Examens complémentaires a) Hémogramme

–Anomalies des globules rouges : schizocytes, dacryocytes.

–Myélémie, de cellules anormales circulantes (blastes, cellules lymphoïdes atypiques, grands lymphocytes bleutés…).

–Erythromyélémie (évoque une myélofibrose, une métastase médullaire).

–Poïkylocytose et hypersegmentation des PNN (carence en B12 ou folate), –Signes de dysmyélopoïèse.

b) numération des réticulocytes (+++)

–C’est un élément important de l’orientation vers une cause centrale (anémie arégénérative) ou périphérique (anémie régénérative).

–La lignée érythroïde est la seule à pouvoir donner cette information.

c) Devant toute thrombopénie

–Un bilan d’hémostase recherche une coagulation intravasculaire disséminée :

*TCA, TP, fibrinogène, PDF, recherche de D-Dimère (Latex).

–Le bilan transfusionnel comprend :

*Groupe ABO, rhésus, RAI.

*Sérologies VIH, VHB, VHC.

*ALAT.

d) Bilan de syndrome inflammatoire

–VS, CRP, électrophorèse des protéines plasmatiques.

e) Myélogramme

–Il est réalisé en cas de pancytopénie d’origine centrale (valeur des réticulocytes) –Soit la moelle est riche et il s’agit :

*D’un envahissement médullaire par des cellules tumorales malignes (insuffisance médul-laire quantitative).

*D’une insuffisance médullaire qualitative (anémie mégaloblastique, myélodysplasie).

–Soit la moelle est pauvre et ne permet pas de diagnostic ou l’aspiration montre une moelle diluée. La biopsie médullaire s’impose. Elle permet de différencier les aplasies médullaires (moelle véritablement pauvre sans infiltration tumorale ni myélofibrose) des autres patho-logies.

–Un myélogramme de richesse normale sans infiltration tumorale doit également faire pra-tiquer une biopsie ostéomédullaire (aplasie médullaire à moelle hétérogène, infiltration tumorale hétérogène).

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3. Etiologies

a) Pancytopénies périphériques

–Elles sont peu fréquentes et caractérisées par l'association :

*D’une anémie régénérative (réticulocytes > 120.000/mm³).

*D’une moelle riche, hyperplasique avec des mégacaryocytes présents et normaux (mais le myélogramme n’est pas systématique).

–Hypersplénisme (quelle que soit l’étiologie), donnant habituellement une pancytopénie modérée.

–Lupus érythémateux disséminé comportant une anémie hémolytique auto-immune, une thrombopénie auto-immune et une leuconeutropénie.

–Syndrome de Felty (association d’une polyarthrite rhumatoïde, d’une splénomégalie et d’une neutropénie).

–Micro-angiopathies thrombotiques :

*Causes de bicytopénie : thrombopénie périphérique avec parfois CIVD suivant les étio-logies de la micro-angiopathie thrombotique associée à une anémie hémolytique d’origi-ne mécanique (schizocytes sur le frottis sanguin).

b) Pancytopénies d’origine centrale –Elles sont les plus fréquentes.

–Elles sont caractérisées par une réticulocytose basse (anémie arégénérative).

–Envahissement médullaire par une prolifération maligne :

*Le myélogramme permet de faire le diagnostic de leucémie aiguë, de myélome multiple, d’une autre hémopathie lymphoïde, d’une métastase.

*La biopsie ostéomédullaire est parfois utile pour affirmer le diagnostic de lymphome de Hodgkin ou non hodgkinien, de leucémie à tricholeucocyte, de métastase.

–Anémie mégaloblastique :

*Le myélogramme, devant une pancytopénie, peut mettre en évidence une anémie méga-loblastique par déficit soit en vitamine B12 soit en folates (cf. Question N°297).

–Syndromes myélodysplasiques (cf. Question N°161) :

*Le diagnostic est affirmé par le myélogramme qui met en évidence des signes de dys-myélopoïèse.

–Myélofibroses :

*Elles sont définies par la densification du réseau de réticuline qui constitue la charpente de la moelle hématopoïétique.

*Les manifestations sanguines des myélofibroses sont :

■Des cytopénies sanguines.

■Une myélémie et des érythroblastes circulants.

■Une anomalie morphologique des globules rouges (hématies en poire ou en larme = dacryocyte).

*A la ponction médullaire, l’os est dur et l’aspiration difficile (moelle diluée par du sang), voire impossible.

*La biopsie ostéo-médullaire avec coloration adéquate montre l’existence de la myélofi-brose. Elle permet également le diagnostic étiologique.

*Etiologies :

■Myélofibrose primitive avec métaplasie myéloïde splénique (également appelée splé-nomégalie myéloïde).

■D’autres syndromes myéloprolifératifs peuvent comporter une myélofibrose au dia-gnostic ou évoluer secondairement vers une myélofibrose avec métaplasie myéloïde splénique, en particulier la maladie de Vaquez (CF. Question N°165).

■Les myélofibroses secondaires sont également liées à des envahissements médullaires par des cellules tumorales malignes, hémopathie ou métastases,

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■Toute leucémie aiguë, en particulier la LAM M7 (+), peut s’accompagner d’une myé-lofi-brose.

