Hémorragie colique dans les suites d’une polypectomie

Elle complique de 1 à 6 % des polypectomies et représente dans certains travaux jusqu'à 6 % des causes d'HDB [86] [87] [88].C’est une complication fréquente des coloscopies réalisées pour polypectomie.

On distingue 2 types d’hémorragies :

- l’hémorragie immédiate per-endoscopique doit être traitée au moment de sa survenue.

- l’hémorragie retardée : son mécanisme évoqué est la diffusion en profondeur de la coagulation et surtout la chute d'escarre [89]. Son délai entre la polypectomie et le saignement est en moyenne d'une semaine ( peut être de quelques heures à 21 jours âpres le geste ), Il s'agit en général d'épisodes limités de rectorragies cédant spontanément mais peut plus rarement imposer des transfusions par son caractère abondant ou en cas de retentissement hémodynamique .

Le risque de ces hémorragies, et en particulier l’hémorragie retardée, est souvent lié à l’âge, l’athérosclérose, comorbidités, la prise de certains médicaments tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’acide acétyl salycilique, les anticoagulants, l'inexpérience de l'endoscopiste ,la taille et l’aspect du polype (en particulier en cas de long pédicule). le mécanisme principal incriminé est un mauvais choix du temps (trop court ou trop long) ou de la puissance de coagulation ; le plus évoqué est une section mécanique trop brutale qui est à l’origine d’une coagulation insuffisante ou trop faible au niveau du pédicule. La plupart des hémorragies iatrogènes endoscopiques surviennent après polypectomie à l'anse.

8-Ulceration de Dieulafoy

8-1-Definition

La définition de l'ulcère de Dieulafoy est histologique: correspond à la présence dans la sous-muqueuse d'une artèriole tortueuse de calibre anormal (1 à 3 mm), en regard d'une érosion de petite taille (< 3 mm) de la muqueuse.

8-2-Etiopathogénie

La pathogénie de cette lésion est mal connue. L'hypothèse d'une érosion de la muqueuse due à l'ischémie liée à la pression exercée par cette artèriole de calibre anormalement important est admise par de nombreux auteurs (91). Elle se justifie par l'absence d'autres lésions muqueuses et vasculaires, à l'examen anatomopathologique

Différentes études ont montré un âge moyen de survenue de 50 à 70 ans et une prédominance masculine.

L'ulcère de Dieulafoy est une cause rare d'hémorragie digestive basse. La localisation gastrique est la plus fréquente, alors que la localisation colique est exceptionnelle.

8-3-Diagnostic :

*cliniquement Découverte lors d’un épisode hémorragique Souvent sévère : état de choc, besoin transfusionnel élevé.

*Coloscopie : la coloscopie peut être mise en défaut pour diverses raisons : conditions d'examen difficiles en période hémorragique, lésion de petite taille, saignement intermittent, existence d'une autre cause possible de saignement. Plusieurs explorations endoscopiques peuvent donc être nécessaires pour parvenir au diagnostic.

Les critères endoscopiques évocateurs du diagnostic sont l'existence d'un saignement artériel actif en jet, la visualisation d'un vaisseau ou l'existence d'un clou plaquettaire sur une érosion muqueuse de petite taille, voire une muqueuse d'aspect normal.

:a-saignement en jet d’ulcère de Dieulafoy b-aspect d’ulcère de Dieulafoy à la Coloscopie.

En conclusion, l'ulcère de Dieulafoy, de localisation colique, est une cause rare d'hémorragie digestive, probablement sous-estimée. Son diagnostic est souvent difficile, pouvant nécessiter plusieurs coloscopies voire une artériographie.

9-Varices coliques

Les varices coliques sont une cause rare d’hémorragie colique, potentiellement grave. Elles appartiennent au groupe des varices ectopiques, c’est-à-dire des varices extra-œsophagiennes. Elles sont des dilatations d’anastomoses physiologiques entre le territoire porte et le territoire cave inférieur à travers le réseau veineux colique. De même que les varices œsophagiennes, leur principale étiologie est l’hypertension portale d’origine cirrhotique, On décrit aussi, par ailleurs, les malformations artérioveineuses, les anomalies intramurales des veines coliques et les causes d’entraves à la circulation veineuse mésentérique telles que les thromboses, les adhérences postopératoires, les décompensations cardiaques et les compressions extrinsèques.

Leur symptomatologie est faite d’épisodes de rectorragies nécessitant parfois de transfusion.

La coloscopie est le meilleur outil diagnostique et permet de plus de rechercher les diagnostics différentiels plus fréquents : diverticulose, angiodysplasies, cancer, polypes ou colites. En cas de difficulté quant à la localisation du saignement, l’angiographie veineuse peut être utilisée et peut permettre un geste thérapeutique : embolisation.

