Pathologies spécifiques de la grossesse :

Les hépatopathies gravidiques diffèrent selon l’âge gestationnel (Tableau III)[17].

Tableau III: Hépatopathies spécifiques de la grossesse selon le terme [17].

3.1. Grossesse intra-hépatique :

Rarement décrite dans la littérature parce qu’elle est exceptionnelle. Pourtant, elle doit être évoquée car la mortalité maternelle est importante [17].

3.2. Vomissements gravidiques :

L’ Hypermesis gravidarum est une pathologie du 1^er trimestre [18]. Elle est manifestée par des vomissements incoercibles. La cause est multifactorielle. Des troubles psychiatriques, un indice de masse corporelle important, une grossesse molaire, une grossesse gémellaire, un diabète sont aussi des facteurs favorisants [18]. Une augmentation des transaminases apparait dans 50 % des cas, jusqu’à 20 fois la valeur supérieure de la normale prédominant sur les alanines aminotransférases (ALAT) [18]. Une élévation jusqu’à 50 fois la normale peut être remarquée dans les cas les plus graves. L’apparition d’un ictère doit faire rechercher une cause associée (médicamenteuse ou virale) car il est rare dans cette pathologie. D’habitude, après 20 semaines d’aménorrhée (SA), Les symptômes régressent. Le pronostic fœtal est bon [17].

3.3. Cholestase intra-hépatique gravidique (CIG) :

La CIG apparait habituellement au cours du 2^ème et du 3^ème trimestre et disparaît après l’accouchement [17]. Sa physiopathologie est la conséquence de l’anomalie du métabolisme de la progestérone et de l’effet cholestatique des œstrogènes chez des patientes présentant un dysfonctionnement d’un transporteur biliaire [19]. La survenue de la CIG est favorisée aussi par une infection urinaire et certains médicaments (progestérone, amoxicilline) [18,19]. Sur le plan clinique, la CIG est responsable d’un prurit généralisé, surtout nocturne, prédominant sur le tronc, la paume des mains et la plante des pieds. L’ictère est rare, sa survenue doit faire rechercher une autre cause. L’examen clinique est sans anomalie à part les lésions de grattage. Dans 90% des cas, une élévation du taux sérique des acides biliaires au-dessus de 10 mol/L est observée [18]. Les transaminases augmentent de 10 à 30 fois la normale avec une prédominance des ALAT. La gammaglutamyl-transpeptidase (GGT) est normale dans 1/3 des cas. L’échographie ne montre pas d’anomalies des voies biliaires mais des sludges ou des calculs sont souvent observés dans la vésicule biliaire [19]. Si on prévient le risque d’hémorragie de la délivrance par la prescription de vitamine K, le pronostic maternel sera bon. Si le taux d’acide biliaire est supérieur à 40 mol/L, Le risque de complications fœtales probablement secondaires à des micro-infarctus placentaires augmente [20]. Le risque de prématurité est de 20 à 40 % et le risque de mort fœtale in utéro (MFIU) est de 1 à 3 % [18,19]. On peut prescrire l’acide ursodésoxycholique (AUDC) au cours de la grossesse. Il permet fréquemment d’attendre le terme et d’avoir une amélioration des tests hépatiques et du prurit. Il semble améliorer le pronostic fœtal [21]. Il faut s’assurer de la normalisation des transaminases avant, puis 3 et 6 mois après la prescription d’une contraception œstroprogestative car des rechutes peuvent apparaitre au cours de cette contraception [18]. Lors d’une grossesse ultérieure, le risque de récidive est de 60 % [22]. Pour débuter l’AUDC sans attendre les manifestations cliniques, un dosage des transaminases

3.4. Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) :

La SHAG apparait surtout au cours du 3^ème trimestre, mais parfois il peut débuter avant. La physiopathologie résulte d’un défaut dans le métabolisme des acides gras à longue chaîne à l’origine d’un déficit de la bêta-oxydation mitochondriale de ces acides gras qui sont hépatoxiques [20]. Quelques cas ont été signalés chez des femmes ayant un déficit hétérozygote en long-chain 3-hydroxyacyl coenzyme A déshydrogénase (LCHAD), leur fœtus étant porteur d’un déficit homozygote de cette enzyme (étude ancienne jamais vérifiée) [22]. La SHAG se manifeste par des nausées et des vomissements. Un syndrome polyuro-polydipsique caractéristique doit systématiquement être recherché. Des douleurs abdominales épigastriques ou de l’hypochondre droit sont fréquentes. Le prurit est rare, une fébricule est possible. En l’absence de prise en charge, un ictère et des signes d’insuffisance hépatocellulaire apparaissent [22]. Le tableau biologique est dominé par l’insuffisance hépatocellulaire associée à des troubles de l’hémostase, une hyperammoniémie, une hyperleucocytose, une thrombopénie, une insuffisance rénale, une hyperuricémie. Les transaminases sont moyennement augmentées. Seulement l’histologie qui confirme le diagnostic en montrant une stéatose microvacuolaire sans inflammation, ni nécrose hépatocytaire [20]. La pré-éclampsie/HELLP et le SHAG peuvent coexister, dans ce cas il est difficile de les différencier [22]. Pour espérer un pronostic maternel favorable, la prise en charge doit être précoce, le risque de mortalité à présent est inférieur à 20 % [22]. Le risque de MFIU reste imprévisible aux environs de 10 %, et la mortalité néonatale est faible [21].

3.5. Pré-éclampsie/ syndrome HELLP :

La pré-éclampsie se définit par une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg ou une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg associée à une protéinurie supérieure à 0,3 g/24 h. Dernièrement, l’American College of Obstetricians and Gynecologists suggère de garder aussi ce diagnostic devant le même critère de tension artérielle associé à une thrombopénie, un trouble de la fonction hépatique, une insuffisance rénale aiguë, un œdème pulmonaire ou des manifestations visuelles ou cérébrales [23].La pré-éclampsie apparait lors du 2^ème ou du 3^ème trimestre de la grossesse. Des douleurs épigastriques en barre ou de l’hypochondre droit sont souvent présentes. Dans 20 à 30 % des cas de pré-éclampsie [22], Le syndrome HELLP [18] surviendrait. C’est une urgence thérapeutique, le risque d’hématome intra-hépatique domine le risque vital. La microangiopathie thrombotique maternelle s’associe à une hémolyse avec schizocytes, à une élévation des transaminases et à une thrombopénie [24]. On note la présence d’une hyperuricémie dans 95 % des cas. Vingt pour cent des syndromes HELLP apparaissent sans pré-éclampsie associée [24]. Des dépôts de fibrine dans les sinusoïdes périportaux sont responsables de foyers de nécrose hépatocytaire, ensuite d’infarctus et d’hémorragie intra-hépatique, voire de calcifications séquellaires [25]. Ces lésions peuvent se compliquer d’une ischémie hépatique, voire d’un hématome sous-capsulaire, la rupture de ce dernier dans un contexte d’insuffisance hépatique aiguë est à l’origine d’une mortalité maternelle de 50 % des cas et périnatale de 60 % [18]. Le syndrome HELLP et la pré-éclampsie peuvent aussi survenir après l’accouchement, surtout dans les 72 heures qui suivent [20]. Il

survient dès 15–16 SA [26]. La prévention de la rechute lors d’une grossesse ultérieure se base sur un traitement par aspirine à faible dose à commencer avant 12 SA, une consultation pré-conceptionnelle et une surveillance particulière des autres grossesses [17].