentémie C3, C4, CH50 à la fois a été retrouvée dans 13,33% des cas.
Tableau 26: Hypocomplémentémie selon les séries : Auteurs Diminution du complément (%)
Marini et Lavras (10) 65,3%
Zitouni (14) 93,3%
Eroui (13) 40%
Notre série 46,66% Autres :
Facteurs rhumatoïdes : leurs présence n’est pas exceptionnelle et peut être faussement positive chez l’enfant lupique, ils sont présents dans 5 à 43% des cas (52, 53). cette recherche n’a été effectuée chez aucun enfant de notre série.
Sérologie de syphilis (TPHA/VDRL) : la recherche a été négative chez les 2 malades pour lesquels elle été effectuée. Elle peut être ainsi faussement positive et fait partie des critères de l’ARA (Tableau n°1).
Test de coombs : sa positivité est fréquente, même en l’absence d’une anémie et témoigne d’une auto-immunité hématologique (55). Ce test a été positif chez un malade parmi nos patients.
3. Bilan d’extension : 3.1 NFS :
Anémie : elle est présente dans plus de la moitié des cas (5), au début et lors
des poussées. Son mécanisme de survenue est variable :* Il s’agit d’une anémie auto-immune à test de coombs positif, parfois révélatrice dans 5 à 10% des cas. Elle est généralement corticosensible (56).
* Aplasique avec diminution des précurseurs (5) (surtout après traitement immunosuppresseur).
* Parfois secondaire à un saignement (5)
Dans notre série, une anémie a été diagnostiquée chez 11 enfants, soit 73,33%, elle était hypochrome microcytaire chez 53,33%, et normo-chrome normocytaire chez 20% des cas. Cette hypochromie est très probablement liée à une carence martiale associée.
Leucopénie : elle est pratiquement constante, et présente un bon signe d’orientation diagnostique, en rapport soit avec une suppression médullaire, soit avec des anticorps anti-leucocytes.
Une lymphopénie est fréquente, en rapport avec la présence d’anticorps anti-lymphocytes de type IgM (5).
Pour notre part, la leucopénie a été retrouvée chez 5 enfants, soit 33,33%
Bi-cytopénie : elle a été identifiée chez deux malades (13,33%), et a intéressée les 2 lignées rouges et blanches.
Thrombopénie : liée en général à la présence d’anticorps anti-plaquettes. Certains auteurs, ont décrits une relation entre un purpura thrombopénique idiopathique et la survenue ultérieure d’un LED (5). La thrombopénie a été objectivée chez 3 patients de notre série (20%).
Pan-cytopénie : elle est possible dans le lupus, liée à une insuffisance médullaire. Elle a été présente chez 20% de nos patients.
Tableau 27: les manifestations hématologiques au cours de lupus selon les séries
Auteurs Anémie Leucopénie Thrombopénie
Niaudet (60) 73,4% 22% 10,2% Giardet (12) 56% 42,6% 25,7% Eroui (13) 66,6% 11,1% 11,1% Amraoui (11) 54,6% 41,8% 22% Notre série 73,33% 33,33% 20% 3.2 Bilan rénal :
Une atteinte rénale par l’étude de la bandelette urinaire, la protéinurie de 24h, et la fonction rénale se recherche systématiquement chez tout malade lupique.
L´atteinte rénale biologique peut aller de la protéinurie asymptomatique ou de l’hématurie microscopique avec une fonction rénale normale, jusqu’au syndrome néphrotique grave, ou à l’insuffisance rénale grave (61), plusieurs signes pouvant être présent chez le même malade (5).
Dans notre série, la protéinurie était l’anomalie urinaire la plus fréquente, puisqu’elle a été retrouvée chez 73,33% du total des patients, mais elle n’était néphrotique que dans 40%, par contre l’hématurie microscopique n’a été retrouvée que chez un seul malade.
En fait, selon les auteurs, l’hématurie est le signe le plus fréquemment retrouvé dans 90% des cas (6), d’autres disent que la protéinurie est le signe le plus constant (62).
L’atteinte rénale s’accompagne d’une insuffisance rénale (IR) dans près de 15% des cas, elle peut être présente dès le début et avoir un caractère progressif, mais le plus souvent elle apparaît après plusieurs années d’évolution, d’où un pronostic sévère de la néphropathie de LED de l’enfant. Une IRA révélatrice de la maladie est rare (63).
Chez nos patients, l’IR a été retrouvée dans 46,66%, elle était présente dès le début dans 20% des cas.
On considère par ailleurs, aujourd’hui que dans les meilleurs centres, 5 à 10% des patients évoluent vers l’IR terminale au bout de 10 ans (64).
Dans une série de 111 enfants lupiques, 14% ont eu une IR terminale imposant la prise en charge par un programme d’hémodialyse (48). Dans la série de Niaudet et al. (60), 4 sur 32 enfants, soit 12,5% ont évolué vers l’IR.
Plusieurs études (65, 66, 67), ont confirmé que le seul prédictif d’une évolution vers l’insuffisance rénale est le niveau élevé de la créatinine plasmatique. Les malades ayant initialement une créatinine normale, et ceux dont la créatinine s’est normalisée ont un risque comparable mais beaucoup moins élevé de progression vers l’insuffisance rénale.
