Philippe Mouiller. – Non

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – Il s’agit des risques non couverts par les assurances. Selon l’amendement, cette garantie porte sur les risques occasionnés par les trous de garanties et les risques sériels des offreurs de service en santé.

M. Gérard Roche. – On a parfois besoin d’un décodeur…

La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 24 rectifié.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – Encore une demande de rapport, avec l’amendement n° 33 rectifié, cette fois sur les perspectives triennales d’évolution des tarifs. Il s’agit d’appeler à une meilleure visibilité des tarifs. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 33 rectifié.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – Toujours une demande de rapport, sur l’unicité tarifaire, avec l’amendement n° 143 rectifié bis.

M. Philippe Mouiller. – Je comprends que la commission rejette les demandes de rapport, mais nous avons besoin d’une discussion sur les différences de tarifs selon les statuts.

Plus qu’un rapport, je souhaitais un débat.

Mme Catherine Génisson. – Cet amendement traite d’un sujet très lourd qui a provoqué de multiples débats, tranchés par l’arrêt de la convergence tarifaire initiée par Mme Roselyne Bachelot-Narquin alors ministre de la santé. Le sujet doit être clos.

Article additionnel après l’article 45 quater

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – L’amendement n° 40 rectifié augmente la limite d’âge pour les médecins exerçant au sein de l’Office français de l’immigration et de l’intégration (Ofii). Je propose de demander son avis au Gouvernement sur cette question très spécifique.

Mme Isabelle Debré. – Je n’ai pas souhaité signer cet amendement. Aujourd’hui, il est possible de cumuler un emploi et une retraite pour les médecins de l’hôpital public jusqu’à 72 ans et jusqu’en 2022. Pourquoi y déroger, dans cet amendement, en repoussant cette limite à 73 ans, jusqu’en 2020 ? Je me suis renseignée. Sur le principe, c’est une bonne idée car l’Ofii manque de médecins. Mais pourquoi ces seuils ?

M. Georges Labazée. – Je fus, en mon temps, rapporteur à l’Assemblée nationale de la loi du 13 septembre 1984 ramenant la limite d’âge dans la haute fonction publique de 73 ans à 65 ans. Il ne s’agit pas, ici, de haute fonction publique mais de fonction publique. Il y a un problème de cohérence juridique.

Mme Catherine Génisson. – La situation de ces médecins est particulière : ils n’appartiennent pas à la fonction publique.

La commission demandera l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 40 rectifié.

Article 46

M. René-Paul Savary, rapporteur. – L’amendement n° 148 rectifié bis, revenant au droit en vigueur, fait porter la caducité d’autorisation des établissements médico-sociaux sur le commencement des travaux, alors que le texte prend comme référence le moment où l’établissement commençait à accueillir du public. Demande de retrait ou avis défavorable.

M. Philippe Mouiller. – Que se passe-t-il si les travaux commencent avant que l’autorisation d’ouverture soit délivrée ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. – Un décret portera le délai à quatre ans en cas de contraintes imprévues.

M. Philippe Mouiller. – Mais si l’autorisation est refusée ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. – Je propose que nous interrogions la ministre à ce sujet.

La commission demande le retrait de l’amendement n° 148 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – L’amendement n° 350 supprime la possibilité pour l’autorité tarifaire d’affecter les résultats des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) dans la phase qui précède la signature d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM). Avis défavorable : il est légitime d’imposer l’affectation avant l’entrée en vigueur de la nouvelle nomenclature puisqu’il y a modification complète de la tarification.

La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 350.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – L’amendement n° 149 rectifié bis réintroduit le caractère prévisionnel des financements complémentaires des Ehpad, alors que dans le nouveau cadre de l’état prévisionnel de recettes et de dépenses, il est préférable pour les Ehpad de savoir quelle somme sera affectée aux crédits complémentaires. Avis défavorable par souci de cohérence : les crédits supplémentaires, si l’amendement était adopté, resteraient sur l’ancienne tarification.

La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 149 rectifié bis.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – Avis défavorable à l’amendement n° 351 qui supprime la modulation des dotations des établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant du secteur du handicap sur des critères d’activité. Je suggère à ses auteurs de se rallier à mon amendement n° 106, qui fait entrer cette modulation en vigueur après la mise en œuvre complète de la réforme tarifaire.

La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 351.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – L’amendement n° 203 rectifié étend le périmètre des CPOM au sein du secteur du handicap aux structures de prise en charge de l’addictologie. Avis défavorable ; il ne me paraît pas judicieux de rapprocher ainsi ces deux types de structures, avec une modification de la tarification à la clé.

La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 203 rectifié.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – Avis extrêmement favorable à l’amendement n° 204 rectifié qui permet aux gestionnaires d’établissements pour personnes handicapées d’affecter librement leurs résultats dans le cadre du CPOM.

La commission émet un avis favorable à l’amendement n° 204 rectifié.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – L’amendement n° 349 rétablit les modalités de financements complémentaires des Ehpad prévues dans la loi sur l’adaptation de la société au vieillissement (ASV). Il me paraît préférable que ces derniers soient laissés à la main des ARS, meilleures connaisseuses du terrain, plutôt que de fixer des planchers nationaux peu adaptés aux besoins.

