●La maladie de Hodgkin (MH) est une hémopathie lymphoïde caractérisée par la proliféra-tion de grandes cellules tumorales bi- ou multi-nucléées (cellules de Reed-Sternberg) entou-rées d’un infiltrat réactionnel composé de lymphocytes, d’histiocytes, d’éosinophiles et de plasmocytes.
●Le diagnostic de MH repose sur la biopsie d’une adénopathie envahie ou plus rarement d’un site tumoral extra-ganglionnaire.
●Une guérison est obtenue chez globalement 80 % des patients, mais l’évolution diffère gran-dement en fonction du stade de la maladie au diagnostic.
PHYSIOPATHOLOGIE
●L’origine de la cellule de Reed-Sternberg est longtemps restée inconnue. Il a été récemment montré que cette cellule était dans la majorité des cas d’origine lymphoïde B.
●Les enquêtes épidémiologiques n’ont pas permis de retenir avec certitude de facteurs étiolo-giques génétique, environnemental ou viral (en particulier rôle du virus EBV). Cependant, dans 50 % des cas, le génome de l’EBV peut être mis en évidence dans les cellules tumorales.
Ce virus est retrouvé dans 100% des cas de MH chez les patients porteurs du VIH.
●Une augmentation de l’incidence de MH est observée chez les patients atteints du SIDA.
●L’extension de la maladie se fait selon trois voies :
–La voie lymphatique (voie principale) : extension ganglionnaire de proche en proche.
–La voie sanguine ou hématogène : extension à la rate et aux organes (foie, moelle osseuse…).
–Extension par contiguïté à partir d’adénopathies tumorales (péricarde, paroi thoracique…)
EPIDEMIOLOGIE
●La MH est une maladie peu fréquente avec une incidence de 3 cas/100.000 habitants/an.
●La MH est plus fréquente chez l’homme (sex ratio : 1,4).
●La distribution en fonction de l’âge est bimodale : 1er pic de fréquence " juvénile " entre 20 et 30 ans, 2ème pic tardif après 50 ans.
POINTS FORTS
●Facteurs de risque à rechercher :
–Infection virale : VIH +++, VHC, HTLV-I
●Diagnostic = Biopsie + Histologie +++
●Classification essentielle pour définir : –Le pronostic
–La thérapeutique
●Bilan d’extension :
–TDM thoracoabdominopelvien + PCI –Biopsie ostéomédullaire +++
–Ponction lombaire (LNH agressifs) +
●Index Pronostique International (LNH agressifs)
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DIAGNOSTIC
1. Présentations cliniques a) Adénopathies périphériques
–Mode de découverte le plus fréquent (80 % des cas).
–Site : sus-claviculaire et cervical > axillaire > inguino-crural.
–Adénopathies indolores, mobiles, fermes, non inflammatoires, classiquement douloureuses après l’ingestion d’alcool.
b) Adénopathies profondes –Rarement compressives.
–Adénopathies médiastinales :
*Révélées par une toux, une dyspnée, une dysphonie, un syndrome cave supérieur (Figure 2).
*De découverte fortuite sur un cliché thoracique.
–Adénopathies sous-diaphragmatiques rétropéritonéales (iliaques, lombo-aortiques) ou intra-abdominales (hile splénique, hépatique, tumeur abdominale).
c) Signes généraux
–Parfois isolés, révélant une maladie " profonde " (adénopathies, localisations médulaires, spléniques).
–Altération de l’état général : asthénie, anorexie, amaigrissement.
–Fièvre au long cours : ondulante, pseudo-palustre ou pseudo-septicémique.
–Sueurs nocturnes abondantes mouillant le linge.
–Prurit parfois associé à des lésions de grattage.
d) Autres modes de révélation
–Splénomégalie : fréquente mais rarement isolée.
–Localisations extra-ganglionnaires :
*Hépatique : hépatomégalie, cholestase.
*Pulmonaire : opacités plus ou moins régulières, parfois nodulaires.
*Médullaires associées à une ou plusieurs cytopénies.
*Osseuses (rares) : douleurs souvent inflammatoires, lésions souvent lytiques, parfois condensantes.
*ORL : atteinte de l’anneau de Waldeyer à rechercher systématiquement, notamment en cas d’adénopathie cervicale haute.
*Séreuses : pleurésie, péricardite.
–Syndrome inflammatoire biologique, hyperéosinophilie.
2. Diagnostic positif = examen histologique +++
a) Cytologie ganglionnaire
–Ponction d’une adénopathie périphérique ou empreinte ganglionnaire.
