●L’anémie par carence martiale est la cause la plus fréquente d’anémie.
●Elle est secondaire à une diminution du stock en fer de l’organisme.
PHYSIOPATHOLOGIE
1. Métabolisme du fer
●Le fer est le plus abondant des métaux de l’organisme (4 grammes).
●Le métabolisme du ferse fait pratiquement en cercle clos, c’est-à-dire que lors de la destruction physiologique des globules rouges (hémolyse physiologique), le fer contenu dans l’hémoglo-bine est récupéré par le système réticulo-endothélial et est réutilisé pour les besoins physio-logiques de l’organisme, en particulier l’érythropoïèse.
●Les pertes physiologiques quotidiennes sont d’origine digestive (selles), cutanée et urinaire.
Elles représentent seulement 1 à 2 mg/jour chez l’homme. Chez la femme, du fait des hémor-ragies menstruelles, ces pertes sont deux fois plus importantes.
●Une alimentation normale couvre les besoins, sauf en cas de forte majoration de ceux-ci (grossesse, allaitement, hémorragie chronique). Les sources alimentaires du fer sont princi-palement la viande, le jaune d’oeuf, le poisson, le vin rouge, les légumes verts et les fruits secs.
●Le fer est absorbé au niveau du duodénumet du jéjunum proximal. Dans les conditions phy-siologiques, le taux d’absorption du fer est faible, seulement 10 % sera absorbé.
●Répartition du fer dans l’organisme:
–Dans la circulation plasmatique, le fer est totalement lié à une glycoprotéine synthétisée par l’hépatocyte appelée la transferrine (ou sidérophiline). La transferrine est normalement saturée en fer au tiers de sa capacité.
–Le fer des réservesreprésente 25 à 30 % du fer total. On le trouve dans les macrophages et dans les hépatocytes. Le fer des réserves existe sous deux formes :
*La ferritine, soluble, dont le fer est rapidement mobilisable.
*L’hémosidérine, insoluble, dont le fer n’est que lentement mobilisable.
–Le fer fonctionnel est intégré à diverses protéines (protéines + protoporphyrine + fer) dont l’essentielle est l’hémoglobine qui permet le transport sanguin de l’oxygène. Celle-ci contient 60 à 70 % du fer total, soit environ 2,5 g. Dans 1 litre de sang, on trouve 500 mg de fer. Le reste des protéines contenant du fer sont la myoglobine, les cytochromes, les cata-lases et les peroxydases.
●L’érythropoïèse (fabrication des globules rouges) quotidienne nécessite 20 à 30 mg de fer.
Objectifs :
–Diagnostiquer une anémie par carence martiale.
–Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
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2. Physiopathologie de l’anémie ferriprive a) Mécanisme des carences martiales
–Augmentation des pertes
*C’est le mécanisme le plus fréquent +++.
*Il s’agit le plus souvent d’hémorragies peu abondantes mais répétées, de siège principa-lement digestif et génital (chez la femme).
–Diminution des entrées :
*Trois mécanismes possibles :
■Insuffisance intrinsèque des apports.
■Insuffisance relative des apports vis-à-vis des besoins augmentés.
■Malabsorption digestive du fer.
–Trouble du transport du fer :
*Exceptionnel.
b) La carence martiale entraîne une séquence d’événements biologiques qui se succèdent –Diminution des réserves :
*Diminution de la ferritinémie.
–Augmentation de la synthèse de la transferrine :
*Augmentation de la capacité totale de fixation.
–Diminution du fer sérique et de la saturation de la transferrine.
–Apparition de globules rouges " anormaux " :
*Teneur moindre en hémoglobine ou hypochromie (diminution du TCMH et du CCMH) et de globules rouges de plus petit volume ou microcytose (diminution du volume glo-bulaire moyen).
–Apparition en dernier lieu d’une anémie.
ETIOLOGIES
1. Perte de fer par spoliation chronique a) Hémorragies digestives
–Elles sont fréquentes dans les deux sexes.
–Elles peuvent avoir pour siège :
*L’œsophage : cancer de l’œsophage, oesophagite peptique avec ulcère, hernie hiatale (dia-gnostic d’élimination), varices oesophagiennes de l’hypertension portale.
*L’estomac : cancer de l’estomac, ulcère gastrique, gastrite (prise d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens ou d’aspirine).
*Le duodénum : ulcère duodénal, ankylostomiase.
*L’intestin grêle : tumeur maligne ou bénigne, maladie de Crohn, diverticule de meckel, angiodysplasie.
*Le colon : cancer colique, polype bénin, diverticulose, rectocolite hémorragique, angio-dysplasie.
*Le rectum : cancer du rectum, rectocolite hémorragique.
*L’anus : hémorroïdes (diagnostic d’élimination +++).
b) Hémorragies génitales
–D’origine utérine, elles sont fréquentes chez la femme :
*Ménorragies ou ménométrorragies fonctionnelles.
