Article 39 quinquies
M. Georges Labazée. – Je suis favorable à cet amendement
M. Alain Milon, président. – N’avez-vous pas supprimé la défiscalisation des heures supplémentaires ?
Mme Évelyne Yonnet. – Ne comparez pas ce qui n’est pas comparable !
M. Gérard Roche. – Il serait peu compréhensible que le Sénat revienne sur cette réforme avant l’élection présidentielle.
Mme Catherine Génisson. – Si d’aventure vous êtes élus, vous serez libres de supprimer cette réforme.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – Je m’en remets à l’avis de la commission : pour moi, il s’agit d’un coup d’épée dans l’eau. Attendons de voir les programmes qui seront présentés lors de l’élection présidentielle.
M. Daniel Chasseing. – J’ai signé et amendement car, depuis très longtemps, j’accepte le tiers payant lorsque les patients m’en font la demande. Cette loi a donc été complètement inutile.
La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 221.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – L’amendement n° 428 propose un rapport sur le coût du non recours. Chaque année les rapports du fonds CMU abordent cette question. Évaluer le coût du non recours s’avère particulièrement difficile ; il serait préférable de fixer des objectifs de lutte contre le non-recours et de simplifier les procédures. La Cour des comptes l’avait d’ailleurs dit dans son rapport sur le fonds CMU.
Avis défavorable.
Mme Évelyne Yonnet. – Nous avons déjà voté huit rapports. Celui-ci serait très intéressant.
M. René-Paul Savary, rapporteur. – Nous connaissons déjà le coût des non recours pour les différentes prestations. Une compilation serait inutile.
La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 428.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – L’amendement n°425 prévoit un rapport sur la prise en charge du coût des pathologies liées aux sels d’aluminium dans les vaccins. Avis défavorable.
toutes les pratiques tarifaires. Cela dit, la commission des finances ne s’est pas encore prononcée sur la recevabilité financière de tous ces amendements.
M. Jean-Louis Tourenne. – Lorsqu’on propose une dépense supplémentaire, on peut échapper à l’article 40 en augmentant la taxe sur les tabacs.
M. Alain Milon, président. – Ce n’est pas tout à fait cela : s’il est possible de compenser les pertes de recettes en augmentant la taxe sur les tabacs, il est interdit de le faire pour les dépenses supplémentaires.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 266 rectifié et 240 rectifié.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 194 rectifié et 340.
Article additionnel après l’article 43
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – En cas de dépassement d’honoraires, les directeurs d’organismes d’assurance maladie peuvent prononcer des sanctions. L’amendement n°342 prévoit qu’un décret fixera le plafond de dépassement. Il ne paraît pas opportun de définir un tel plafond pour tous les professionnels. En outre, ce plafond est prévu dans le cadre du contrat d’accès aux soins (CAS). Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 342.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – L’amendement n° 341 sanctionne les établissements de santé pratiquant des dépassements d’honoraire dans le cadre d’une mission de service public. Cette disposition n’apparaît pas nécessaire, dans la mesure où l’absence de dépassements d’honoraires est l’une des conditions pour l’attribution du label du service public hospitalier. Avis défavorable.
Mme Catherine Génisson. – Mais le service public hospitalier a le droit d’avoir un secteur privé.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – L’amendement vise les établissements de santé privés.
Mme Catherine Génisson. – Dans ce cas, les dépassements sont déjà impossibles !
M. Yves Daudigny. – Effectivement, depuis la loi santé.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – D’où ma demande de retrait ou, à défaut, mon avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. – Je maintiendrai mon amendement pour que nous puissions en débattre en séance.
La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 341.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – L’amendement n° 376 rectifié étend la responsabilité des sociétés mères et des sociétés holding aux fraudes aux cotisations sociales commises par les employeurs dont elles assurent le contrôle. Ce dispositif paraît a priori de bon sens. Eu égard au devoir de vigilance que doivent exercer les sociétés mères sur les employeurs qu’elles contrôlent, il paraît normal que leur responsabilité soit engagée en cas de fraudes aux cotisations sociales. Je souhaite l’avis du Gouvernement.
