●Les SMD sont principalement primitifs. Toutefois, il existe de nombreux facteurs de risques à l’origine de formes secondaires.
●Les facteurs de risques bien identifiés sont similaires à ceux décrits dans les LAM : –L’exposition à des radiations ionisantes (accidentelle ou lors de radiothérapie) –L’exposition à des toxiques : dérivés du benzène, solvants, pesticides, tabac, –Les antécédents de chimiothérapie :
*Agents alkylants : chlorambucil, cyclophosphamide, melphalan…
*Inhibiteurs de topoisomérase II : etoposide (VP-16), cisplatine, anthracyclines…
–Les syndromes myéloprolifératifs, l’hémoglobinurie paroxystique nocturne.
–Des pathologies génétiques : trisomie 21, maladies de réparation de l’ADN (maladie de Fanconi, ataxie télangiectasie, xeroderma pigmentosum, syndrome de Bloom), neutropé-nies congénitales (syndrome de Kostmann, de Schwachman), neurofibromatose de Recklinghausen, syndrome de Klinefelter.
●Le polymorphisme génétique de certains enzymes impliqués dans des mécanismes de
détoxi-Dysmyélopoïèse
Objectifs :
–Diagnostiquer une dysmyélopoïèse
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fication pourrait être associé au risque de développer un SMD. C’est le cas de la glutathion S-transférase (GST), ou des gènes NQO1 et CYP2E1 impliqués dans le métabolisme du ben-zène.
●Il est important de rechercher des arguments en faveur d’une forme secondaire de SMD (interrogatoire, antécédents, numération antérieure...), car le pronostic est alors moins bon.
PHYSIOPATHOLOGIE
●Les SMD sont des pathologies clonales de l’hématopoïèse,comme en témoignent les fréquentes anomalies du caryotype retrouvées dans cette pathologie.
●Ces anomalies cytogénétiques sont à l’origine du dysfonctionnement ou à la perte de certains gènes aboutissant à un avantage de proliférationde l’hématopoïèse clonale anormale sur l’hé-matopoïèse normale.
●L’histoire naturelle du SMD se déroule en deux temps :
–Un excès d’apoptose est décrit initialement, à la phase de dysmyélopoïèse sans excès de blastes. A ce stade, la richesse normale de la moelle contraste avec les cytopénies sanguines qui font évoquer le diagnostic
–La survenue d’évènements cytogénétiques secondaires, responsables d’un blocage de diffé-renciation puis d’un excès de prolifération, expliquent l’apparition secondaire d’un excès de blastes et l’évolution vers la LAM.
●Une origine dysimmunitaire de certaines formes de SMD est discutée sur les arguments sui-vants :
–Association de certains SMD avec des pathologies auto-immunes : maladie de Crohn, vas-cularites cutanées, polychondrite atrophiante, arthrites séronégatives…
–La réponse de certaines myélodysplasies à des traitements immunosuppresseurs réservés habituellement aux aplasies médullaires (sérum anti-lymphocytaire, ciclosporine, corti-coïdes).
DIAGNOSTIC
1. Clinique
●Le diagnostic de SMD est évoqué devant une ou plusieurs cytopénies découvertes sur une numération réalisée :
–à titre systématique.
–ou devant des signes cliniques d’insuffissance médullaire.
●Les signes d’insuffisance médullaire :
–Syndrome anémique : asthénie, dyspnée d’effort, vertiges, pâleur cutanéo-muqueuse…
–Syndrome infectieux : fièvre isolée, infection persistante, habituellement liés à des bacille gram-négatifs ou des cocci gram-positifs, mais parfois infection fongique (candidose, asper-gillose).
–Syndrome hémorragique : habituellement modéré au diagnostic.
●Il n’y a généralement pas de syndrome tumoral, sauf dans les pathologies frontières entre SMD et syndromes myéloprolifératifs que sont la leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) et la leucémie myélomonocytaire chronique juvénile (LMMCJ). On peut alors observer une splénomégalie, une hépatomégalie, des infiltrations cutanées, des localisations pleuro-péricardiques.