–Evocatrice devant la présence de cellules de Reed-Sternberg (CRS, Figure 1) :
■De grandes tailles.
■Noyau bi- parfois multilobé comportant de volumineux nucléoles.
■Cytoplasme basophile abondant.
b) Biopsie ganglionnaire pour examen histologique –Indispensable au diagnostic +++.
–L’acte biopsique est de moins en moins chirurgical mais réalisé par voie percutanée sous contrôle tomodensitométrique ou échographique, même pour les adénopathies profondes (Figure 2)α.
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–Un curage ganglionnaire n’a aucun intérêt thérapeutique. Il peut être délabrant et empêcher d’évaluer la réponse au traitement.
–Arguments histologiques :
*Destruction de l’architecture ganglionnaire.
*Présence de CRS et/ou de formes variantes.
–Arguments immuno-histologiques :
*Expression par les CRS de marqueurs d’activations (CD30, CD25, CD71) et du CD15.
*Infiltrat réactionnel lymphocytaire T (CD3).
–Classifications :
*La classification OMS distingue 2 entités que sont :
■Le lymphome nodulaire à prédominance lymphocytaire ou Paragranulome de Poppema et Lennert qui est en fait un lymphome B.
■Le lymphome de Hodgkin classique qui peut être classé en 4 sous-types histologiques.
*Ces 4 sous-types de lymphome de Hodgkin classique correspondent aux entités de la clas-sification de Lukes-Rye (tableau).
Classification de Lukes-Rye
●Type I : prédominance lympho-histiocytaire (5 %) :
–Lymphocytes en nappe, rares cellules de Sternberg, absence de sclérose
●Type II : sclérose nodulaire (70 %) :
–Nodules cellulaires limités par des travées de collagène, la forme la plus fréquente
●Type III : cellularité mixte avec double contingence (20-25 %) : –Cellules tumorales et population lymphocytaire réactionnelle
●Type IV : déplétion lymphocytaire (< 5 %)
●Dans certaines formes sans adénopathie biopsiable, le diagnostic est porté sur une biopsie extra-ganglionnaire (BOM, PBH, biopsie pulmonaire…).
3. Diagnostic différentiel
●Les principaux diagnostics différentiels sont : –Infectieux : tuberculose, mononucléose infectieuse.
–Les lymphomes non hodgkiniens.
–Les métastases ganglionnaires.
–La sarcoïdose.
●La cytoponction ganglionnaire permet d’orienter le diagnostic qui est, en règle, affirmé par l’histologie.
BILAN
PRETHERAPEUTIQUE
1. Bilan d’extension a) Examen clinique complet
–Palpation de toutes les aires ganglionnaires.
–Recherche d’une hépato-splénomégalie.
–Bilan ORL (notamment en cas d’adénopathie cervicale haute).
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b) Bilan paraclinique
–Radiographie de thorax (F+P)
*Evalue notamment la masse tumorale médiastinale par le rapport entre le diamètre de la masse tumorale et le diamètre thoracique (M/T). Ces diamètres sont mesurés au niveau de T5-T6 sur le cliché de face (Figure 3).
–Scanner thoracique et abdominopelvien avec injection de produit de contraste.
*Recherche d’adénopathies profondes sus- et sous-diaphragmatiques, d’une atteinte splé-nique ou d’organe (pulmonaire, hépatique…). (Figure 2,3)
–Biopsie ostéomédullaire (+++)
*Un envahissement est rarement retrouvé dans les stades localisés sans signes généraux.
–Hémogramme
*Anémie inflammatoire, thrombocytose
*Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, hyperéosinophilie
*Lymphopénie
*Rarement : cytopénies d’insuffisance médullaire, AHAI, PTI
–Bilan hépatique : cholestase par infiltration hépatique ou compression des voies biliaires –Syndrome inflammatoire :
*VS, CRP, Fibrinogène augmentés.
*EPP : hyper a1- et a2-globulinémie, hypo-albuminémie.
–Bilan phospho-calcique (atteinte osseuse peu fréquente).
–LDH, uricémie (syndrome tumoral) –Autres investigations (optionnelles) :
*La tomographie par émission de positons (TEP) est une technique prometteuse en cours d’évaluation.
*La lymphographie bipédieuse est progressivement abandonnée.
*La scintigraphie osseuse peut évaluer une suspicion d’atteinte osseuse.
*La PBH recherche une atteinte hépatique en cas de cholestase sans infiltration ni adé-nopathie compressive au scanner.
