Para clinique

2- 1-Biologie :

Certains examens biologiques sont demandés pour évaluer le retentissement de l’hémorragie (NFS), et l’atteinte hépatique (TP, transaminases hépatiques) et pour orienter la conduite à tenir thérapeutique (urée, créatinine, natrémie, kaliémie et le groupage sanguin avec RAI) sans aucun intérêt dans l’orientation étiologique.

 Numération –formule-sanguine et plaquettes Permet d’évaluer le retentissement de l’hémorragie, de poser l’indication de la transfusion, et de diagnostiquer une anémie chronique par saignement occulte. En effet, un saignement qui se poursuit à bas bruit pendant plusieurs semaines peut faire perdre au patient plus que la moitié de son volume sanguin sans qu’il ait un trouble hémodynamique. Alors qu’une hémorragie récente peut ne pas modifier l'hémoglobine ou l'hématocrite.

 Bilan d’hémostase : TP, TCA, Fibrinogène  Bilan rénal : Urée créatinine

 Bilan hépatique

 Bilan pré transfusionnel : Groupage Rhésus

2- 2-Techniques d’exploration

Différentes stratégies diagnostiques et thérapeutiques sont disponibles pour la prise en charge des hémorragies coliques. Il s'agit essentiellement de la coloscopie, et des techniques d'imagerie (angiographie standard, angioscanner, et scintigraphie aux globules rouges marqués). La place respective de ces différents examens est résumée

non résolu. Le manque d’essais randomisés et la variabilité des méthodes d'étude rendent difficile l’élaboration de conclusions définitives .Le tableau ci-dessous résume les caractéristiques de chaque technique diagnostique.

Scintigraphie aux globules rouges

marqués

Angiographie Angioscanner Colonoscopie

préparation

colique ^{Aucune Aucune Aucune Oui}

Débit sanguin

détectable ^{0.2cc/min 0.5 à 1 cc/min 0,3 à 0,5 cc/min -} Possibilité

thérapeutique ^{Non Oui Non Oui}

Diagnostic

étiologique ^{Non Non Oui Oui}

Détection des stigmates

d'hémorragies

Non Non Non Oui

Visualisation de

la muqueuse ^{Non Non Non Oui}

Visualisation de l'ensemble de l'intestin

Oui Oui Non Non

Rendement diagnostique usuel

15-45% 25%-70% 25-95% 75%-100%

Tableau 3 : Caractéristiques de chaque technique diagnostique dans la prise en charge des hémorragies digestives basses (2)

2-2-1-Endoscopie

a– Fibroscopie oeso-gastro-duodénale

Il convient en premier lieu d’éliminer une cause haute de saignement notamment en présence de rectorragies associées à un retentissement hémodynamique. Si l’endoscopie œsogastroduodénale semble évidente chez un patient ayant une hématémèse ou un méléna, elle n’est pas préconisée en première intention chez un patient n’ayant que des rectorragies ,de plus la sonde nasogastrique n’est pas recommandée en raison de son faible rendement diagnostique ne permettant d’exclure notamment un ulcère hémorragique du bulbe. Plusieurs études ont montré que 10 à 15%(2,3,4) des patients ayant uniquement des rectorragies pouvaient avoir une cause haute d’hémorragie, il s’agissait le plus souvent d’ulcères duodénaux, de varices oesogastriques ou enfin de fistule aorto-duodénale qui est une urgence absolue. En pratique, il est donc recommandé de réaliser une endoscopie œsogastroduodénale avant la coloscopie devant des rectorragies abondantes.

b-Coloscopie

La coloscopie est l’outil diagnostique le plus largement utilisé dans la prise en charge des Hémorragies coliques.

Elle a un rendement diagnostique de 72 à 97% selon les études et un geste thérapeutique est possible dans 5 à 35% des cas(2,5) .Le taux de complications est généralement inférieur à 1%.