La coloscopie montre une veine augmentée de taille et tortueuse. Muqueuse de couleur sensiblement normale ou bleutée. Problème de l’insufflation. Stigmates d’hémorragie : hémorragie active, clou plaquettaire.

Figure 24: aspect de varices coliques à la coloscopie

Figure 25: Varices coliques, vue per opératoire.

La fibroscopie oeso-gastroduodénale peut être demandée à la recherche d’autres localisations de varices notamment les varices œsophagiennes ainsi un scanner et écho –doppler.

10-Endometriose colique

10-1-Définition

L’endométriose est une affection gynécologique touchant 5 à 10 % des femmes en activité génitale, 15 % des femmes infertiles et 30 % des femmes infertiles souffrant d’algies pelviennes chroniques.

La définition de l’endométriose est histologique : elle correspond à la présence de tissu endométrial comportant à la fois des glandes et du chorion cytogène en dehors de la cavité utérine.

L'atteinte digestive, trouvée dans 6 à 30 % des cas intéresse surtout le côlon et le rectum, dans leurs segments pelviens, proches de l'utérus.

10-2-Clinique

*Les signes fonctionnels évocateurs de l’endométriose : Les algies pelviennes cataméniales incluant :

- La dysménorrhée (douleur de règles) habituellement intense.

- La dyschésie (douleur pelvienne postérieure de siège anorectal précédant et/ou succédant à la défécation).

La dyspareunie profonde et postérieure .

L’existence de douleurs pelviennes chroniques non cycliques c'est-à-dire non liées au cycle menstruel.

L’infertilité

*Les signes fonctionnels évocateurs de l’endométriose colique :

La symptomatologie digestive est riche et difficile à étudier dans l’endométriose du fait d’une comorbidité constatée. En effet, il a été mis en évidence que les femmes endométriosiques ont une hypersensibilité viscérale et une proportion plus élevée de troubles fonctionnels intestinaux et de syndrome du colon irritable. (95) Cependant, selon Seamen et al., les symptômes digestifs, sont secondaires à la réaction inflammatoire cyclique générée par les implants endométriosiques au contact de la paroi digestive. (95) Les symptômes digestifs retrouvés sont à type de diarrhée,

10-3-Paraclinique :

L’écho endoscopie endorectale et l'imagerie par résonance magnétique sont les examens les plus performants et permettent avec la cœlioscopie diagnostique, la mise en œuvre d'une stratégie opératoire adaptée aux lésions souvent multiples et complexes.

10-3-1-Explorations endoscopiques : a-Recto et coloscopie :

Elles peuvent parfois visualiser un nodule bleuté sous-muqueux, un œdème évocateur du diagnostic, parfois exacerbés en période menstruelle. Cet aspect n'est pas spécifique, et le diagnostic différentiel est difficile avec les autres maladies colorectales. Il faut toujours le confirmer par la réalisation de biopsies. Le plus souvent, ces explorations endoscopiques sont normales car la muqueuse est exceptionnellement envahie dans l'endométriose digestive Occasionnellement, cet examen est rendu techniquement difficile par la fibrose pelvienne, avec fixation et angulation du côlon.

b-Echo-endoscopie endorectale :

Il s'agit d'un nouvel examen qui combine fibroscopie et échographie ; un transducteur d'échographie est placé à l'extrémité d'un endoscope. Elle a déjà montré son intérêt dans le diagnostic des tumeurs sous muqueuses et des compressions extrinsèques rectales.(96, 97) Son évaluation dans le diagnostic des endométrioses digestives est récente. En cas de suspicion d'atteinte des ligaments utéro sacrés et (ou) de la cloison rectovaginale , l'échoendoscopie semble intéressante pour localiser les nodules et pour apprécier l'existence d'une éventuelle atteinte de la paroi rectale. Elle se présente au début comme une masse péri digestive s'accompagnant d'un épaississement pariétal satellite

Dans les formes plus anciennes, elle se caractérise par une masse hypo échogène hétérogène développée dans la séreuse et parfois la musculeuse de la face antérieure du rectum ou de la charnière recto sigmoïdienne.(98) Lorsque l'EUS réalisée en préopératoire avait montré une infiltration colique profonde, une exérèse des lésions par laparotomie fut réalisée et l'anatomopathologie confirma la profondeur des lésions; alors que, lorsque l'EUS affirmait l'absence d'infiltration profonde, l'exérèse put être réalisée par laparoscopie, sans ouvrir le colon.

Son évaluation doit être poursuivie afin de définir ses indications et sa place par rapport aux autres examens complémentaires, notamment l'IRM.