4. Autres examens biologiques :
Les transaminases : elles étaient élevées chez un seul malade (6,66%), sans autre signe biologique, par ailleurs une hépatite auto-immune réalisant « l’hépatite lupique » est fréquente, se traduisant le plus souvent par des signes biologiques, très rarement par une atteinte clinique à type d’ictère (5), et c’était le cas pour ce patient.
Crase sanguine : les troubles de l’hémostase sont dominés par la présence dans le LED d’anticorps anti-thrombinase (15à35% des cas), aussi appelés anticoagulant circulant de type lupique, responsable in vitro d’un allongement de TCA, et in vivo d’une incidence accrue de thromboses artérielles et/ou veineuses dans le cadre du syndrome des anti-phospholipides (68).
Tous nos patients, avaient une crase sanguine normale.
IV. DONNEES DE L’IMAGERIE :
1.
Radiographie thoracique :Un ICT> 0,5, oriente vers une atteinte cardiaque. Deux de nos patients avaient un ICT>5, soit 13,33%, avec une atteinte cardiaque chez les 2 cas.
Un élargissement médiastinal, a été retrouvé à la radiographie thoracique chez un enfant, ce qui a incité à faire une TDM thoracique, qui a montré la présence d’ADP profondes.
Un enfant, a présenté un épanchement pleural gauche, alors qu’il n’avait aucune expression clinique, et c’est le comblement de cul de sac costo-diaphragmatique gauche à la radiographie pulmonaire qui a permis sa découverte.
D’ou l’intérêt de réaliser une radiographie thoracique, comme examen d’imagerie de 1ère
intention chez tout malade lupique, afin de s’orienter ou détecter une éventuelle atteinte pulmonaire et/ou cardiaque.
2. Radiographie des articulations :
La Radiographie des articulations a été réalisée chez 13/15 devant l’atteinte articulaire enfant de notre série. Deux seulement avaient des anomalies aux
radiographies des mains, avec une classe I de Steinbrocker chez un malade, et une classe IV chez l’autre.
Une ostéonécrose aseptique, peut survenir en l’absence de toute corticothérapie, en rapport avec l’inflammation chronique. Cette complication qui touche souvent les têtes fémorales peut être asymptomatique au début. A un stade précoce les radiographies sont souvent normales (6), d’où la nécessité de moyens d’imagerie plus sophistiqués afin de détecter des lésions de nécrose osseuse.
3. Echographie :
Abdominale : Elle offre un apport considérable pour diagnostiquer une atteinte des organes profonds, et aussi dans le diagnostic des ADP profondes. Pour notre série, cet examen a été effectué chez 6 patients (40%), elle était pathologique dans 33,33%.
Rénale : A été réalisée systématiquement chez 5 enfants avant de faire une PBR : le but est l’élimination d’anomalies morphologiques et donc une contre-indication à la PBR.
Cardiaque : d’un grand intérêt pour la recherche d’une cardiopathie lupique. Une détection d’une atteinte cardiaque, doit être systématique tous les 3 ans environ chez tout malade lupique (55).
L’échocardiographie montre le caractère souvent latent de la péricardite lupique. Son retentissement hémodynamique est rare et son évolution est rapidement régressive mais volontiers récidivante (69).
Dans notre série, elle a révélé une péricardite dans 4 cas (26,66%), une insuffisance mitrale dans 2 cas (13,33%).
Dans l’étude de Zitouni (15), l’échographie doppler n’a été pathologique que dans un cas montrant une insuffisance tricuspidienne avec une HTAP.
4. Scanner :
Le développement de l’imagerie médicale, à permis de supplanter les études anatomiques grâce au scanner.
TDM cérébrale : Effectuée chez 20% des patients, mais elle était pathologiques chez 13,33% des cas (2cas) et a révélée un accident vasculaire cérébral ischémique sylvien profond droit dans un cas, et une atrophie cortico sous corticale dans l’autre cas, sans lésions parenchymateuses dans l’autre cas.
TDM thoracique : a diagnostiqué des ADP profondes latéro cervicales et médiastinales avec des nodules sus pleuraux chez un malade de notre série. Généralement, en cas d’atteinte sévère d’organes (rein, atteinte hématologique, neurologique, cardiaque….) : la fréquence et la nature des différents examens sont discutés au cas par cas.
V. DONNEES ANATOMOPATHOLOGIQUES :
5 enfants parmi nos patients (33,33%), ont bénéficié d’une PBR après un délai moyen de 23,4 mois.
Esdaile et al. (70) ont étudié l’impact du délai entre: * Le début de la maladie,
* La biopsie rénale
* Et le début du traitement,
Ces auteurs ont trouvé que la durée d’évolution de la maladie sans traitement avant la biopsie rénale, était un facteur prédictif d’évolution vers l’insuffisance
rénale, ou de décès. L’explication la plus vraisemblable est qu’un traitement précoce est associé à un meilleur pronostic.
Par ailleurs, la biopsie rénale est un élément important pour déterminer l’attitude thérapeutique (71).
