PLACE DE LA MEDECINE GENERALE

Rappelons brièvement certaines caractéristiques de la médecine générale (48)

Elle est le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en charge tous les problèmes de santé indépendamment de l'âge, du sexe ou de toute autre caractéristique de la personne concernée. Elle couvre un large champ d'activités déterminées par les besoins et les demandes de la personne.

Elle développe une approche centrée sur la personne, orientée vers l'individu dans sa

2 Inamo J., LangT., Atallah A.,Inamo A., Larabi L.,Gaudemaris R.D.,« Prevalence and therapeutic controlof hypertension in French

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famille et sa communauté. Elle tient compte des représentations de la maladie chez le patient. Elle veille à une utilisation efficiente du système de santé, à travers la coordination des soins, le travail avec les autres professionnels dans le cadre des soins primaires.

Elle favorise le développement de la promotion et de l'éducation de la santé.

Elle possède une responsabilité spécifique en termes de santé publique et assume des actions de santé au sein de la communauté.

Elle répond dans une dimension globale aux problèmes de santé dans leurs aspects physique, psychologique, social, culturel et existentiel.

Comme tous les acteurs de santé, le généraliste est engagé dans la lutte contre la mortalité prématurée et la prise en compte des inégalités sociales qui lui sont attachées.

La spécificité du généraliste, professionnel de santé de première ligne, ne serait-elle pas son intégration dans la communauté, au plus proche des gens et de leurs besoins de santé ?

Sa place privilégiée en première ligne du système de soins en fait un acteur de choix dans la prévention, le dépistage, et un témoin du contexte socio-économique de ses patients.

Les docteurs Flores et Falcoff, dans un article de la Revue du Praticien paru en 2004 (24) propose trois rôles aux généralistes :

- mesurer les inégalités en identifiant la part des difficultés socio-économiques de ses patient influençant leur état de santé ;

- corriger la part des inégalités qui dépendent des soins en ciblant les actions de prévention et de prise en charge des maladies chroniques sur les groupes de patient identifiés et en privilégiant une des causes de mortalité prématurée ( voir annexe 3) ;

- plaider en faveur de ces derniers par une description clinique des inégalités sociales de santé, par l'enseignement et la recherche.

Quelle place occupe effectivement la médecine générale dans l'offre de soins aux plus démunis?

Une enquête demandée par la Croix Rouge à la SOFRES, lors du lancement de la campagne d’hiver 1998-1999, s’adressait à 227 généralistes interrogés sur le nombre de patients en situation de précarité (bénéficiaires du RMI) reçus en moyenne chaque semaine en consultation (50):

- 31 % des médecins ne voyaient aucun patient précaire,

- 22 % un seul patient,

- 13 % deux patients,

- 20 % trois patients,

- 14 % six patients et plus, ce dernier groupe exerçait dans les quartiers en difficulté, - 84 % ignoraient le 115, 2/3 travaillaient en réseau, 1/3 peu ou jamais.

On peut être surpris du nombre important de médecin ne connaissant pas le 115. Le Samu social a été créé en 1993 et le numéro vert pour faire appel à ses services a été changé

38 en 115 en 1997.

Par ailleurs la différence notable entre le dernier groupe de médecin et les trois précédents paraît étonnante: seuls 14% des généralistes seraient dans des zones géographiques où se situeraient l'essentiel des patients en situation de précarité ?

Une enquête menée en 2006 et parue dans Questions d'économie de la santé (51) apporte un élément de réponse: elle constate une relative « spécialisation » des médecins des communes les plus défavorisées, attirant les bénéficiaires de la CMUC des communes avoisinantes les plus riches.

Une autre étude (52) a privilégié une approche géographique fine par zone d’emploi qui permet de neutraliser l’inégale répartition des bénéficiaires de la CMU sur le territoire.

Les médecins généralistes accueillent une part plus élevée de personnes couvertes par la CMU que les spécialistes ou les dentistes. Les disparités d’accueil entre professionnels font également apparaître que les généralistes et les dentistes les plus accueillants reçoivent trois fois plus de patients affiliés à la CMU que leurs confrères.

