L’association de deux antalgiques aux mécanismes et aux sites d’action différents est concevable, il n’en est pas de même de l’aspect pharmacologique.
o Pharmacocinétique :
Les deux produits possèdent des demi-vies très différentes : celle du paracétamol est de 2heures.
o Résultat :
Une telle association n’a donc aucune logique pharmacologique car elle conduit à un risque d’accumulation du déxtropropoxyphène si bien qu’au bout de 4jours, la concentration plasmatique de déxtropropoxyphène est 5 à7 fois celle notée après une prise unique.
o Les effets indésirables du déxtropropoxyphène:
Les anorectites nécrosantes en cas d’usage prolongé de suppositoires à base déxtropropoxyphène, d’où la nécessité de ne pas dépasser 10 jours de traitement.
Les atteintes hépatiques, plus fréquentes chez les sujets âgés et les femmes, peuvent mimer une pathologie des voies biliaires mais être parfois plus silencieuses, voire asymptomatiques. elles sont soit cholestatiques, cytolytiques ou bien mixtes. l’histologie met en évidence une cholestase centrolobulaire parfois à type de cholangite. l’évolution est favorable à l’arrêt du médicament. le mécanisme invoqué semblerait être immuno-allergique, il est dos dépendant. de ce fait, l’association paracétamol+déxtropropoxyphène s’avère donc doublement dangereuse sur le plan hépatique.
Les céphalées : une enquête du centre midipyrénées de pharmacovigilance en 2001 a montré qu’un tiers des observations de céphalées d’origine médicamenteuse étaient dues au déxtropropoxyphène.
Le risque d’hypoglycémie : on a rapporté de nombreuses observations d’hypoglycémie chez des sujets âgés, des insuffisants rénaux ou encore des toxicomanes utilisant des posologies élevées de déxtropropoxyphène. Nausées, vomissements, plus rarement constipation, asthénie, douleurs abdominales, sensations vertigjneuses, euphorie, somnolence, troubles visuels mineurs,réactions cutanées allergiques, désorientation.
sténoses anorectales.
IV-2-Le paracétamol :(66,67 ,68, 69, 70, 71)
o Propriétés :
Son action essentiellement centrale et non périphérique. Sa posologie est de 500 mg per os toutes les 4 à 6 heures. Son action débute 30 minutes après la prise. Selon la BIAM (DOLIPRANE* 500 mg gélule), les concentrations
dénué d'action antiagrégante plaquettaire. Un gramme per os est prescrit à chaque repas, distant au moins de 4 heures, le matin, le midi et le soir. Il est indiqué en cas de douleur qualifiée de "légère" ou encore lorsque l'EVA (échelle visuelle analogique) est inférieure à 30.
o Pharmacocinétique ;
L’absorption du paracétamol est rapide et totale dans l’intestin grêle. Le pic plasmatique est atteint 1 heure après l’ingestion.
La liaison protéique est faible, de l’ordre de 25 à 50 % ; le volume de distribution du paracétamol est de 1 L/kg. Moins de 5 % du paracétamol sont éliminés par voie urinaire sous forme inchangée.
o Effets secondaires du paracétamol :
des allergies cutanées : érythème, urticaire, prurit.
action sur les éléments figurés du sang : thrombocytopénies avec purpura, risque très faible d'agranulocytose.
conséquences sur l'appareil respiratoire : une toxicité respiratoire du paracétamol. L’hypothèse physiopathogénique se fonde sur le métabolisme du paracétamol par le glutathion, un antioxydant présent dans les poumons. Détourné de sa fonction protectrice sur l’appareil respiratoire dans l’éventualité d’une consommation quotidienne de paracétamol, le glutathion ne serait plus aussi disponible pour celle-ci.
des complications hépatiques : des hépatites ont été observées à doses thérapeutiques chez des sujets normaux. Ces complications incitent à pratiquer des contrôles réguliers des transaminases, bien que la fréquence n'en
soit pas précisée lors d'une administration au long cours. Il s'agit ici de la toxicité de métabolites N hydroxylés à élimination rénale qui forment des lésions irréversibles avec des métabolites hépatiques. L'hépatotoxicité serait augmentée par le phénobarbital (inducteur enzymatique). L'alcool majore le risque d'hépatotoxicité, insuffisance hépatique aiguë.
complications rénales : elles sont exceptionnelles.
effets secondaires gastro-intestinaux du paracétamol : le risque d’hémorragies digestives hautes et de perforations serait accru pour des doses quotidiennes de paracétamol supérieures à 2000 mg.
hémostase : pas de perturbation, sauf dans le cas de l'augmentation de l'INR chez le patient sous Warfarine : La prise de paracétamol est responsable d'une augmentation de l'INR. C’est une interférence médicamenteuse. La surveillance de l'INR doit donc être renforcée en cas d'initiation d'un traitement par la Warfarine chez des patients recevant du paracétamol, surtout si ce dernier a été prescrit au long cours. Il convient aussi de s'interroger sur l'automédication dans ce domaine.
