Les Permanences d'Accès aux Soins de Santé

En application de l’article L6112-6 du code de la santé publique, les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant au service public hospitalier mettent en place, dans le cadre des programmes régionaux pour l'accès à la prévention et aux soins (PRAPS), des permanences d'accès aux soins de santé (PASS), qui comprennent notamment des permanences d'orthogénie, adaptées aux personnes en situation de précarité, visant à faciliter leur accès au système de santé, et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits. Ils concluent avec l’État des conventions prévoyant, en cas de nécessité, la prise en charge des consultations externes, des actes diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des traitements qui sont délivrés gratuitement à ces personnes.

L'évaluation de ce dispositif a moins bénéficié d'études et d'évaluation que le dispositif CMU. Les données sont donc plus anciennes ou plus partielles.

La synthèse portant sur l’évaluation des PASS à partir des études ou rapports réalisés en 2003 par l’IGAS, l’ANAES et GRES MEDIATION SANTE et publiée en 2005 (13) apporte un certain nombre d'éléments :

La population utilisant les PASS

L’étude transversale réalisée par GRES MEDIATION SANTE montre que la grande majorité des publics des PASS sont en grande précarité sociale, n’ont pas de couverture sociale, vivent seuls, n’ont pas de logement personnel et sont sans ressources.

L’étude longitudinale commandée par l’ANAES relève que les patients consultant dans les PASS cumulent plusieurs facteurs de précarité : précarité du logement, des liens sociaux, de ressources…, qu’ils ne bénéficient pour la plupart d’aucune couverture sociale, qu’ils sont jeunes (moyenne d’âge 35 ans). Elle mentionne que la majeure partie des consultants est d’origine étrangère et plus d’1/3 d’entre eux ne parlent pas français, ce qui constitue un facteur d’exclusion supplémentaire. Elle relève, plus précisément que les personnes nées en France sont le plus souvent isolées alors que les personnes nées à l’étranger se retrouvent plus souvent sans ressources.

Elle remarque par ailleurs que les pathologies digestives et ostéo-articulaires sont plus fréquentes chez les populations d’origine étrangère et les troubles psychiques et les conduites addictives chez les personnes nées en France.

21 40% des patients sont déjà venus.

49% n’ont pas de logement personnel (hors non réponses : 28%). 56% sont sans ressources (hors non réponses : 26%).

42% sont sans couverture sociale à l’entrée de la PASS et 10% bénéficient de a CMU de base et la CMU complémentaire.

Comme dans l’enquête transversale, la classe d’âge la plus représentée est celle des 18-39 ans Dans les grandes agglomérations les publics sont soit sans couverture sociale, soit bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME). Ils recourent aux PASS plutôt pour des problèmes infectieux, dentaires, dermatologiques et sont rarement hospitalisés.

Dans les petites ou moyennes agglomérations les publics ont, plus fréquemment que dans les grandes villes, une couverture sociale, plus ou moins complète (par la voie de la CMU complémentaire ou au titre d’une affection de longue durée), mais sont chômeurs, sans logement ou en hébergement provisoire. Ils recourent aux PASS, le plus souvent pour des problèmes traumatologiques, d’addiction ou psychiatriques. La prise en charge qui en résulte est médicale, sociale et infirmière avec souvent une hospitalisation. Leurs difficultés d’accès à la santé sont liées notamment à l’insuffisante mobilisation des médecins libéraux à l’accueil de patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l’AME. A noter que dans les zones rurales les personnes âgées sont davantage représentées.

Partenariat

Les enquêtes relèvent que la majorité des PASS ont su établir un partenariat extérieur actif avec les acteurs sociaux, les caisses d’assurance maladie et les structures d’hébergement, mais trop peu avec les médecins généralistes ; la concertation entre les professionnels de santé et sociaux pour la prise en charge des publics précaires reposent sur l’implication de soignants référents bien identifiés au sein des PASS. L’efficacité des PASS peut être améliorée par la mobilisation des acteurs de ville et par la mise en place d'un médecin référent au sein de la PASS (cf. annexe 2 : recommandations 2008 de la DHOS pour l'organisation d'une PASS).

L'association Médecin du Monde (14) porte un regard plus sévère sur ce dispositif à l'élaboration duquel elle a contribué :

«En 2007, sur les 500 permanences d’accès aux soins de santé prévues par la loi pour accueillir toute personne en situation de précarité, seules 369 ont été créées, dont une très grande majorité ne remplit pas le cahier des charges. Leur fonctionnement est par trop inégal : près de la moitié des PASS ne reçoivent pas les patients qui n’ont pas de droit à une couverture maladie. Pourtant, il est dans leur mission de recevoir tous les patients en situation de précarité, quelle que soit leur situation administrative. Les soins sont parfois différés en l’attente de l’ouverture des

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Certaines PASS ne fonctionnent pas en continu ; leurs capacités d’accueil sont parfois saturées, en raison des plages horaires limitées. L’accès aux consultations spécialisées au sein de l’hôpital (dentaires, ophtalmologiques ou psychiatriques) est souvent difficile, de même que l’accès au plateau technique. La remise des traitements à la suite des consultations n’est pas garantie dans toutes les PASS».

En 2009, dans un article publié dans la Revue de Médecine Interne, le Dr J. Lebas (15) souligne l'arrivée d'un nouveau type de population dans les PASS. Il s'agit de personnes mieux intégrés socialement mais restant en marge du système de soins faute de complémentaire. Le reste à charge est pour ces malades un obstacle au recours à la médecine libérale classique. Ce rapport souligne aussi le fait que les PASS restent encore mal connues, les orientations vers elles se faisant principalement par les associations et le bouche-à-oreille.

Un rapport de Médecin du Monde (16), publié en août 2010, fait la synthèse d'une étude réalisée dans 23 villes au sujet des PASS. Il met en évidence, malgré la grande diversité de moyen et d'organisation des PASS, un manque de personnel médical dédié, un manque de formation et d'information des professionnels hospitaliers sur ces dispositifs. Sur 37 hôpitaux, la majorité ne respecte pas l'obligation d'accueil des patients démunis : seules 8 PASS accueillent tout patient quel que soit ses droits.