Colites inflammatoires

3-1-Généralités

Les MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques (ou Cryptogénétiques) de l'Intestin sont des affections inflammatoires chroniques atteignant le tube digestif Elles comprennent la rectocolite ulcéro-hémorragique (RCUH), la maladie de Crohn (MC) et les colites indéterminées.

On appelle maladie cryptogénétique toute affection dont la nature ou la cause échappe à nos moyens d'investigations.

Ce sont des maladies invalidantes de part leur évolution chronique, par poussées entrecoupées de périodes de rémission. Elle peuvent également se présenter sous forme d'une colite aiguë grave inaugurale, ou survenant en cours d'évolution.

La MC se distingue de la RCUH car elle peut atteindre tous les segments du tube digestif (de la bouche à l'anus), avec tout de même une prédominance iléale et colique.

3-2-Rectocolite ulcéro- hémorragique : 3-2-1-Définition

La rectocolite hémorragique (RCH) se définit comme une atteinte inflammatoire du rectum, s'étendant sur le colon de manière ascendante. La RCH fait partie des maladies inflammatoires cryptogénétiques intestinales qui comprennent également la maladie de Crohn et les colites inclassées.

3-2-2-Diagnostic a-Clinique

On distingue différentes formes de la maladie en fonction de la localisation des lésions. Les selles sont nombreuses et hémorragiques, composées de débris fécaux, de sang, de pus et de glaires. La rectorragie peut simuler un saignement hémorroïdaire.

Le volume de la diarrhée est modeste, mais dans les formes sévères on peut retrouver un retentissement nutritionnel et hydro-electrolytique.

Les douleurs abdominales sont de localisation variable: fosse iliaque gauche, hypogastre, à type de crampe ou d'épreintes.

L'interrogatoire retrouve souvent des épisodes antérieurs identiques spontanément résolutifs.

Colite grave : Le tableau clinique comporte des émissions glairo-sanglantes incessantes associées à de violentes douleurs abdominales. Il existe des signes généraux à type de fièvre et d'amaigrissement. A l'examen, on doit chercher une défense ou une contracture qui pourrait témoigner d'une perforation intestinale.

Tableau 4 : score de lichtiger pour évaluation clinique d’une poussée de colite grave

Les deux patientes de notre étude (observation 2,3) présentant selon les scores de truelove et Lichtiger une poussée sévère de RCH.

Manifestations systémiques :

Tableau 5 : manifestations extra digestives au cours de la maladie de CROHN et RCH.

b-Paraclinique b-1-Biologie

Ces examens biologiques témoignent, au cours des poussées: - De l'inflammation:

*hyperleucocytose,

*accélération de la vitesse de sédimentation, * élévation des protéines de l'inflammation; -Et de l'éventuel retentissement nutritionnel:

-L'anémie est fréquente, souvent mixte: carence martiale et inflammatoire.

-La thrombocytose peut être associée à d'autres signes témoignant de l'état d'hypercoagulabilité.

-Des sérologies spécifiques (Yersinia, Campylobacter...), une coproculture et un examen parasitologique des selles écarteront une origine infectieuse aux diarrhées.

-Le dosage des ANCA: anticorps anti-neutrophiles circulants peut révéler un taux significativement élevé chez les patients atteints de rectocolite ulcéro hémorragique, ce qui n'est pas le cas dans la maladie de Crohn.

Tableau 6 : Critères clinico-biologiques de sévérité : score de Truelove et Witts

b-2-Endoscopie

La coloscopie est l'examen clé qui permet à la fois d'orienter le diagnostic, d'apprécier la sévérité de la poussée et de pratiquer des biopsies.

Les lésions intéressent exclusivement le rectum et le colon, sans lésions ano-périnéales. L'atteinte est toujours continue sans intervalles de muqueuse saine, l'atteinte rectale est constante, toutes les portions du colon peuvent être touchées, l'atteinte colique est parfois complète (il s'agit alors d'une pancolite)

Figure 14: montrant les différentes localisations de la RCH

Macroscopiquement la muqueuse paraît polie, lisse, on constate:

un érythème avec perte de l'aspect vasculaire normal de la muqueuse (les vaisseaux sont visibles), une fragilité de celle-ci qui saigne au contact, des ulcérations superficielles ou profondes, des pseudo-polypes constitués par la muqueuse adjacente oedématiée à ces ulcérations (à distinguer des pseudo-polypes post-inflammatoires ou cicatriciels ayant un aspect digitiforme ou en pont), le plus souvent quand la maladie est évoluée, la lumière est rétrécie.

Ces lésions endoscopiques de sévérité sont présentes chez les deux patientes de notre étude. (observation 2,3)

Les lésions muqueuses débutent constamment au niveau rectal et progressent de façon continue sans intervalle de muqueuse saine réalisant au maximum une pancolite.

Tableau 7 : Critères endoscopiques d’une colite grave

b-3-Histologie

Les biopsies montrent une inflammation de la muqueuse et de la sous-muqueuse, le chorion est le siège d'un infiltrat lymphoplasmocytaire, on peut retrouver des microabcès cryptiques avec perte de la mucosécrétion.

