Les anémies régénératives

●Il existe trois formes d’anémies régénératives :

–Les anémies carentielles en cours de traitement (carence martiale, en folate ou vitamine B12).

–Les anémies par hémorragie aiguë (diagnostic clinique).

–Les anémies hémolytiques qui sont évoquées ici :

a) Diagnostic positif d’une anémie hémolytique –Signes cliniques :

*Schématiquement, on décrit deux tableaux :

■Soit une hémolyse aiguë intravasculaire.

■Soit une hémolyse intratissulaire subaiguë ou chronique.

*Dans toute hémolyse, on peut retrouver, associés aux signes d’anémie :

■Une splénomégalie de taille modérée.

■Un ictère cutanéo-muqueux (parfois absent dans les hémolyses aiguës).

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*Le tableau d’hémolyse aiguë intra-vasculaire s’installe brutalement :

■Malaise général intense avec fièvre, frissons, céphalées, vomissements, douleurs lom-baires et abdominales.

■Pâleur intense.

■Etat de choc.

■Urines rares, de couleur porto.

–Signes biologiques :

*L’hyperréticulocytose, témoin de la régénération.

*L’effondrement du taux d’haptoglobine sérique (+++).

*Elévation de la bilirubine libre.

*Elévation des LDH sériques (non spécifique).

*Dans le cadre de l’hémolyse aiguë :

■Elévation de l’hémoglobinémie.

■Apparition d’une hémoglobinurie.

b) Orientation diagnostique –L’interrogatoire précisera :

*Le sexe. Un déficit en G6PD est lié à l’X et touche donc essentiellement le sexe mascu-lin. Les crises hémolytiques sont déclenchées par l’ingestion de fèves (favisme) ou de médicaments oxydants.

*L’âge (en pédiatrie, il faudra s’orienter d’emblée vers une anémie hémolytique congéni-tale).

*L’origine ethnique du patient.

*Les antécédents familiaux souvent orientés vers une étiologie héréditaire.

*La notion de séjour en zone d’endémie palustre.

*Toute prise médicamenteuse récente.

*L’existence de transfusions récentes.

*La survenue récente d’une infection virale.

–La situation clinique :

*Devant une hémolyse aiguë, il faut d’abord éliminer :

■Un processus infectieux : crise de paludisme, septicémie bactérienne, pneumopathie atypique à mycoplasme.

■Une hémolyse post-transfusionnelle en cas de transfusion.

■Une anémie hémolytique immuno-allergique médicamenteuse.

■Une micro-angiopathie thrombotique.

■Un déficit en G6PD.

*L'examen recherche d'emblée des signes clinique pouvant évoquer certaines étiologies.

–Le bilan biologique de première intention :

*La numération formule sanguine peut apporter des renseignements importants :

■Présence d’une hyperlymphocytose, d’une leuconeutropénie, d’une thrombopénie.

■Dans les formes aiguës ou fébriles, recherche de plasmodium sur le frottis sanguin et goutte épaisse, hémocultures.

■Etude de la morphologie des hématies sur le frottis sanguin essentielle (Figure) +++ :

▲Schizocytes orientant vers une micro-angiopathie thrombotique ou une autre cause d’hémolyse mécanique.

▲Hématies à ponctuations basophiles orientant vers une intoxication au plomb, satur-nisme ou un syndrome thalassémique.

▲Corps de Heinz intra-érythrocytaire orientant vers un déficit en G6PD,

▲Sphérocytes orientant vers une maladie de Minkowski-Chauffard mais également vers une anémie hémolytique auto-immune. Les sphérocytes ont un volume globu-laire normal.

▲Hématies en forme de faucille (drépanocytes) de la drépanocytose.

▲Hématies en cibles (thalassémies).

▲Une autoagglutination (agglutinine froide).

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*Le test de Coombs direct peut être positif dans toutes les hémolyses immunologiques :

■Hémolyse auto-immune.

■Immuno-allergie médicamenteuse.

■Hémolyse post-transfusionnelle.

*Le bilan d'hémostase (TP, TCA, fibrinogène, D-Dimères) recherche des signes de coagu-lation intra-vasculaire disséminée (CIVD) qui peuvent être présent dans certaines micro-angiopathies thrombotiques.

–Les radiographies du thorax recherchent des adénopathies médiastinales (lymphome), une pneumopathie infectieuse (mycoplasme), une image de cancer primitif ou secondaire.

–L'électrophorèse de l'hémoglobine. Elle permettra d'affirmer le diagnostic d'hémoglobino-pathie. Le prélèvement doit être effectué le plus rapidement possible car toute transfusion globulaire récente risque de fausser les résultats. On peut diagnostiquer :

■Une thalassémie (voir annexe).