Plus généralement, les professionnels inscrits en secteur 1 accueillent une part plus importante de bénéficiaires de la CMU que ceux inscrits en secteur II avec dépassement d’honoraires. Enfin, l’accueil des bénéficiaires de la CMU se concentre d’autant plus sur une fraction des généralistes que la densité médicale et le nombre d’affiliés à la CMU sont importants.

Être généraliste, en secteur 1, dans une commune défavorisée et accueillir déjà un nombre important de bénéficiaires de la CMUC semble favoriser l'accès aux soins de ces derniers en médecine de ville.

On peut supposer qu'il y a de la part des patients un effet «bouche à oreille», l'assurance de ne pas être rejeté du fait de la CMU, une prise en compte de leurs difficultés autre que de santé. Et, de la part des médecins, une meilleure connaissance de ces patients, et par conséquent probablement moins de préjugés, une expertise dans leur prise en charge.

Les difficultés des médecins généralistes à prendre en charge les personnes en situations de précarité a été étudiée par une enquête des médecins de l'association toulousaine Rivage(53). Cette enquête a été effectuée entre février et mai 2005 auprès de 36 généralistes toulousains.

Cette association se proposait de mettre en place une organisation basée sur l’exercice de deux fonctions :

- une fonction de coordination consistant en l’animation d’un réseau de médecins libéraux à compétence spécifique dans le domaine de la prise en charge des patients précarisés. - une fonction de référence pour une aide opérationnelle à la prise en charge des personnes

en situation de précarité, destinée à tous les acteurs de santé du lieu.

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portant sur l'importance des patients en situation de précarité dans leur clientèle, sur les difficultés spécifiques rencontrées par les médecins et leur mode de repérage de ces patients. En voici les principaux résultats :

- Importance de la population dans la patientèle : tous les médecins interrogés avaient des patients en situation de précarité dans leur patientèle, la plupart en nombre non négligeable. Ce nombre varie considérablement en fonction du lieu d'implantation du cabinet, de son ancienneté et probablement en fonction de son fonctionnement. Deux grands types de patients précarisés étaient distingués par les médecins interrogés: d'une part les patients « pauvres » ou « en difficultés passagères » bénéficiant de la CMU et d'autre part les patients en très grande précarité, « en errance ».

- Les signes de repérage : l'apparence physique (dont la dentition), la difficulté à s'exprimer, le comportement pendant l'entretien clinique (manière dont le patient aborde les problèmes, difficultés à l’interrogatoire, interrogatoire pauvre en symptôme, langage, façon de se présenter, rapport à la maladie) et la situation administrative vis à vis de la protection sociale (problèmes de domiciliation, de papiers d'identité, absence de mutuelle, hésitations sur le coût du traitement ou des examens complémentaires).

Les difficultés rencontrées par les médecins :

" Difficultés dans la rencontre : le fait d'être bénéficiaire de la CMU et de ne pas

encore être dans une phase d'abandon, et donc de pouvoir entrer facilement en contact avec le médecin, fait qu'environ 2/3 des médecins interrogés ne font pas état de difficultés dans la rencontre. Ceux qui ont des difficultés soulignent les comportements parfois agressifs, souvent sous l'emprise de toxiques, le manque de ponctualité et la barrière de la langue.

" Difficultés dans la prise en charge : la plupart des généralistes (30/36) ont des

difficultés à cette étape pour quatre groupes de raisons :

1- difficultés dans la prescription conséquemment de l'exclusion du patient de la protection sociale.

2- non-respect de la procédure médicale avec manque de régularité aux rendez- vous, refus de la thérapie proposée, demande de psychotropes, ou encore incompréhension de ce que le médecin veut apporter à son patient.

3- inadaptation de la prescription au mode de vie et aux conditions de vie de la personne.

4- inadaptation du système de prise en charge aux difficultés spécifique de la personne, surtout en ce qui concerne les intrications des problématiques médicales, sociales et psychologiques. Notamment le manque de coordination entre le médical et le social.

" État des connaissances des structures d'aides toulousaine de la part des généralistes : PMI, CMP, Planning familial et 115 sont

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les organismes les mieux connus et les plus utilisés. La « halte santé » est relativement bien connue mais un peu moins utilisée. Les CMS sont utilisés par certains mais ignorés par d’autres, certains ne sachant pas que la PMI en fait partie. La PASS est inconnue ou méconnue par une bonne moitié de l’effectif.

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