*Présence d’un dispositif intra-utérin.
*Fibrome utérin.
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*Cancers de l’utérus.
*Endométriose.
*Rétention placentaire.
–Indépendamment des causes locales, il faut penser à un trouble général sous-jacent de l’hé-mostate (maladie de Willebrand...).
c) Autres causes plus rares de pertes sanguines chroniques –Dons de sang répétés ou prises de sang itératives.
–Soustraction sanguine volontaire et cachée dans un contexte psychiatrique : c’est le syn-drome de lasthénie de ferjol, forme particulière de pathomimie.
–Hématurie macroscopique.
–Angiodysplasie isolée, maladie de Rendu-Osler.
–Syndrome néphrotique avec fuite urinaire de transferrine.
–Insuffisants rénaux en hémodialyse.
–Hémolyse intravasculaire chronique.
2. Malabsorption digestive du fer
●Résection digestive haute (gastrectomie).
●Malabsorption au niveau du grêle : –Résection intestinale.
–Maladie de Crohn.
–Maladie cœliaque (carence souvent mixte fer et folate).
–Géophagie (trouble psychiatrique observé en Afrique du Nord). L’ingestion de terre argi-leuse diminue l’absorption en chélatant le fer dans la lumière digestive.
●On peut en rapprocher les carences martiales liées à la prise d’anti-acides ou de régimes riches en phosphates.
●Buveurs de thé.
3. Majoration des besoins ou carence d’apport
●Chez le nourrisson, notamment en cas d’hypotrophie, de prématurité, de gémellité, de régime à tort non supplémenté en fer.
●Grossesses répétées et rapprochées : carence souvent mixte.
●La carence d’apport alimentaireest rarissime en France et se voit généralement en cas de mal-nutrition globale, de régime hypocalorique et hypoprotéinique, dans des milieux écono-miques défavorisés, chez le sujet très âgé.
●On ne retiendra le diagnostic d’anémie par carence martiale due à une carence d’apport qu’après avoir formellement éliminé une carence martiale par saignements chroniques.
DIAGNOSTIC
1. Diagnostic positif a) Signes cliniques
–L’anémie est souvent bien supportée car elle s’est installée progressivement. Elle peut être découverte devant un bilan systématique. Cependant, elle peut avoir parfois un retentisse-ment plus important et révélateur du syndrome anémique : asthénie, dyspnée d’effort, tachycardie, lipothymie, angor chez le sujet coronarien (N°297).
–Les manifestations extra-hématologiques de la carence martiale apparaissent tardivement quand l’anémie a été méconnue :
*Atrophie des muqueuses de la cavité buccale : lèvres sèches et fissurées, glossite, stoma-tite.
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*Et du tube digestif : oesophage avec dysphagie, gastrite atrophique souvent latente avec parfois achlorhydrie, syndrome de Plummer-Vinson.
*Altération des phanères : ongles minces, mous, cassants, aplatis, déformés en cupule (koï-lonychie).
–L’examen note la pâleur de la peau et des muqueuses et constate parfois des signes de fragi-lité de la peau et des phanères.
b) Signes biologiques –L’hémogramme :
*Anémie microcytaire(VGM < 80 fl) et hypochrome(CCMH < 32 g/dl et TCMH < 27 pg).
*Le frottis sanguin confirme la présence de cette microcytose et de cette hypochromie avec anisocytose et poïkilocytose.
*Le taux de leucocytesest normal avec une formule sanguine normale.
*Les plaquettessont soit normales, soit modérément augmentées (dans la carence martiale, il existe une thrombocytose dite secondaire).
*Le chiffre des réticulocytes est bas, l’anémie est arégénérative.
–Etude du bilan martial :
*Il existe une RMO dans la carence martiale (cf. en fin de question).
*Dans le cadre du bilan diagnostique initial, on demande :
■Soit le fer sérique (diminué <10 µmol/l), la capacité totale de fixation de la transferri-ne (CTF > 70 µmol/l) et le coefficient de saturation de la transferritransferri-ne (CST < 20 %) (CST = rapport fer sérique/capacité totale de fixation).
■Soit le dosage de la ferritinémie qui est le meilleur reflet des réserves en fer de l’orga-nisme. Dans la carence martiale, la ferritinémie est diminuée (<20 mg/l).
*Pour respecter la RMO, il convient de demander :
■Soit les 3 premiers examens.
■Soit une ferritinémie.
*Le dosage de la ferritinémie est préférable car moins sujet à des variabilités physiolo-giques et des techniques de dosage.
*Un bilan inflammatoire associé (CRP) peut aider à interpréter une ferritinémie normale.