Le patient (observation n°5) la biopsie n’a pas été faite ce qui est nécessaire pour poser le diagnostic de la colite inflammatoire.

b-4-Radiologie

Les examens radiologiques n'ont que peu de place au cours de la RCH en poussée légère à modérée. Dans les formes plus graves, il faut réaliser une radiographie de l'abdomen sans préparation et éventuellement un examen tomodensitométrique abdominal à la recherche d'une complication comme la colectasie ou le pneumopéritoine témoignant d’une perforation digestive.

Figure 16: cliché d’ASP montrant une colectasie compliquant une RCH.

Tableau 8: critères cliniques, biologiques endoscopiques et radiologiques d’une colite aigue grave

Clinique biologie endoscopie Radiologie ASP/TDM

Patiente n°2 Selles glairosanglantes =15selles/j

Hb=3.7g/dl un aspect

pseudopolypoide intense diffus en tapis de laine avec de larges zones ulcérées assez creusantes et fragiles .la coloscopie est arrêtée vu l’aspect sévère des lésions.

ASP Normal TDM Non faite CRP=50.2mg/l Douleur de la fosse iliaque gauche apyrétique Pouls=100batt/min Abdomen sensible Doigtier souillé de sang Patiente n°3 Selles glairosanglantes=15-20selles/j Hb=9.9g/dl muqueuse congestive très érythémateuse avec multiples ulcérations dont quelques unes sont creusantes sans espace de muqueuse saine.

ASP Non faite

TDM montrant un épaississement pariétal intéressant le recto sigmoïde, colon gauche et une partie du transverse CRP=119mg/l Douleur abdominale diffuse Fébrile =38.5°C Abdomen sensible

3-2-3-Evolution

a-Formes évolutives

L'évolution est marquée par la survenue de poussées entrecoupées de périodes de rémission.

Au cours de la RCH comme au cours de la maladie de Crohn, il existe des manifestations extradigestives qui sont présentes chez 30 à 40 % des patients et le plus souvent associées aux poussées. Les manifestations articulaires, cutanées et oculaires sont les plus fréquentes.

L'atteinte digestive peut rester localisée au niveau du rectum, ou, avec le temps, et sur des poussées successives, atteindre le colon de manière ascendante. Le risque de progression vers une forme plus étendue de la maladie est de 6% par an.

b-Formes compliquées

-Complications extra-digestives

- Colectasie ou mégacolon toxique : dilatation colique dont le diamètre est supérieur à 6 ou 7 cm, associée à au moins deux de ces signes: fièvre, tachycardie, hyperleucocytose, hypoalbuminémie ;

-Rétrécissement: ampoule rectale, côlon

-Perforations coliques: surtout dans les formes graves et pancolites, elles sont favorisées par les colectasies (rechercher un pneumopéritoine à l'ASP).

-Hémorragies massives, complications thromboemboliques ;une hémorragie sévère est rare ; il s'agit le plus souvent d'une simple anémie.

-Transformation en cancer colo-rectal ; le risque de survenue d'un cancer colique au cours de la RCH est multiplié par dix par rapport à la population générale. Ce risque est d'autant plus grand que la maladie évolue depuis plus de dix ans et qu'il s'agit d'une pancolite.

Il faut donc proposer une coloscopie annuelle avec biopsies étagées après dix ans d'évolution d'une RCH pour dépister une dysplasie sévère.

Notre patient (cas n°5) sa colite évolue plus de dix ans une biopsie s’avère nécessaire pour dépister une dysplasie.

3-2-4-Diagnostic différentiel

Beaucoup de maladies digestives peuvent être confondues avec une colite inflammatoire, en particulier lorsqu'il s'agit de la première poussée, et que son évolution fluctuante caractéristique, avec des phases de rechute, ne s'est pas encore manifestée. Une infection est toujours possible et la vigilance est de rigueur.

-Crohn : La symptomatologie clinique n'est jamais suffisante pour affirmer un diagnostic précis.

Le recours à l'endoscopie permet parfois de distinguer les deux maladies, en sachant qu'aucune lésion élémentaire macroscopique n'est pathognomonique de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique:

• les ulcérations aphtoïdes en « rail de chemin de fer» évoquent fortement une maladie de Crohn

• une iléite élimine une RCH (hormis l'iléite de reflux)

• un rectum sain élimine le diagnostic de RCH, en dehors de la prise récente d’anti-inflammatoires rectaux.

-Colite infectieuse

Une infection bactérienne du colon peut simuler une RCH. Il s'agit en général d'une infection à Campylobacter qui est spontanément résolutive et dont le diagnostic repose sur la coproculture. Les infections à Shigelles, à Salmonelles ou à Clostridium difficile sont plus rarement confondues avec la RCH.

Les infections virales, en particulier les colites à cytomégalovirus sont rares et se voient dans un contexte d'immuno-dépression ou d'infection par le VIH.

-Maladie systémique

Les vascularites intestinales, comme la péri-artérite noueuse, la maladie de Wegener et la maladie de Behcet peuvent donner des tableaux cliniques comparables à celui de la RCH avec parfois même des manifestations extra-digestives voisines de celles observées dans les colites inflammatoires.

-Colites ischémiques

Elle survient généralement chez le sujet âgé et touche principalement le colon gauche de manière segmentaire, ce qui permet de les différencier de la RCH.

-Colite médicamenteuse

Il s'agit de la colite droite aiguë hémorragique, secondaire à la prise d'Ampicilline.

3-3-CROHN