Les biopsies itératives sont un excellent moyen de contrôler l’évolution de la néphropathie, ces biopsies mettent en évidence un élément important, à savoir la possibilité de transformations histologiques (71).
Une seconde PBR a été effectuée chez 2 de nos enfants (13,33%).
Les indications de la biopsie rénale restent discutées, certains estiment que cet examen est nécessaire chez tout malade lupique, d’autres préconisent qu’il doit être réservé à ceux qui ont des signes cliniques et/ou biologiques d’atteinte rénale (10). Mais la majorité des néphrologues pédiatres, préconisent de pratiquer une PBR dès la constatation d’anomalies du sédiment urinaire (hématurie, protéinurie), et à plus forte raison en cas de syndrome néphrotique ou d’IR (6). Cependant lorsqu’une thérapeutique active par le cyclophosphamide ou les échanges plasmatiques est indiquée du fait de la gravité de la maladie extrarénale, il faut tenir compte du fait que les résultats de la biopsie ne modifieront vraisemblablement pas le schéma thérapeutique surtout si cette atteinte rénale est très bénigne et que ce geste n’est pas dénué de risques (61).
L’étude des biopsies rénales permet de définir plusieurs aspects histopathologiques de la néphropathie lupique et ainsi d’établir des corrélations anatomocliniques, de préciser l’évolution naturelle de la maladie et surtout la réponse aux thérapeutiques en fonction de la catégorie histologique (6).
L’OMS a proposé une classification qui repose sur l’examen de la biopsie rénale en MO, en immunofluorescence et en microscopie électronique (72, 73). Cette classification largement acceptée représente le 1er pas avant de prendre une décision thérapeutique (74, 75). Austin et al.ont par ailleurs introduit la notion d’index d’activité et chronicité qui ont également une valeur pronostique (76).
L’analyse périodique de la symptomatologie clinique, biologique et la multiplication des biopsies rénales avec les données de l’immunofluorescence et la microscopie électronique, permettent une meilleure connaissance des corrélations anatomocliniques et évolutives tout le long de l’évolution.
* Les classes I et II, sont des néphropathies peu sévères (77, 78) :
- La classe I, rarement observée (moins de 5%) et concerne les patients ayant une biopsie rénale normale en microscopie optique (MO) et n’ont aucun symptôme d’atteinte rénale.
- La classe II plus fréquente (10 à 20%), correspond à une glomérulonéphrite mésangiale avec des dépôts mesangiaux et une hypercellularité plus ou moins marquée. Cliniquement il existe une protéinurie faible et/ou une hématurie microscopique, l’HTA est inhabituelle et le syndrome néphrotique ainsi que l’IR sont virtuellement absents, une surveillance étroite est nécessaire en raison de la possibilité de la transformation en une forme sévère.
Aucune des 2 classes n’a été retrouvée chez nos patients à la 1ère
PBR. * La classe III : glomérulonéphrite segmentaire et focale s’observe dans 10 à 20% des cas et représente une forme plus avancée d’atteinte glomérulaire que la mésangiopathique. En effet lorsque les lésions intéressent moins de 20% des
glomérules, le pronostic à long terme est favorable avec un risque d’évolution vers l’insuffisance rénale ne dépassant pas 5% au bout de 5 ans. En revanche, si la proportion des glomérules atteints dépasse les 40%, la symptomatologie rénale est plus marquée, avec un syndrome néphrotique, une HTA et une IR modérée (79, 62).
Cette classe a été retrouvée chez 13,33% de nos patients, avec un syndrome néphrotique et HTA chez les deux malades, et présence de quelques segments d’hyalinose segmentaire et focale débutants chez l’un des 2 malades, qui a évolué après un intervalle de 6 mois en une combinaison à une glomérulonéphrite éxtramembraneuse (classe V), avec hyalinose.
* La classe IV : glomérulonéphrite proliférative diffuse est la néphropathie lupique la plus fréquente (50 à 70%), et la plus sévère. Sur le plan clinique, la protéinurie est importante, accompagnée le plus souvent d’un syndrome néphrotique et d’une hématurie, une IR modérée est fréquente et une HTA est notée dans la moitié des cas (80).
Cette classe est retrouvée chez 20% de nos patients avec une possibilité de combinaison à la classe V qui n’a pu être écartée chez un enfant. Le syndrome néphrotique a été retrouvé chez les 3 malades et une IR chez 2 malades. Cette glomérulonéphrite a évoluée sous traitement vers une glomérulonéphrite membraneuse stade II avec hyalinose segmentaire focale et sclérose chez un seul malade.
* La classe V : correspond à une glomérulonéphrite éxtramembraneuse (GNEM), sa fréquence est de 10 à 20%, cliniquement elle se manifeste par un syndrome néphrotique et une hématurie microscopique et parfois une HTA, la
concentration de la créatinine plasmatique est habituellement normale ou peu élevée (81).
Cette classe a représenté une aggravation histologique à la 2ème PBR de la néphropathie lors de la poussée de la maladie chez un malade parmi nos patients qui avait au début une classe III. Cet enfant avait un syndrome néphrotique, une HTA et une fonction rénale normale.