2. Bilan préthérapeutique a) L’examen clinique recherche
–Une altération de l’état général par la cotation d’un index d’activité (échelle OMS).
–Des antécédents pouvant interférer avec l’administration du traitement (cardiaque, rénal, hépatique).
b) Bilan paraclinique –Sérologie VIH (+++)
–Ionogramme sanguin, fonction rénale (créatinine, urée plasmatiques).
–ECG, échographie cardiaque (toxicité des anthracyclines).
–Epreuves fonctionnelles respiratoires (toxicité de la bléomycine, de l’irradiation).
–Bilan prétransfusionnel.
–Dosage des β-HCG.
c) Cryoconservation du sperme / des ovaires.
3. Classification d’Ann-Arbor
●Le bilan d’extension permet la classification de la maladie en 4 stades selon la classification modifiée d’Ann Arbor dite de Costwolds.
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●On ajoute :
–E : envahissement d’un viscère à partir d’un site ganglionnaire contigu (ex : IE, IIE) –X : masse tumorale volumineuse :
*Masse ganglionnaire > 10 cm.
*Rapport médiastino-thoracique M/T > 0,35 (Médiastin " bulky ", figure 3).
–S : atteinte splénique
–A : absence de signe d’évolutivité clinique –B : présence d’un signe d’évolutivité clinique :
*Fièvre > 38°C pendant 8 jours consécutifs.
*Sueurs nocturnes abondantes.
*Perte de poids > 10 % en moins de 6 mois.
PRINCIPES DU TRAITEMENT
1. Chimiothérapie
●Plusieurs protocoles de chimiothérapies ont vus le jour depuis les années 60.
●Le protocole historique MOPP a laissé la place à de nouvelles associations tels que l’ABVD pour des raisons de plus faible toxicité (risque de leucémie secondaire et de stérilité).
●Des protocoles hybrides (MOPP/ABV) n’ont pas montré leur supériorité en terme d’efficaci-té et restent également plus toxiques.
a) MOPP
–Methylchlorétamine (Caryolysine®) –Oncovin® (vincristine)
–Procarbazine (Natulan®) –Prednisone (Cortancyl®) b) ABVD
–Adriamycine® (doxorubicine) –Bléomycine (Bleomycine®
–Vinblastine (Velbe®) –Dacarbazine (Deticene®)
Classification d’Ann-Arbor
Stade I ●Atteinte d’un seul ganglion ou d’un seul site ganglionnaire (médiastin, anneau de Waldeyer, rate)
Stade II ●Atteinte de plus de 2 sites ganglionnaires d’un même côté du diaphragme (IIn=nombre de sites atteints)
Stade III ●Atteinte ganglionnaire de part et d’autre du diaphragmatique
●III1 : atteinte sous-diaphragmatique limitée à la rate, aux ganglions du hile splénique, coeliaques ou du tronc porte.
●III2 : atteinte des ganglions latéro-aortiques, iliaques, mésentériques +/ – atteintes de type III1
Stade IV ●Atteinte extra-ganglionnaire non contiguë d’une atteinte ganglionnaire (moelle, hépatique…)
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2. Radiothérapie
●La maladie de Hodgkin est très radiosensible.
a) L’irradiation étendue comprend :
–Une irradiation en " mantelet " sus-diaphragmatique :
*Régions cervico-sus-claviculaires.
*Creux axillaires.
*Médiastin et hiles pulmonaires.
–Une irradiation sous-diaphragmatique :
*De la rate (barre splénique).
*De la région lombo-aortique +/- des aires iliaques et inguinales (" Y inversé ").
b) L’irradiation des zones atteintes uniquement (" involved field ")
–Elle a progressivement remplacé cette irradiation étendue considérée comme trop toxique.
●La dose moyenne délivrée est de 36 Gy à raison de 2 Gy par jour, 5 jours/7.
3. Indications
●Elles sont en perpétuelle évolution et évaluation.
●L’indication de la radiothérapie a beaucoup diminuée notamment en utilisation exclusive dans les formes localisée et en association à la chimiothérapie dans les formes étendues.
a) Stades localisés sus-diaphragmatiques favorables
–Chimiothérapie (ABVDx4) + radiothérapie des zones envahies.
–Objectifs : diminution des doses de chimiothérapie et de radiothérapie pour réduire la toxicité..
b) Stades étendus (IIIB,IV)
–Chimiothérapie exclusive (ABVDx6-8)
–Objectif : évaluation de nouvelles associations de chimiothérapie.
c) Les autres stades sont traités par l’association radio-chimiothérapie.