La commission demandera l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 376 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – L’amendement n° 301 conditionne le renouvellement des autorisations d’un établissement au respect des tarifs opposables. Nous avons déjà eu ce débat à l’occasion de la loi santé. Le Sénat souhaite qu’il n’y ait de tarifs opposables que pour les missions de service public, mais le Gouvernement a préféré les supprimer au profit du label service public hospitalier. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 301.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – L’amendement n° 213 rectifié quater étend aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux auxiliaires médicaux la possibilité de prévoir, par voie conventionnelle, un avantage financier en cas de maternité ou de paternité. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l’amendement n°213 rectifié quater.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – L’amendement n° 141 rectifié bis propose une étude d’impact sur les dispositions conventionnelles qui peuvent avoir des conséquences importantes sur le fonctionnement des établissements de santé. Je crains que le caractère systématique d’une telle étude n’entrave le déroulement des négociations au point de gripper la procédure conventionnelle. Avis défavorable.
Mme Évelyne Yonnet. – On aurait également pu parler d’état des lieux.
M. Alain Milon, président. – Les synonymes au mot « rapport » sont innombrables !
La commission émet un avis défavorable à l’amendement n° 141 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. – Les amendements identiques nos 1 rectifié quater, 177 rectifié sexies et 242 rectifié proposent d’encadrer le conventionnement des médecins dans les zones sur-denses.
Notre commission s’est déjà prononcée sur ce dispositif à l’occasion de la loi santé. Notre position n’a pas varié : pour réguler les conditions d’exercice des médecins, il nous semble préférable de passer par la voie conventionnelle plutôt que d’imposer des mesures coercitives. Nous avions proposé d’obliger les partenaires conventionnels à négocier sur le conventionnement à l’assurance maladie des médecins libéraux dans les zones sous-denses et sur-denses. Adoptée par le Sénat, cette mesure n’avait malheureusement pas été retenue par l’Assemblée nationale. Compte tenu de l’importance du sujet, je propose qu’une mission soit confiée à la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) pour évaluer l’efficacité des dispositifs incitatifs mis en place depuis quelques années pour attirer les médecins dans les zones sous-denses. Cela devrait
nous permettre d’y voir plus clair. Plusieurs de nos collègues présidents de conseils départementaux ont mené ce type de politique avec succès. En revanche, dans mon département - et dans d’autres aussi - la situation n’est pas aussi satisfaisante. Une évaluation des pratiques s’impose et pourrait donner lieu à un recensement des bonnes pratiques. La question n’est pas d’interdire l’installation mais de la favoriser dans les zones sous-denses.
M. Alain Milon, président. – Dans sa grande sagesse, le président de la Mecss a accepté votre proposition.
M. Daniel Chasseing. – Ces amendements ne sont pas très contraignants, mais ils pourraient faire augmenter la clientèle dans certains secteurs. De plus, des médecins pourraient s’installer en périphérie immédiate des zones sur-denses. Peut-être n’aurais-je pas dû cosigner un de ces amendements.
Mme Élisabeth Doineau. – Il faudrait recenser toutes les mesures prises par l’État et par les collectivités pour parvenir à un véritable plan Marshall contre la désertification médicale. Je n’ai pas signé ces amendements car je crains des effets pervers : des installations en périphérie des zones sur-denses et des ventes de clientèles dans ces zones à des montants astronomiques.
Mme Catherine Génisson. – L’intervention de la Mecss serait bienvenue. On oublie cependant le rôle de la faculté de médecine : les étudiants doivent faire des stages chez les généralistes. C’est sans doute la clé du succès.
M. Jean-Louis Tourenne. – Depuis des années, nous dénonçons la désertification médicale. Les mesures mises en place jusqu’à présent n’ont pas donné de bons résultats. Le temps n’est plus aux études mais à l’action, d’où mon amendement.
M. Gilbert Barbier. – Si nous délimitons des zones sur-denses, les généralistes viendront s’installer juste à côté. On ne pourra pas leur interdire de soigner des patients qui viendront de ces zones. En outre, ce n’est pas parce qu’on empêchera une femme médecin de s’installer à Nice qu’elle vissera sa plaque dans l’Allier.
Mme Catherine Génisson. – J’avais dit en son temps à Bernard Kouchner qu’il était beaucoup plus difficile d’inciter que d’interdire. Sur 19 000 étudiants en médecine, 5 000 se destinent à la médecine générale. N’allons pas les décourager avec ces amendements.
En outre, nous payons aujourd’hui la baisse du numerus clausus décidé il y a une bonne dizaine d’années.
Mme Élisabeth Doineau. – Certains médecins s’installeront quand même dans les zones sur-denses car ils savent que leurs clients payeront même s’ils ne sont pas remboursés.
M. Alain Milon, président. – Comment imaginer interdire aux médecins qui veulent s’installer en Provence de le faire, alors que nous-même y avons nos cabinets ?