*Préparation colique

La préparation colique est un préalable indispensable à la réalisation de la coloscopie L’absence de préparation expose au risque de perforation, empêche l’identification des stigmates d'hémorragie et diminue les chances d’une coloscopie complète entre 55 et 75%( 2,5)des cas et peut impliquer la réalisation d’une nouvelle endoscopie .Lorsque la coloscopie doit être réalisée en urgence ,la préparation est de 5

à 6 L de Polyéthylène Glycol administrés en trois à quatre heures, souvent par sonde nasogastrique ou par voie orale . La coloscopie est effectuée une heure après l’obtention de selles claires.

Les rares conséquences de ce type de préparation peuvent être l’apparition de troubles hydro électrolytiques à type d’hyponatrémie, la pneumopathie d’inhalation et la surcharge pulmonaire ou cardiaque. Une autre alternative est de réaliser la coloscopie sans préparation avec un système de lavage per endoscopique à l’aide d’une pompe hydrique.

*Délai de réalisation

Le délai optimal de la coloscopie reste controversé.

Les recommandations de l’ASGE de 2005(2,3) préconisent la réalisation de la coloscopie dans les 12 à 48 heures suivant l’admission du patient. (6)

La réalisation précoce d’une coloscopie augmente le taux de détection de la source hémorragique et améliore leur prise en charge. La réalisation d’une coloscopie précoce (moins de 24 heures) vs retardée (plus de 24heures) n’entraine pas de différences en termes de mortalité. Une coloscopie effectuée dans les 24 heures diminue la durée d’hospitalisation, entraine moins de transfusion et le cout lié à l’hospitalisation est moindre.

Elle doit être envisagée de manière précoce chez un patient stabilisé associé à une préparation colique optimale.

*Prémédication

Elle consiste en l'administration de drogues par voie parentérale avant l'examen. Elle n'est pas obligatoire car des coloscopies peuvent se dérouler sans encombre, sans aucune prémédication. Cependant, la majorité des endoscopistes préfèrent induire une

associés à un vagolytique, quelquefois à un antihistaminique. Quelle que soit la prémédication utilisée; il faut que le patient soit capable de ressentir une douleur qui doit être un signal d'alarme pour l'endoscopiste. Pour cette raison, l'anesthésie générale n'est pas conseillée, sauf dans certains cas particuliers.

*Le risque

La principale complication est la perforation digestive suivie du risque de septicémie, et de décompensation d’une comorbidité cardiaque.

*Les contre –indications : Elles sont peu nombreuses:

1. Formelles

- suspicion de péritonite ou de perforation intestinale - insuffisance cardio-circulatoire grave

- infarctus récent

- grossesse au dernier trimestre

- intervention récente sur le petit bassin. 2. Relatives:

- colite ulcéreuse fulminante - colite aiguë granulomatose - sigmoïdite diverticulaire aiguë.

2-2-2-Radiologie

Bien que la coloscopie ait pris une place majeure dans la prise en charge des Hémorragies coliques, les examens radiologiques sont une option à envisager notamment en cas d’hémorragie sévère active.

a-Angio- TDM ou (Angio-Scanner)

*Performance, modalités de réalisation

Le rendement diagnostique de l’angioscanner était de 60%, avec des extrêmes de 25% à 95%(2,)

Deux facteurs améliorent ses performances diagnostiques :

La sévérité de l’hémorragie (seuil de détection de 0,3ml /min)(2,7). L’hémorragie active.

Le caractère intermittent du saignement implique de réaliser le scanner dès que possible une fois le diagnostic clinique d’hémorragie confirmé. Trois phases sont requises : non injecté, au temps artériel et veineux.

* Avantages

Examen non invasif, facilement accessible qui nécessite aucune préparation et reproductible.

La présence d’un saignement actif permet de choisir le mode d’intervention en fonction de la localisation et de guider le geste thérapeutique. L’autre avantage de cet examen est d’apporter des renseignements sur l’étiologie. A l’inverse ,l’absence de saignement actif peut aider dans la stratification de la gravité et envisager de différer l’endoscopie pour la réaliser dans des conditions de préparation optimales.