■Leucémie à tricholeucocytes.

■Radiations ionisantes (myélogramme non contributif dans une zone irradiée).

c) Aplasies médullaires

–Une aplasie médullaire est définie comme une insuffisance médullaire quantitative, portant sur les 3 lignées hématopoïétiques, avec une moelle hypoplasique, sans infiltration tumora-le, ni myélofibrose.

–Le tableau est celui d'une pancytopénie sans organomégalie. Le myélogramme est pauvre (dans certains cas la cellularité est subnormale, mais il n'y a pas ou peu de mégacaryocytes : aplasies à moelle hétérogène). La biopsie médullaire est indispensable pour affirmer le dia-gnostic.

–Le diagnostic peut s'aider d'examens spécialisés qui confirment le diagnostic et aident à apprécier la sévérité :

*Diminution importante de l'incorporation globulaire du fer radioactif (fer59) = diminu-tion de l’activité de l’érythropoïèse médullaire.

*Moelle pauvre en scintigraphie médullaire.

*Cultures médullaires (diminution de la formation de colonies, notamment granu-mono-cytaires ou CFU-GM).

–Une aplasie médullaire est due à une atteinte des cellules souches hématopoïétiques. Les mécanismes sont mal définis mais on pense qu'il semble en exister deux grands types : mécanismes immunologiques et mécanismes toxiques.

–Les étiologies sont nombreuses :

*aplasies secondaires à une chimiothérapie cytotoxique ou à une radiothérapie étendue (il s’agit plutôt de diagnostic différentiel).

*Aplasies médicamenteuses :

■Chloramphénicol, sulfamides, phénylbutazone, amidopyrine, hydantoïnes, neurolep-tiques, dérivés de la phénothiazine, sels d'or, indométacine, sulindac, antithyroïdiens de synthèse, aldactone, colchicine, etc... (liste non exhaustive). En fait de très nom-breux médicaments peuvent être en cause, d'où l'importance d'un interrogatoire " poli-cier " précisant tous les médicaments pris, avec dates et posologies. Contrairement aux agranulocytoses médicamenteuses, les aplasies médicamenteuses ne sont pas, en règle générale, réversibles.

*Aplasies toxiques :

■Hydrocarbures aromatiques (benzène, toluène), insecticides et désherbants.

*Aplasies infectieuses (+++) :

■Hépatite virale non A non B non C (très mauvais pronostic).

■Infection à CMV, à EBV, à parvovirus B19 (chez les immunodéprimés).

■Tuberculose.

*Thymome (étiologie rare).

*Aplasies congénitales :

■Maladie de Fanconi (aplasie de l'enfant, de l'adolescent, voire l'adulte jeune), caractéri-sée par un syndrome malformatif (anomalies osseuses, microcéphalie, microphtalmie, malformations urogénitales, cardiaques, hyperpigmentation). Il s’agit d’un défaut de réparation de l’ADN due à une anomalie des gènes FANC.

■Dyskératose congénitale (syndrome de Zinsser-Engman-Cole).

*Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) ou maladie de Marchiafava-Micheli.

*Les aplasies préleucémiques peuvent précéder de plusieurs semaines une leucémie aiguë myéloblastique.

*L’aplasie est idiopathique dans plus de 50 % des cas (+++).

–Le pronostic des aplasies médullaires repose sur la gravité des cytopénies (neutropénie <

500/mm³, réticulocytes <1%, thrombopénie <20.000/mm³).

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–Traitements :

*Symptomatique : support transfusionnel et anti-infectieux (antibiothérapie à large spectre en cas de neutropénie fébrile).

*Traitement immunosuppresseur : sérum antilymphocytaire, ciclosporine et facteurs de croissance hématopoïétique (G-CSF).

*Greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques dans les aplasies graves ou réfractaires au traitement immunosuppresseur.

*Traitement par androgènes en cas d’aplasie réfractaire et de contre-indication à la greffe.

d) Autres étiologies

–Leishmaniose viscérale (Kala-Azar) :

*Donne une pancytopénie fébrile avec une hépato-splénomégalie chez des sujets ayant séjourné en pays d’endémie (bassin méditerranéen, Inde, Asie, Afrique noire) ou chez des sujets séropositifs pour le VIH.

*Diagnostic : myélogramme montrant des leishmanies au niveau des macrophages.

–Tuberculose des organes hématopoïétiques (rare) :

*Altération de l’état général, fièvre, splénomégalie et pancytopénie.

*Diagnostic : myéloculture et biopsie ostéo-médullaire.

–L’infection par VIH entraîne fréquemment des cytopénies et parfois des pancytopénies qui sont dues :

*Au virus VIH lui-même (mécanisme des cytopénies complexe central et périphérique).

*Aux médicaments : AZT, Cymevan®, Bactrim®.

*Aux infections : cytomégalovirus, mycobactéries, toxoplasmose, tuberculose, leishma-niose, parvovirus B19.

*Aux hémopathies : lymphome non hodgkinien, leucémie aiguë ou lymphome de type Burkitt, maladie de Hodgkin ou hémophagocytose qu’elle soit primitive ou secondaire.