M. Yves Daudigny. – Je vis dans une zone sous-dense : le problème est grave mais une mesure d’autorité ne s’impose pas pour autant. Confions à la Mecss le soin de creuser le sujet.
M. Gérard Roche. – La désertification médicale mériterait un grand débat en séance, plutôt d’une demi-heure à l’occasion du projet de loi de financement de la sécurité
sociale. Les médecins doivent venir à la table des négociations pour proposer une solution.
Mais sans doute faut-il les y encourager par ces amendements.
M. Georges Labazée. – Je suis partisan de la méthode employée par la jeune démocratie espagnole : les généralistes qui sortent de l’université de Saragosse sont nommés pendant cinq ans dans les hautes vallées des Pyrénées espagnoles : cela se passe très bien.
C’est en quelque sorte la contrepartie de la prise en charge de leurs études.
M. Alain Milon, président. – Il s’agit de médecins salariés.
Mme Catherine Génisson. – Et ils perçoivent des salaires de misère.
M. Alain Milon, président. – Je ne peux laisser dire que les études de médecine coûtent cher alors que les étudiants en médecine sont largement mis à contribution dans les hôpitaux. En outre, toutes les études coûtent cher : faudrait-il que les étudiants en droit compensent par leur travail le coût de leurs études ?
Enfin, le Vaucluse n’est pas une zone sur-dense : à Gordes, à Ménerbes et ailleurs encore, il n’y a plus de médecins.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 1 rectifié quater, 177 rectifié sexies et 242 rectifié.
AMENDEMENT DU RAPPORTEUR
Auteur N° Objet Sort
de l’amendement Article 60
Information de l’assurance maladie et prévention des indus d’indemnités journalières M. VANLERENBERGHE 451 Information des caisses par l’UNCAM sur
condamnation d’un professionnel de santé Adopté
AMENDEMENTS DE SÉANCE
Auteur N° Objet Avis de la
commission Article 40
Expérimentation d’une prise en charge de consultations pour des jeunes en souffrance psychique âgés de 11 à 21 ans M. COMMEINHES 10 rect.
Intégration des psychiatres dans le dispositif expérimental prévu à l’article 40
Défavorable M. MOUILLER 150 rect.
bis Défavorable
M. AMIEL 248 rect. Défavorable
M. COMMEINHES 11 rect. Défavorable
M. MOUILLER 151 rect.
ter Défavorable
Auteur N° Objet Avis de la commission M. COMMEINHES 12 rect.
Intégration des psychiatres dans le dispositif expérimental prévu à l’article 40
Défavorable M. MOUILLER 152 rect.
quater Défavorable
Mme COHEN 338
Elargissement du champ de l’expérimentation à la prise en charge de consultations assurées par des psychomotriciens.
Défavorable
M. MOUILLER 183 rect.
bis
Intégration des psychiatres dans le dispositif
expérimental prévu à l’article 40 Défavorable Article 41
Délivrance par les CAARUD de produits de santé correspondant à leurs missions M. AMIEL 249 rect. Précision selon laquelle l’ensemble des
"intervenants" des CAARUD" seront habilités à délivrer des médicaments
Défavorable
Mme ARCHIMBAUD 429 Défavorable
Article additionnel après l’article 41 Mme DOINEAU 176 rect.
bis
Possibilité pour les CSAPA de délivrer des médicaments en l’absence de médecin ou de pharmacien
Avis du Gouvernement
M. SUEUR 379 rect. Avis du
Gouvernement
M. BARBIER 250 rect. Avis du
Gouvernement Article 42
Création d’un fonds national pour la démocratie en santé
Mme COHEN 309
Interdiction de rémunération des médecins du fait de l’inclusion d’un patient dans un programme
d’apprentissage Sagesse
Article additionnel après l’article 42
M. PERRIN 206 rect. Prescription des substituts nicotiniques par les
orthophonistes Défavorable
Mme COHEN 339 Prescription des substituts nicotiniques par les
orthophonistes Sagesse
M. BERTRAND 268 rect. Organisation des transports héliportés Défavorable Mme DEROCHE 221 Suppression du tiers payant généralisé Défavorable
Mme ARCHIMBAUD 428 Rapport sur le coût du non recours Défavorable
Mme ARCHIMBAUD 425
Rapport sur la prise en charge du coût des pathologies liées aux sels d’aluminium dans les vaccins
Défavorable Article 43
Création d’un avantage financier versé durant le congé maternité ou paternité des médecins conventionnés en secteur 1 ou adhérents au CAS
M. AMIEL 266 rect. Précise que le bénéfice de l’avantage financier maternité ou paternité des médecins pourra être ouvert par voie conventionnelle à tous les professionnels, quel que soit leur secteur d’exercice
Défavorable
M. BARBIER 240 rect. Défavorable
Auteur N° Objet Avis de la commission M. DAUDIGNY 194 rect. Précise que le bénéfice de l’avantage financier
maternité ou paternité des médecins pourra être ouvert par voie conventionnelle à tous les professionnels, quel que soient leur secteur d’exercice ou leur pratique tarifaire
Favorable
Mme COHEN 340 Favorable
Article additionnel après l’article 43
Mme COHEN 342
Introduction d’un plafond de dépassements d’honoraires fixé par décret pour l’application des sanctions prononcées par les directeurs d’organismes d’assurance maladie
Défavorable
Mme COHEN 341
Sanction des établissements de santé pratiquant des dépassements d’honoraire dans le cadre d’une mission de service public
Défavorable
Mme COHEN 376 rect.