La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 349.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – Le texte maintenait une certaine souplesse dans les modalités de désignation des médecins dans les services des ARS et des départements. En ajoutant une condition d’impartialité aux critères de leur nomination, on risque d’aggraver encore la pénurie de médecins. Laissons s’exprimer la conscience professionnelle de ces derniers. Avis défavorable à l’amendement n° 352.

La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 352.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – Avis défavorable à l’amendement n° 147 bis qui revient sur les modalités d’abondement des financements complémentaires des Ehpad définies dans la loi ASV.

M. Philippe Mouiller. – Notre amendement ne retire pas aux ARS la capacité de décider des modalités d’abondement des financements complémentaires mais introduit une phase de contradictoire et d’échanges avec les ARS avant la décision.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – Votre amendement remet en cause la déconcentration de la tarification au niveau des ARS, qui est de nature à mieux répondre aux besoins des personnes. L’abondement des financements complémentaires doit être discuté dans le cadre de l’établissement du CPOM, prévu pour cinq ans. Rappelons que 15 % des établissements seront perdants dans la nouvelle tarification. La subvention plafond calculée sur le forfait soin sera fixée sur sept ans. Néanmoins, avis de sagesse. Nous interrogerons le Gouvernement.

M. Gérard Roche. – Lors de l’examen de la loi ASV dont j’étais rapporteur, l’État avait pris l’engagement de revaloriser le forfait soins dans les cinq ans.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – L’engagement a été tenu dès cette année, puisque les crédits prévus à cet effet dans le cadre de l’objectif global de dépenses sont en progression de 185 millions d’euros. La nouvelle tarification des Ehpad est applicable dès le 1^er janvier 2017 ; il est opportun que la date coïncide avec le début de l’exercice. Nous veillerons à ce que ces 185 millions se retrouvent dans les plans de financement des ARS et des établissements.

La commission émet un avis de sagesse sur l’amendement n° 147 rectifié bis.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – L’amendement n° 284 rectifié redéfinit les modalités de financement complémentaire des Ehpad en laissant leur définition à la charge de l’ARS mais en conservant l’exercice précédent comme référence plancher. Une telle mesure serait contraire à la logique d’attribution des moyens en fonction des besoins. On ne peut pas avoir le beurre et l’argent du beurre… Pourquoi garantir le maintien du financement d’un établissement dont le nombre d’employés est passé de dix à cinq, si un établissement voisin a davantage de besoins ?

M. Georges Labazée. – Je suis tout à fait favorable au fait de laisser les ARS définir les besoins, mais mon amendement opère un compromis entre l’article 58 de la loi ASV, que j’ai rapportée avec Gérard Roche, et l’article 46 de ce PLFSS. Pour préserver les Ehpad du yo-yo de l’objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) médico-social, il conviendrait de conserver une référence à l’exercice précédent.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – Fixer un plancher est inflationniste. Les établissements ne voient pas nécessairement augmenter leurs besoins à périmètre égal : il y a les modernisations… L’innovation sociale ne doit pas conduire à l’inflation budgétaire.

De plus, 32 des 185 millions d’euros de crédits supplémentaires seront affectés aux Ehpad. Nous acceptons la rédaction du Gouvernement, alors que vous la refusez…

M. Georges Labazée. – Nous l’améliorons !

La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 284 rectifié.

Articles additionnels après l’article 46

M. René-Paul Savary, rapporteur. – L’amendement n° 371 rectifié crée une contribution de solidarité des actionnaires pour abonder les ressources de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), aujourd’hui financée par la contribution de solidarité pour l'autonomie, c’est-à-dire par l’usager. Avis défavorable à cet amendement qui aborde le problème des ressources de la CNSA par le petit bout de la lorgnette.

M. Dominique Watrin. – L’étude nationale de coûts sur les prestations d'aide et d'accompagnement à domicile fait apparaître que le coût horaire moyen et médian de l’aide à domicile s’est établi autour de 24 euros en moyenne durant les années 2011 à 2013. Les structures du secteur nous appellent au secours. L’aide à domicile devrait être rémunérée à un tarif minimal de 25 euros de l’heure. Dans l’attente d’autres propositions, la nôtre nous paraît intéressante.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – Nous exposerons les nôtres le moment venu.

La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 371 rectifié.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – L’amendement n° 267 rectifié bis modifie le régime des appartements de coordination thérapeutique (ACT) pour protéger leurs occupants du risque d’expulsion locative. Les ACT ont été créés pour les malades du Sida, puis étendus à d’autres affections chroniques. Je vous suggère d’adopter mon sous-amendement n° 452 qui en corrige certaines imprécisions tout en conservant son esprit : rapprocher les dispositions concernant les ACT de celles qui régissent les services infirmiers à domicile pour les malades chroniques. Sous cette réserve, avis favorable.

Le sous-amendement n° 452 est adopté.

La commission émet un avis favorable à l’amendement n° 267 rectifié bis.

M. René-Paul Savary, rapporteur. – L’amendement n° 312 rectifié étant identique au n° 267 rectifié bis, modifié par mon sous-amendement, j’en demande le retrait.