■Une drépanocytose : soit homozygote (absence d'hémoglobine A, présence d'hémoglo-bine S), soit hétérozygote (majorité d'hémoglod'hémoglo-bine A, présence de moins de 50 % d'hé-moglobine S).

c) Les examens paracliniques de seconde intention dans les cas difficiles

–Le dosage des enzymes érythrocytaires. Il n'y a pas d'intérêt à les effectuer d'emblée, car en période d'hyperréticulocytose il peut y avoir des faux négatifs (les réticulocytes contenant plus d'enzymes que les hématies matures). Le dosage doit être effectué à distance d'un épi-sode d'hémolyse aiguë : G6PD, pyruvate kinase.

–Les tests d'hémolyse des hématies in vitro. Ils sont effectués quand on soupçonne une hémolyse par anomalie membranaire ou enzymatique, ou une hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) ou maladie de Marchiafava-Micheli. On peut effectuer :

*Le test au sucrose et surtout le test de Ham-Dacie (test de lyse en sérum acidifié) qui per-met de suspecter une HPN.

*L'étude de l'auto-hémolyse spontanée des hématies à 37°C. Elles est augmentée dans la maladie de Minkowski-Chauffard (dans ces cas l'anomalie est prévenue par l'addition de glucose). Cette anomalie n'est pas spécifique car pouvant s'observer dans les anémies hémolytiques auto-immunes.

*Dans la maladie de Minkowski-Chauffard, il existe une augmentation de la fragilité des hématies aux solutions hypotoniques.

*L’ektacytométrie en gradient osmolaire étudie les anomalies de déformabilité des héma-ties.

–Dans les cas douteux, une étude de la durée de vie des hématies marquées peut être utile.

Elle permet, outre d'affirmer l'hyperhémolyse et son siège, de déterminer le mécanisme de l'hémolyse.

d) Les étiologies des anémies hémolytiques

–On les classe en fonction du mécanisme de l'hémolyse.

–Les hémolyses extra-corpusculaires sont toutes acquises :

*Les hémolyses immunologiques. On distingue :

■Les hémolyses auto-immunes.

■Les hémolyses immuno-allergiques médicamenteuses.

■Les hémolyses par allo-anticorps : hémolyses post-transfusionnelles, maladie hémoly-tique du nouveau-né.

*Les hémolyses non immunologiques. On distingue :

■Les hémolyses infectieuses : paludisme, septicémies bactériennes.

■Les hémolyses " mécaniques " : MAT (syndrome hémolytique et urémique de l'enfant, syndrome de Moschowitz de l'adulte, HTA maligne, éclampsie, vascularite, cancers glandulaires mucosécrétants avec métastases, hémangiomes), prothèse valvulaire car-diaque, circulations extra-corporelles.

■Les autres causes sont rares : saturnisme, piqûres d'insectes, morsures de serpents.

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–Les hémolyses congénitales sont toutes de nature corpusculaire :

*Les anomalies de la membrane érythrocytaire : sphérocytose héréditaire, elliptocytose, acanthocytose, stomatocytose.

*Les déficits enzymatiques : déficit en G6PD (hémolyses aiguës le plus souvent), déficit en pyruvate kinase (hémolyses chroniques).

*Les hémoglobinopathies : soit thalassémies (diminution du taux de synthèse d'une ou plusieurs chaînes de la globine ; alpha ou béta-thalassémies), soit hémoglobinoses (ano-malies de structure de la globine, la plus fréquente est la drépanocytose ou hémoglobines S, mais il existe des hémoglobines C, des hémoglobines D, des hémoglobines E et des hémoglobines instables).

–La maladie de Marchiafava-Micheli :

*Elle est rare mais particulière car c'est la seule hémolyse corpusculaire qui soit acquise.

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) ou maladie de Marchiafava-Micheli est une anémie hémolytique acquise due à une susceptibilité accrue des globules rouges à l'activité lytique du complément.

*Il s'agit d'une maladie clonale qui touche une cellule souche hématopoïétique qui a subi une mutation pour la synthèse de l'ancrage phospholipidique de protéines membranaires, et en particulier, de protéines régulant la lyse induite par le complément : CD55 et CD59.

*L'expression clinique de la maladie associe des épisodes hémoglobinuriques à une ané-mie hémolytique chronique mais qui peut prendre la forme d'une pancytopénie à moelle riche ou d'une aplasie médullaire.

*Son évolution est grevée de complications thrombotiques sévères (en particulier, le syn-drome de Budd-Chiari) hémorragiques ou infectieuses, ou transformation en leucémie aiguë.

*Le diagnostic est affirmé par des tests d'hémolyse in vitro, et à présent, par des mesures en cytométrie de flux des protéines membranaires déficientes à la surface des autres cel-lules sanguines (polynucléaires, monocytes).

5. Les anémies normocytaires, normochromes et arégénératives