Cet amendement vise à étendre la responsabilité des sociétés mères et des sociétés holding aux fraudes aux cotisations sociales commises par les employeurs dont elles assurent le contrôle
Avis du Gouvernement
Mme COHEN 301
Soumission du renouvellement de l’autorisation d’un établissement à la pratique des tarifs opposables
Défavorable
Mme CANAYER 213 rect.
quater
Extension aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux auxiliaires médicaux de la possibilité de prévoir, par voie conventionnelle, un avantage financier en cas de maternité ou de paternité
Favorable
M. MOUILLER 141 rect.
bis Etude d’impact des dispositions conventionnelles Défavorable M. COURTEAU 1 rect.
quater
Conditions encadrant le conventionnement dans les zones sur-denses
Défavorable
M. MAUREY 177 rect.
sexies Défavorable
Mme MALHERBE 242 rect. Défavorable
La réunion est close à 20 h 30.
Mercredi 16 novembre 2016
- Présidence de M. Alain Milon, président -
Loi de finances pour 2017 - Mission « Régimes sociaux et de retraite » - Examen du rapport pour avis
La réunion est ouverte à 9 h 30.
M. Alain Milon, président. – Nous examinons le rapport de Mme Agnès Canayer concernant l’avis de notre commission sur la mission « Régimes sociaux et de retraite ».
Mme Agnès Canayer, rapporteur pour avis. – Il me revient d’ouvrir nos débats relatifs au projet de loi de finances pour 2017 en vous présentant le premier des huit avis
budgétaires de notre commission. Il concerne la mission « Régimes sociaux et de retraite » qui regroupe les subventions d’équilibre que l’État verse à onze régimes spéciaux de retraite, parmi lesquels quatre sont significatifs pour nos finances publiques : le régime de la SNCF, le régime des mines, le régime des marins et celui de la RATP. La mission regroupe, en effet, trois programmes :
- le programme 198, relatif aux « Régimes sociaux et de retraite des transports », qui comprend les subventions versées à la branche vieillesse des régimes spéciaux de la SNCF et de la RATP mais aussi celles que reçoivent toute une série de petits régimes en voie d’extinction ;
- le programme 197 concerne le « Régime de retraite et de sécurité sociale des marins » qui comprend uniquement la subvention d’équilibre versée par l’État à la branche vieillesse de l’Établissement national des invalides de la marine (Enim). J’avais évoqué plus spécifiquement ce régime l’année dernière alors qu’il était en voie de renégociation de sa COG avec l’État. Mon rapport cette année présentera un encadré sur la mise en œuvre de cette COG ;
- le programme 195, enfin, relatif aux « Régimes de retraite des mines, de la SEITA et divers », réunit les crédits consacrés à des régimes en extinction rapide et aux caractéristiques démographiques extrêmement dégradées.
Avant de vous présenter les évolutions des crédits budgétaires au sein de cette mission, et comme nous sommes parallèlement cette semaine en plein examen du PLFSS pour 2017, il m’a semblé utile de vous resituer plus précisément ces onze régimes spéciaux au sein de notre système de retraite.
Notre rapporteur pour la branche vieillesse, Gérard Roche, a en effet très justement rappelé hier, lors de la discussion générale, l’absence de réformes structurelles menées par ce Gouvernement concernant la convergence des régimes de retraite du secteur public et des régimes spéciaux avec les régimes alignés du privé.