2. Diagnostic différentiel
●C’est celui des autres anémies microcytaires.
a) Anémie inflammatoire
–Réalise dans une forme très évoluée un tableau d’anémie microcytaire hypochrome hyposi-dérémique.
–Mais il existe :
*Un contexte clinique d’inflammation.
*Un syndrome inflammatoire biologique :
■CRP, accélération de la vitesse de sédimentation (causée en partie par l’anémie), hyper-fibrinogénémie.
■Le coefficient total de fixation de la transferrine est normal ou diminué.
■La ferritinémie est augmentée.
–L’association d’une carence martiale et d’un syndrome inflammatoire peut poser un problè-me diagnostique :
*Rechercher une cause commune (cancer digestif, entéropathie inflammatoire…).
*Le dosage sérique durécepteur soluble de la transferrine (RST)peut être utile. Il est essen-tiellement produit par les érythroblastes et reflète leur besoin en fer. Il est peu sensible aux syndromes inflammatoires.
*En dernier recours (++), un myélogramme mettrait en évidence des anomalies de la lignée érythroïde et une coloration de Perls montrerait une disparition du fer histiocy-taire et une absence de sidéroblastes.
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b) Hémoglobinopathies
–Il s'agit essentiellement de la thalassémie hétérozygote.
–Sont en faveur du diagnostic :
*L’origine géographique.
*Le fer sérique augmenté.
*La pseudo-polyglobulie (nombre de globules rouges élevé avec un taux subnormal d’hé-moglobine).
*L’électrophorèse de l’hémoglobine permettant parfois le diagnostic de β-thalassémie mineure en montrant une augmentation de l’hémoglobine A2.
–Une thalassémie peut être associée à une carence martiale et ne sera démasquée qu'après un traitement médical substitutif (++).
c) Les anémies sidéroblastiques peuvent être parfois microcytaires dans leurs formes congénitales (exceptionnelles) :
–Le fer sérique est non diminué.
–Le bilan martial est normal.
–Le myélogramme avec coloration de Perls montre des sidéroblastes en couronne.
d) Une intoxication au plomb (saturnisme) e) L’exceptionnelle atransferrinémie
–Congénitale ou acquise (syndrome néphrotique, carence protidique, insuffisance hépatique, certains cancers…)
–La CTF est diminuée ou effondrée. La ferritinémie est normale ou augmentée.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
●Il est fondamental et doit être entrepris systématiquement.
1. L’interrogatoire
●Prise de médicaments gastro-toxiques : aspirine, anti-inflammatoire non-stéroïdiens.
●Chez la femme : antécédents gynécologiques et obstétricaux : –Nombre et dates des grossesses.
–Rythme et abondance des règles (nombre de jours, présence de caillots).
–Hémorragies de la délivrance.
–Port d’un dispositif intra-utérin.
–Pathologies gynécologiques pré-existantes.
●Saignements extériorisés : –Rectorragies.
–Selles noires.
Fer CTF CST Ferritine RST
Syndrome inflammatoire ↓ ↓ = ↑ =
Carence martiale ↓ ↑↑ ↓ ↓ ↑
Syndrome inflammatoire +
Carence martiale ↓ = ou = ou ↓ = ou ↑ ↑
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–Epistaxis.
–Hémoptysies.
–Hématuries.
●Antécédents personnels ou familiaux de tumeurs coliques.
●Contexte socio-économique.
●Régime alimentaire.
●Antécédent de gastrectomie, de résection intestinale chirurgicale, de pathologie digestive.
●Altération de l’état général, orientant toujours vers une pathologie maligne.
2. L’examen clinique
●En particulier :
–Le toucher rectal qui recherchera un melæna, une tumeur rectale, des hémorroïdes internes.
–L’examen gynécologique avec examen au spéculum, frottis cervico-vaginaux et toucher vagi-nal.
3. L’orientation diagnostique
●Elle dépendra du sexe et de l’âge.
a) Chez la femme en période d’activité gynécologique
–Lorsque l’interrogatoire retrouve des menstruations certainement pathologiques, l’avis gynécologique est justifié et d’autres investigations, en particulier digestives, sont inutiles.
b) Dans les autres circonstances
–Chez l’homme, la femme ménopausée et chez la femme ayant des menstruations normales, il faut rechercher un éventuel saignement digestif.
–Le bilan comportera deux examens pouvant être pratiqués au cours d’une analgésie modé-rée :
*Une fibroscopie oeso-gastro-duodénaleavec biopsie systématique (++) de la muqueuse duo-dénale, meilleur moyen de dépister une maladie cœliaque.
*Une colonoscopie,en cas de négativité de ce premier bilan.
–En cas de négativité de ces deux examens, et en l’absence de symptomatologie digestive, deux démarches sont possibles :
*Supplémenter en fer et ne reprendre les investigations qu’en cas de rechute après traite-ment bien conduit. Dans ce cas, il convient de refaire une FOGD et une colonoscopie avant de poursuivre à distance de la prise de fer.
