Neste estudo, observou-se que 20 dos 26 pacientes encontravam-se na faixa etária entre 40 a 78 anos de idade. A prevalência de 76,9% de pacientes acima dos 40 anos pode ser justificada pela forma clínica predominante apresentada pelos pacientes analisados. Considerando que apenas três pacientes apresentavam a forma aguda da PCM, e estes tinham entre 20 e 29 anos, esperava-se que a faixa etária predomiante dos pacientes estivesse acima dos 35 anos de idade. Na literatura, a forma crônica da PCM é descrita como prevalente em adultos acima de 35 anos de idade, o que corresponde ao perfil da maioria dos pacientes do nosso estudo (Shikanai-Yasuda et al., 2006; Ameen et al., 2010; Ferreira, 2009).
A procedência dos pacientes avaliados é um dado que merece destaque, considerando que a PCM é uma doença associada a trabalhadores rurais e à atividades com revolvimento de terra (Shikanai-Yasuda et al., 2006; Ameen et al., 2010). Verificou-se que dos 26 pacientes, apenas oito nasceram em áreas rurais, e os outros 18 nasceram em áreas urbanas. Os oito pacientes nascidos em áreas rurais, permanecem até os dias atuais morando em tais áreas ou em outras regiões rurais de Minas Gerais. Estes exerceram e exercem até hoje atividades agrícolas, especialmente, as relacionadas ao cultivo de lavouras de café, milho e feijão. Para esses pacientes o contato constante com a terra poderia ser a fonte de infecção pelo fungo P. brasiliensis. Os pacientes que nasceram em áreas urbanas relataram que ao longo da vida tiveram contato esporádico com atividades relacionadas ao revolvimento de terra, como acampamentos, poda de árvores, cultivo de horta, pomar e pescaria. Entretanto, nenhum desses pacientes foi exclusivamente trabalhador rural ou morou em áreas rurais. Dentre os pacientes nascidos em áreas urbanas, apenas um desempenha atividade laboral diretamente
associada ao revolvimento de terra, sendo ele trabalhador de construção civil que atua diretamente na formação de alicerces de casas e edifícios. Os demais pacientes desse grupo desempenham atividades predominantemente urbanas. Curiosamente, uma paciente nascida em área urbana, relatou uma única visita em um hotel fazenda, como contato com área rural e atividade associada ao revolvimento de terra. Blotta et al. (1999) sugeriram que é possível que pacientes sejam infectados pelo fungo P. brasiliensis em áreas urbanas exercendo atividades em contato com solo e madeira. Diante dos dados epidemiológicos obtidos dos pacientes avaliados, que indicam raros contatos com possíveis fontes de infecção do P. brasiliensis, não é possível explicar de maneira clara em que momento e local a maior parte dos pacientes nascidos em áreas urbanas poderia ter sido infectada.
De forma geral, existe um equilíbrio nas manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes atendidos no Ambulatório de PCM do CTR-DIP-UFMG. Observa-se uma discreta predominância da forma multifocal da PCM, sem grande diferença em relação à forma unifocal. Em nosso estudo, entretanto, verificou-se uma predominância da forma unifocal da doença, especialmente com lesões isoladas na laringe, linfonodos e mucosa oral. Os pacientes com a forma multifocal apresentaram predominantemente lesões simultâneas na mucosa oral e pulmões e mucosa oral e pele. A diferença na predominância do acometimento unifocal ou multifocal observada entre os pacientes em geral atendidos no ambulatório e os avaliados no estudo, provavelmente está relacionada com os critérios de seleção dos pacientes para inserção no trabalho.