Non sans ironie, c’est d’ailleurs en 2017 que va commencer à s’appliquer, au sein des régimes spéciaux de la SNCF et de la RATP, le relèvement de l’âge de départ à la retraite de deux ans prévus par la réforme de 2010… Il était temps ! J’y reviendrai.
Alors qu’il est souvent négligé dans le débat public sur les retraites, le poids de la dépense publique pour équilibrer ces différents régimes spéciaux est considérable.
Le système des retraites dans son ensemble verse, chaque année, 300 milliards d’euros de prestations :
- 225 milliards d’euros de prestations servies par les régimes obligatoires de base des secteurs public et privé, sachant que les régimes du secteur public sont intégrés et prennent en charge à la fois la base et la complémentaire. C’est le champ de la prévision de dépenses de la branche vieillesse que nous votons dans le PLFSS ;
- 75 milliards d’euros servis par les régimes obligatoires complémentaires des salariés du privé, l’Agirc-Arrco, sur lesquels nous ne nous prononçons pas.
Parmi les 225 milliards d’euros de prestations relevant du champ du PLFSS :
- 140 milliards d’euros sont versés par les régimes de base du secteur privé ; - 68 milliards par les régimes de la fonction publique : 51 milliards pour les fonctionnaires de l’État dont les militaires, c’est le périmètre du compte d’affectation spéciale (CAS) « Pensions » au sein du budget de l’État, sur lequel il ne serait pas inutile, à l’avenir, que notre commission puisse rendre un avis et 17 milliards pour les fonctionnaires territoriaux et hospitaliers, gérés par la Caisse nationale des agents des collectivités locales (CNRACL) ;
- enfin environ 17 milliards d’euros, au titre des autres régimes spéciaux : 4,5 milliards d’euros de prestations servies pour les électriciens et gaziers dont le régime de retraite est équilibré par le prélèvement sur les factures d’énergie de la contribution tarifaire d’acheminement pour 1,5 milliard d’euros et 9,1 milliards d’euros par les régimes spéciaux dont les subventions d’équilibre sont votées dans le cadre de la mission « Régimes sociaux et de retraite ». Le reste du montant se répartit au sein de l’archipel des régimes spéciaux de retraite. Je vous rappelle que notre système de retraites compte 35 régimes de base distincts !
Vous le constatez donc, les crédits de cette mission ne couvrent qu’une partie des subventions ou prélèvements publics permettant d’équilibrer les régimes spéciaux qui sont largement déficitaires en raison, à la fois, d’un déséquilibre démographique, mais aussi, il faut le dire, d’avantages vieillesse exorbitants du droit commun et qui ne sont pas tous justifiables.
Alors que le rapport « cotisants/retraités » du régime général est de 1,3 -ce qui pose déjà vous le savez un problème de soutenabilité financière du régime-, il n’est que d’environ 0,9 pour la RATP, de 0,55 pour la SNCF et de 0,2 pour le régime des marins.
Ces régimes sont donc dans l’incapacité de s’autofinancer.
En 2017, les crédits de la mission « Régimes sociaux et de retraite » atteindront un montant de 6,25 milliards d’euros, soit une baisse de 1,1 % par rapport à 2016 (6,32 milliards d’euros). Cette dépense est à comparer aux 9,1 milliards d’euros de prestations servies par ces régimes. Si ces prévisions se réalisaient, il s’agirait de la quatrième année consécutive de baisse pour cette mission qui a atteint un pic en 2014 avec 6,51 milliards d’euros. Entre 2006 et 2014, ses crédits avaient connu une croissance de 45 % à mesure que la situation démographique des régimes subventionnés se dégradait avec l’arrivée à la retraite des générations du « baby-boom ».
Comme l’année dernière, trois facteurs expliquent cette diminution :
- la faible revalorisation du montant des pensions en 2016 et 2017 du fait de la faiblesse de l’inflation et du report de la date de revalorisation des pensions du 1er avril au 1er octobre ;
- la baisse du volume des prestations servies par les régimes fermés, en raison de la diminution du nombre d’effectifs ;
- enfin les hausses progressives de 0,3 point des parts salariales et patronales des cotisations d’assurance vieillesse, décidées en 2012 et 2014 et transposées, la même année, aux régimes de la SNCF et de la RATP.
Les cotisants de ces deux régimes sont toutefois soumis à un taux de cotisation vieillesse supérieur à celui des salariés du privé (7,30 % en 2017) : 8,52 % à la SNCF et 12,50 % à la RATP.