N-IV-3-La morphine :(72,73, 74, 75, 76, 77, 78, 79) o Mécanisme d’action :
Action sur le muscle lisse : La morphine diminue le tonus et le péristaltisme des fibres longitudinales et augmente le tonus des fibres circulaires, ce qui provoque un spasme des sphincters (pylore, valvule iléocæcale, sphincter anal, sphincter d'Oddi, sphincter vésical)
o Pharmacocinétique :
Les opiacés sont bien absorbés par voie orale, mais l’effet de premier passage hépatique limite la biodisponibilité des produits ingérés.
Injectée par voie veineuse, 5 % pour la morphine qui est moins liposoluble. La demi-vie plasmatique de la morphine est de 2 à 4 heures.
Elle subit un métabolisme hépatique puis une glucuroconjuguaison qui produit un dérivé actif.
o Effets secondaires :
les effets neuropsychiques :
- la somnolence, souvent souhaitée, est difficile à différencier du repos réparateur. Si elle est excessive, on soupçonnera un surdosage. La présence de psychotropes renforce la probabilité de somnolence .Le calcul de la clairance de la créatinine est indispensable car il renseigne sur les capacités d'élimination de deux métabolites actifs de la morphine : le morphine 6 glycuronide et le morphine 3 glycuronide. En phase terminale, ce facteur d'élimination pourrait conditionner l'aggravation des effets secondaires tels que les nausées, vomissements et délire. L'alcool, lui aussi, majore cet effet sédatif.
- les troubles cognitifs : Durant les premiers jours de leur utilisation, le fonctionnement cognitif est altéré particulièrement dans le domaine des performances psychomotrices chronométrées.
- la confusion : Elle est associée à un surdosage, une "montée" trop rapide de la posologie, une cause associée génératrice de confusion, une cognition déficiente, ou encore à des antécédents confusionnels.
- les hallucinations.
Les effets digestifs immédiats : les nausées et vomissements. Les effets musculaires : Des myoclonies généralisées
La dépression respiratoire.
Les effets cardiovasculaires : surtout l'hypotension orthostatique et la bradycardie.
Les effets urinaires : la rétention urinaire, aiguë ou chronique. Elle pourrait apparaître surtout pour des doses quotidiennes supérieures à 100 milligrammes. Une pathologie urétro-prostatique, fréquente dans cette population, expose au risque de rétention urinaire.
les sueurs par vasodilatation, surtout en cas d'hyperthermie. un prurit : décrit lors de l'administration des morphiniques par voie périmédullaire. Mais il est possible de l'observer dans d'autres conditions, par exemple lors de l'administration intraveineuse de morphine.
la constipation : la constipation surviendrait dans 95 % des cas d'administration de morphiniques.
la dépendance physique et psychique : La dépendance physique est fonction de la douleur. Si la douleur diminue, la morphine pourrait être diminuée, puis arrêtée sans difficulté,en dehors du surdosage, la diminution des doses est toujours très progressive du fait du risque de syndrome de sevrage.
Le risque de syndrome de sevrage serait présent surtout après 20 à 30 jours de traitement. Il est lié à une interruption brutale de la thérapeutique. Il est caractérisé par les symptômes suivants : anxiété, irritabilité, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhées, arthralgies. Ce syndrome peut aussi se manifester par des crises convulsives. Une crise tonico-clonique inaugurale.
L'hyperalgésie : Devant une douleur s'aggravant sous morphiniques, en particulier lors de l'augmentation des doses. il convient, outre de reconnaître cette condition, d'utiliser les stratégies thérapeutiques suivantes : administration concomitante d'antagonistes des récepteurs NMDA, d'alpha 2
antagonistes, d'AINS, rotation des opioïdes en choisissant une substance dont la sélectivité pour les récepteurs est différente.