Infection par le VHB :

1.1. Hépatite B aiguë :

La période d’incubation peut demeurer de 4 à28 semaines après contage viral [124]. L’infection par le VHB est le plus généralement asymptomatique (dans deux tiers des cas chez l’adulte et dans 90 % des cas chez l’enfant de 1 à 5 ans [125]) et reste donc inconnue. Peu souvent, elle apparait sous une forme symptomatique aiguë appelé « commune » car sa présentation est similaire à celle des autres hépatites virales aiguës, marquée par la consécution d’une phase pré-ictérique de quelques jours où on peut avoir une association des signes non spécifiques comme : fébricule, asthénie, nausées, arthralgies et urticaire, ensuite d’une phase ictérique dont la durée peut aller de 2 à 3 semaines. On peut aussi avoir d’autres présentations plus rares, comme la forme aiguë cholestatique, la forme aiguë sévère, déterminé par un TP< 50%, et finalement l’hépatite aiguë fulminante, qui correspond à moins de 1 % des cas d’hépatites B aiguës [126].

1.2. Histoire naturelle de l’infection chronique par le VHB :

Le passage à la chronicité est la complication principale de l’hépatite B aiguë, elle est définie par un AgHBs persistent durant plus de 6 mois après le déclenchement de l’infection aiguë. Plus l’infection a lieu tôt dans la vie plus le risque de passage à la chronicité est important, il est de l’ordre de 90 % chez le nouveau-né, 20–30 % chez les enfants de moins de 5 ans, et 5–10 % chez

réplication virale n’est pas elle-même cytopathogène, les interactions entre cette réplication et le système immunitaire de l’hôte sont à l’origine du contrôle virologique et des lésions hépatiques de nécro-inflammation. On distingue dans l’histoire naturelle de l’hépatite B chronique entre des phases «d’infection chronique» et des phases «d’hépatite chronique» d’après les dernières classifications [128].

1.2.1. Phase d’infection chronique avec positivité de l’antigène HBe+ (phase d’immunotolérance) :

Elle se caractérise par la positivité de l’AgHBe, une charge virale augmentée qui reflète une réplication virale intense, sans modification du test hépatique, et un niveau de fibrose et de nécro-inflammation nul ou faible. Cette phase est plus courante et a une durée prolongée en cas d’infection périnatale [128].

1.2.2. Phase d’hépatite chronique avec AgHBe+ :

C’est la phase de clairance immunitaire. Elle diffère de la phase précédente par une réplication virale moins importante, mais on y voit une majoration des transaminases et une augmentation de la nécro-inflammation résultant de l’exacerbation de la réaction immunitaire de l’hôte et par conséquent une élévation du risque d’évolution vers la fibrose et à long cours vers la cirrhose. L’évolution suivante est variable. La plupart des patients auront par la suite une suppression virale soutenue et atteignent la phase d’infection chronique à AgHBe−, mais quelques-uns ne peuvent pas maîtriser l’infection et entrent après dans la phase d’hépatite chronique à AgHBe− [128].

1.2.3. Phase d’infection chronique à AgHBe− :

Elle s’associe à une séroconversion HBe : c’est la perte de l’AgHBe et la manifestation d’anticorps anti-HBe. A cette étape, les transaminases sont normales, et la réplication virale sanguine est nulle ou reste faible (< 2,000 UI/ml). La clairance spontanée de l’AgHBs et la séroconversion HBs au cours de cette phase est de 1–3 % par an. Par contre, presque 4–20 % de porteurs inactifs montrent une ou plusieurs réversions HBe et passent à nouveau à la phase de réaction immune [129].

1.2.4. Phase d’hépatite chronique à AgHBe− :

Elle se caractérise par l’absence d’AgHBe, généralement associée à l’apparition d’anticoprs anti-HBe. Dans la plupart des cas, ce profil sérologique provient l’existence de mutations dans la région C du génome (mutants pré-C) qui entravent la production d’AgHBe. Cette phase se montre par des fluctuations périodiques de la réplication virale, des transaminases, et des lésions de nécro-inflammation et de fibrose, et elle s’associe à des taux de rémission spontanée faibles [128].

1.2.5. Phase de perte de L’AgHBs (portage inactif) :

Elle se caractérise par l’apparition des anticorps anti-HBc, associée ou non à l’apparition d’anticorps anti-HBs. Une réplication virale peut persister à bas bruit, mais l’ADN viral est généralement non détecté dans le sang. On parle d’hépatite B occulte quand ce dernier est détectable dans le sang en l’absence de l’AgHBs, c’est une situation relativement rare (2 % des cas d’hépatites B chroniques) mais elle est particulièrement à risque de réactivation virale [130].

1.3. Manifestations systémiques : 1.3.1. Complications hépatiques :

La cirrhose est la complication évolutive la plus fréquente de l’infection par le VHB, elle peut aussi révéler l’infection. En dépit de la vaccination et une bonne compréhension de l’histoire naturelle de l’hépatite B chronique, le nombre de décès à cause de la cirrhose et/ou du CHC a haussé de 33 % entre 1990 et 2013, correspondant à plus de 686 000 décès dans le monde en 2013 [131]. Le risque d’évolution vers la cirrhose et le CHC est variable, la réponse immunitaire de l’hôte est le médiateur de ce risque. Chez le patient non traité, La répercussion cumulée à 5 ans de progression vers la cirrhose est évaluée à entre 8 et 20 %. Quand le stade de cirrhose atteint, le risque de progression vers le CHC est évalué à entre 2 et 5 % par an [132]. Les facteurs de risque de progression de l’hépatite B chronique à la cirrhose et de la cirrhose au CHC sont bien déterminés et liés en même temps aux spécificités du patient (niveau de fibrose et de nécro-inflammation, âge avancé, origine d’Afrique Sub-Saharienne, alcoolisme chronique, co-infection virale VHC, VHD ou VIH, syndrome métabolique, antécédents familiaux de cirrhose ou CHC) et à l’infection elle-même (niveaux majorés d’ADN viral VHB et/ou d’AgHBs, infection par le génotype C) [133].

1.3.2. Complications extra-hépatiques :

L’hépatite B aiguë s’associe fréquemment aux signes extra-hépatiques au cours de la phase pré-ictérique de la maladie : arthralgies, arthrites et urticaire. Peu souvent, elle peut s’associer de symptômes évocateurs de la maladie sérique : fièvre, arthrites et purpura vasculaire. Au cours de l’infection chronique, la fréquence des signes extra-hépatiques a été estimée à 16 % selon une étude

[134]. La péri-artérite noueuse [135] et la glomérulonéphrite extra-membraneuse [136] sont les signes les mieux étudiés. La physiopathologie de ces signes n’est pas totalement éclaircie, mais impliquerait généralement un dépôt de complexes immuns composés d’AgHBs ou d’AgHBe au niveau des tissus, à l’origine d’une activation locale de la voie classique du complément [137]. D’autres associations avec différents signes systémiques ont été étudiées, même si le lien de causalité du VHB n’a pas été identifié avec certitude, c’est comme la polyradiculonévrite aiguë [138], l’uvéite antérieure [139], et de nombreux signes cutanés (dont la vascularite leucocytoclasique [140] et le lichen plan buccal [141]).

Figure 17: Phases de l'hépatite chronique B [71].