●Des manifestations cutanées peuvent être observées dans tout SMD. Il peut s’agir d’une vas-cularite ou d’une dermatose neutrophilique (syndrome de Sweet, pyoderma gangrenosum) qui précède parfois le diagnostic hématologique.
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2. Diagnostic biologique
a) Numération formule sanguine et hémogramme
–Il existe une ou plusieurs cytopénies (leur nombre est pronostique +++) :
*Une anémie normocytaire ou plus fréquemment macrocytaire (++), arégénérative (90 % des cas).
*Une neutropénie peu profonde (30-50 %).
*Une thrombopénie souvent modérée (30 %).
–Des anomalies morphologiques non spécifiques peuvent évoquer le diagnostic :
*Anomalies des granuleux : dégranulation, hyposegmentation (pseudo-Pelger).
*Anomalies des globules rouges : anisocyose, poïkylocytose.
*Anomalies des plaquettes : dégranulation, plaquettes géantes.
–Dans les LMMC, il existe une hyperleucocytose avec une myélémie et une monocytose.
–Dans certains SMD, il peut exister une thrombocytose (syndrome 5q-).
b) Le myélogramme (+++)
–Il est indispensable pour affirmer le diagnostic.
–Un caryotype doit être également réalisé lors de la ponction médullaire (+++) –Le myélogramme montre typiquement :
*Une moelle de richesse variable, avec parfois hypertrophie de la lignée érythroïde.
*Des signes de dysmyélopoïèse : anomalies de taille, de noyau et de cytoplasme des pré-curseurs hématopoïétiques :
▲Dysérythropoïèse : érythroblastes multinucléés, aspect feuilleté du cytoplasme…
▲Dysgranulopoïèse : polynucléaires dégranulés, hyposegmentés (pseudo-Pelger), vacuolés…
▲Dysmégacaryopoïèse : mégacaryocytes aux noyaux hypolobés (Figure), hypogranu-leux, présence de micromégacaryoblastes…
–Le myélogramme recherche par ailleurs un excès de blastes :
*Cet excès est défini par un pourcentage supérieur à 5%.
*Au-delà de 20% de blastes, le diagnostic de LAM est porté (classification OMS).
*Le pourcentage de blastes est un important facteur pronostic.
c) La coloration de Perls
–C’est un examen cytochimique qui met en évidence le fer intra-médullaire dans :
*Les macrophages.
*Les érythroblastes, appelés dans cette coloration " sidéroblastes ".
–La présence de sidéroblastes en couronne traduit une répartition anormale du fer dans les érythroblastes.
–C’est un signe de dysmyélopoïèse (+++)
d) Le caryotype
–Il n’est pas essentiel au diagnostic mais constitue un facteur pronostic majeur (+++) –Il est anormal dans plus de la moitié des cas.
–Les anomalies les plus fréquentes sont :
*Les anomalies du chromosome 7 (monosomie 7, perte du bras long du chromosome 7) de mauvais pronostic.
*La perte du bras long du chromosome 5 de bon pronostic lorsqu’elle est isolée (syndro-me 5q-).
*La trisomie 8 de pronostic intermédiaire.
*La perte du chromosome Y de bon pronostic lorsqu’elle est isolée.
–Les anomalies complexes (plus de 5 anomalies) sont, comme dans les LAM, de mauvais pro-nostic et souvent associées au formes secondaires de SMD
–Dans certaines formes au diagnostic difficile, le diagnostic positif peut s’aider de :
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*La biopsie ostéo-médullaire :
▲Indiquée en cas de myélofibrose ou de moelle pauvre.
▲Présence d’ilôts anormaux de cellules immatures (ALIP=abnormal localization of immature precursors).
*La culture des progéniteurs hématopoïétique :
▲Défaut de pousse en présence de facteurs de croissance.