*Inconvénients

Néphrotoxicité le risque allergique, les difficultés d’interprétation liées à la présence de corps métallique, l’exposition aux rayonnements et l’absence de possibilité thérapeutique.

Malgré le manque d’études de stratégie, notamment cout –efficacité ; l’angio scanner par sa facilité d’accès semble s’imposer dans l’algorithme de prise en charge

b-L’angiographie

L'angiographie est la seule modalité radiographique qui peut être à la fois diagnostique et thérapeutique et qui ne nécessite aucune préparation. Cependant, le débit du saignement doit être d'au moins 0,5 à 1 cc par minute pour être détecté avec succès. Dans l'ensemble, l’angiographie permet de localiser l’origine du saignement dans 25% à 70% des cas (2,5). Cette variabilité reflète la diversité des critères. Les patients explorés par angiographie doivent donc être bien sélectionnés et avoir une hémorragie sévère et active. Un des inconvénients de cette technique est l’absence de la visualisation de la muqueuse et l’absence de diagnostic étiologique dans la majeure partie des cas avec l’arrière pensée que la plupart des patients qui auront une angiographie, se verront proposer ultérieurement une coloscopie pour confirmer ou exclure une néoplasie colique.

L’artériographie doit être réservée à des situations d’urgence mettant en jeu le pronostic vital, si elle doit être suivie d’une embolisation.

2-2-3-Scintigraphie aux globules rouges marqués au 99mTc

* Points forts de la scintigraphie Non invasif Oriente les examens ultérieurs Plus sensible que l’angiographie. Une scintigraphie normale, rend l’artériographie inutile.

* Limites de la scintigraphie

Difficulté de localisation (localisation géographique de la plus petite zone d’accumulation anormale, manque de repères précis, efficacité de 70%*). (8)

Disponibilité.

2-2-4 –laparotomie exploratrice :

Est indiquée en cas :

-Saignement actif dont l’origine a été localisée avec échec du traitement endoscopique ou de l’embolisation.

-Hémorragie persistante avec transfusion plus de 6 culots globulaires avec absence de diagnostic étiologique après endoscopie et artériographie.

3-Evaluation de la gravité

A ce jour, il n’existe aucune définition consensuelle de la gravité d’une HDB. La meilleure définition de la gravité que l’on peut proposer est une hémorragie abondante (émission de sang rouge par l‘anus avec ou sans caillots) associée à un retentissement hémodynamique défini par l’un des critères suivants :

 une pression artérielle < 100mmHg  et/ou un pouls >100/min

 et/ou un hématocrite <35%

 et/ou un taux d’hémoglobine <10g/dL

 et/ou le nombre de culots globulaires nécessaire à transfuser pour rétablir une hémodynamique satisfaisante.

Scores de gravité

Si au cours des hémorragies digestives hautes, il est relativement aisé d’établir la sévérité de l’hémorragie, il n’en est pas de même pour les HDB. En effet, aucun score consensuel n’existe pour établir la sévérité. La sélection des patients et l’évaluation des patients ayant une HDB sont variables selon les équipes et les techniques d’exploration à disposition. Afin d’améliorer la prise en charge, une stratification des patients selon la sévérité de l’hémorragie est toutefois nécessaire. Les patients peuvent être classés en quatre catégories :

 La première : des patients qui ont un saignement peu abondant et qui évolue spontanément favorablement.

 La deuxième se caractérise par des patients qui ont un saignement chronique intermittent et la coloscopie permet alors le plus souvent

 Le troisième groupe est constitué par des patients ayant une hémorragie abondante menaçant le pronostic vital et caractérisée par une instabilité hémodynamique. C’est probablement dans ce groupe où la coloscopie en urgence se discute à la fois pour apporter un diagnostic étiologique mais aussi un traitement.

 Enfin le quatrième groupe se caractérise par des patients ayant une HDB cataclysmique. Une angiographie en urgence ou un geste chirurgical sont souvent indiqués après avoir éliminé un saignement digestif haut.