- c-Coelioscopie :

La cœlioscopie est encore considérée comme l’examen de référence pour le diagnostic de l’endométriose. Elle est l’examen diagnostique de référence permettant de visualiser les lésions endométriosiques . Cependant, elle méconnait les lésions d’endométriose sous péritonéales profondes et donc doit être précédée d’un bilan complet (notamment l’IRM). Ce bilan établit une cartographie la plus exhaustive possible des lésions, à la manière d’un bilan d’extension. L’objectif de la cœlioscopie est de confirmer le diagnostic et de faire les gestes thérapeutiques si nécessaires, dans le même temps opératoire. Cependant, en cas de découverte opératoire fortuite, un

bilan d’imagerie sera nécessaire avant, éventuellement, de réintervenir

secondairement. Les lésions observées doivent être prélevées et analysées en histologie pour étayer le diagnostic et pour éliminer une cause maligne.

10-3-2-Imagerie :

a-IRM (imagerie par résonance magnétique) :

Elle doit, comme l’échographie, être pratiquée par un opérateur entraîné à l’endométriose. Elle se réalise plutôt en période per et péri menstruelle immédiate pour

elle établit la nécessaire cartographie des lésions endométriosiques. Elle permet une surveillance précise de l’évolution des lésions. Elle explore des zones peu accessibles à l’échographie, notamment la cloison recto vaginale. Elle visualise des lésions dont les plus petites sont autour de 4 à 5mm et en règle générale autour de1cm. Elle est performante dans la visualisation des lésions récentes, hémorragiques mais moins dans les lésions fibreuses plus anciennes, pour lesquelles il faut s’aider des signes indirects comme les rétractions, les épaississements, les désorganisations anatomiques.

Les atteintes digestives apparaissent sous forme d’épaississements des haustrations et de rétractions des plis coliques. L’infiltration de la muqueuse forme un angle obtus avec la paroi rectale réalisant une image triangulaire relativement caractéristique en coupe axiale T2. La perte de prise de gadolinium par la musculeuse en regard d’un nodule est évocatrice d’un envahissement digestif. Mais là encore, l’examen doit souvent être complété par une echoendoscopie rectale pour mieux évaluer la profondeur de la l’atteinte. L’atteinte digestive peut également être avantageusement explorée par le coloscanner.

b-TDM (tomodensitométrie) : intérêt du colo scanner avec injection d’air.

Le scanner n’apporte pas beaucoup d’éléments dans l’endométriose car c’est un examen peu performant dans la visualisation des structures du petit bassin. Cependant, le colo scanner à l’air avec coloscopie virtuelle est utilisé dans l’étude des atteintes digestives. Il consiste en une injection d’air dans le colon suivie d’une reconstruction du colon en trois dimensions. Cette technique objective en particulier les sténoses en visualisant un rétrécissement extrinsèque ou intrinsèque de la lumière colique. Dans ce cadre, elle peut remplacer le lavement baryté. Elle permet une étude de tout le cadre colique (en particulier les atteintes hautes, non accessibles à l’échographie et l’écho endoscopie). Elle est complémentaire de l’écho endoscopie rectale qui évalue mieux la profondeur de la paroi digestive et de l’IRM qui précise mieux la structure même des lésions sténosantes.

Figure 26: Colo scanner montrant un épaississement pariétal sigmoïdien (flèche) en contiguïté avec une atteinte ovarienne gauche (étoile) : a : en coupe axiale ; b : en

Figure 27: Coloscanner mettant en évidence, chez une même patiente, quatre localisations digestives d’endométriose

a : épaississement nodulaire du torus adhérant à la face antérieure du haut rectum

b, c : épaississement pariétal sigmoïdien (flèche) en coupe axiale (b) et sagittale oblique (c) adhérant au torus et à l’ovaire gauche (siège de plusieurs endométriomes objectivés par échographie)

d, e : nodule arrondi situé dans la paroi de la dernière anse iléale (flèche) en coupe axiale (d) et coronale (e)

f : épaississement pariétal d’une boucle iléale (flèche) venant au contact de l’ovaire droit également atteint.

Figure 28: Atteinte musculeuse de la jonction rectosigmoïdienne, avec corrélation en échographie endovaginale (a), IRM (b), coloscanner (c), échoendoscopie rectale (d)

a : coupe sagittale montrant un épaississement nodulaire hypoéchogène de la musculeuse (flèche) ; b : coupe axiale pondérée en T2 mettant en évidence un épaississement hypo-intense arciforme des ligaments utérosacrés. À droite, cet épaississement est adhérent à un nodule pariétal digestif ; c : reconstruction sagittale oblique montrant une localisation digestive unique ; d : nodule situé au niveau de la couche musculeuse, épargnant la sous-muqueuse, situé à 20cm de la marge anale.