*Surtout s’il existe des troubles digestifs inexpliqués ou une carence martiale récidivante :
■Recherche d’une origine de l’hémorragie au niveau de l’intestin grêle.
■On demandera : un transit baryté du grêle, une entéroscopie, un examen par vidéo-cap-sule.
c) Quand aucune étiologie n’est retrouvée
–Il peut s’agir, chez la patiente en période d’activité génitale, d’une conjonction de facteurs (règles abondantes, grossesses répétées, apport alimentaire insuffisant) ou d’un saignement occulte dont le bilan étiologique reste négatif.
–Il faut aussi évoquer une pathologie psychiatrique (pathomimie).
–La surveillance doit être rigoureuse et un nouveau bilan s’impose en cas d’inefficacité du traitement martial ou de récidive.
–On n’hésitera pas à réaliser des nouvelles explorations digestives à distance des premières négatives.
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TRAITEMENT
1. Traitement étiologique
●Il est indispensable (+++).
2. Traitement martial
a) Les différentes formes thérapeutiques
–Sels ferreux solubles (concentrations en fer FE ++).
–En comprimés (cp) :
*Fumarate ferreux ou Fumafer®: 66 mg/cp.
*Sulfate ferreux ou Tardyferon®: 80 mg/cp avec vitamine C associée.
*Sulfate ferreux ou Ferrograd®: 105 mg/cp avec vitamine C.
*La vitamine C permet l’augmentation de l’absorption intestinale du fer.
–En sirop :
*Heptogluconate ferreux ou Fumafer® : 33 mg/dose.
–En injection intraveineuse :
*Hydroxyde ferrique saccharose ou Venofer® à 100 mg/ampoule.
b) Conduite du traitement
–Le fer est apporté par voie orale.
–La posologie optimale chez l'adulte est de 100 à 200 mg de fer métal par jour : par exemple 3 cp/j de Fumafer®.
–La posologie chez l'enfant est de 5 mg/kg/j.
–On doit prescrire le fer en 2 à 3 prises fractionnées, au milieu des repas (ce qui diminue l'ab-sorption mais améliore la tolérance).
–Classiquement, une augmentation du taux de réticulocytes (" crise réticulocytaire ") est observée au bout d’une semaine de traitement.
–Le traitement doit être poursuivi au minimum 4 mois. A ce moment, le dosage de la ferri-tinémie est important. Sa normalisation ainsi que la normalisation de la NFS permet d’ar-rêter le traitement.
–Si l’étiologie persiste, le traitement devra également être poursuivi.
–La voie intraveineuse est utilisée de façon exceptionnelle (cf. RMO++) :
*Anémies aiguës sans supplémentation orale possible.
*Le plus fréquemment en post-opératoire immédiat.
*Autres contextes : malabsorptions sévères, troubles psychiatriques importants, grande intolérance au ferper os.
c) Effets indésirables du traitement par le fer
–Les sels ferreux per os colorent les selles en noir. Le patient doit en être prévenu. Cela peut gêner l'appréciation d'un saignement digestif (à ne pas confondre avec du melaena).
–Autre effet indésirable : nausées, épigastralgie, constipation, diarrhées en cas de surdosage.
–L’absence de correction de l’anémie doit faire rechercher :
*Une mauvaise observance du traitement.
*Une étiologie méconnue (ne pas hésiter à reprendre complètement le diagnostic étiolo-gique).
*Une carence en folate associée : il apparaît alors une macrocytose. La supplémentation en folate s’impose avec Speciafoldine®2 cp/jour.
*Une pathologie psychiatrique de type syndrome de Lasthénie de Ferjol.
d) La prévention de la carence martiale par apport de fer
–Elle peut être envisagée chez le prématuré (+++), le nourrisson, la femme enceinte (au cours des 2 derniers mois de grossesse), et les donneurs de sang.
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3. Thérapeutique transfusionnelle
●La transfusion de concentrés globulaires est tout à fait inutile dans la très grande majorité des cas, l’anémie par carence martiale s’étant installée très progressivement. Elle ne sera nécessaire qu’en cas de mauvaise tolérance clinique (exceptionnel : ischémie myocardique ou souffrance coronarienne chez un sujet âgé).
●Un chiffre d’hémoglobine n’est pas en soi une décision de transfusion.
POINTS FORTS
● Etiologie la plus fréquente des anémies
● Dépistage : attention à la RMO
● Bilan étiologique systématique (chez l’adulte) –Chez la femme jeune : cause gynécologique +++
–Chez les autres : spoliation digestive (FOGD, colonoscopie)
● Thérapeutique
–Traitement étiologique –Supplémentation orale +
–Arrêt après normalisation de la NFS et de la ferritinémie