Neste estudo, verificou-se que nenhum dos pacientes avaliados apresentou qualquer sintomatologia que indicasse o retorno da PCM. Durante os 42 meses de acompanhamento após interrupção do tratamento, todos os pacientes apresentaram-se ‘clinicamente curados’. Este achado é de grande importância, uma vez que o
acompanhamento durante um período tão longo de controle de cura não é usual em pacientes tratados para PCM. Apesar das perdas de pacientes ao longo dos 42 meses de seguimento do estudo, verificou-se que o tratamento empregado no Ambulatório de PCM do CTR-DIP-UFMG, apresenta até o momento, para os 26 pacientes, 100% de eficácia. Isso pôde ser verificado uma vez que todos os pacientes, inclusive os que foram excluídos do estudo por não comparecerem nas datas marcadas, foram submetidos à avaliações clínicas realizadas no Ambulatório de PCM em momentos aleatórios. Em razão disso, confirma-se que nenhum deles apresentou recidiva da doença até o momento, estando todos em bom estado geral de saúde, sem qualquer sinal ou sintoma da PCM. É de grande importância salientar que o protocolo de tratamento dos pacientes do Ambulatório de PCM do CTR-DIP-UFMG aplicado há cerca de 15 anos, difere do que é indicado pelo Consenso em PCM. As principais razões para a utilização de um protocolo próprio para tratamento dos pacientes estão relacionadas à maior segurança garantida pelo prolongado tempo de tratamento dos pacientes (36 meses), que difere do que é preconizado no Consenso (máximo de 24 meses); e à indisponibilidade frequente no sistema público de saúde do medicamento (Itraconazol) indicado pelo Consenso em PCM.
Ressalta-se que muitos dos pacientes não participaram das coletas de sangue para as quatro últimas dosagens, pois não compareceram nas datas agendadas. Como se tratava de um estudo sorológico semestral, não foi possível realizar dosagens em datas anteriores ou posteriores às determinadas. Apesar de ter ocorrido uma grande perda no número de pacientes ao longo dos 42 meses de acompanhamento, os resultados sorológicos, mesmo que com número reduzido de pacientes nos últimos meses de avaliação, são de grande relevância uma vez que poucos estudos têm acompanhado pacientes durante um período de tempo tão prolongado. Essa evasão dos pacientes nos
últimos meses de acompanhamento do controle de cura é absolutamente compreensível. Todos os pacientes permanecem sob vigilância durante o tratamento, com visitas semestrais por três anos seguidos. Após o término do tratamento, verifica-se progressivamente a evasão dos pacientes, que não mais sentem necessidade de comparecer semestralmente, ou mesmo anualmente por mais três anos para o acompanhmento do controle de cura da doença.
Os elevados valores séricos de IgG, sTNF-RI e sTNF-RII detectados nos pacientes mesmo após três anos em controle de cura discordam de estudos anteriores que indicam o decaimento progressivo dos valores de tais marcadores associados com cura clínica. Esses resultados demonstram a necessidade de investimento em outras possibilidades para monitoramento de pacientes em controle de cura da PCM, uma vez que apenas o parâmetro sorológico com a dosagem de IgG parece não poder ser aplicado em grande parte dos pacientes tratados para PCM. Um estudo paralelo realizado com outro grupo de pacientes do Ambulatório de PCM do CTR-DIP-UFMG resultou em uma publicação na revista Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, em fevereiro de 2012. Neste trabalho, foram dosados os valores de IgG total, IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 no soro de pacientes durante e após o tratamento para PCM, por meio da técnica de ELISA, utlizando-se Mexo e rPb27 como antígenos. Verificou-se a aplicabilidade da dosagem de IgG total utilizando o antígeno Mexo na técnica de ELISA para diferenciar praticamente todos os pacientes com PCM dos indivíduos saudáveis. A dosagem de IgG total utilizando o antígeno rPb27 também apresentou excelente resultado, entretanto, alguns pacientes não foram reativos frente a esse antígeno. As dosagens de IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 não demonstraram aplicabilidade para diferenciar pacientes com PCM de indíviduos saudáveis, e nem qualquer associação com o período de tratamento. Observou-se que não há uma clara relação
entre tempo de tratamento para PCM e queda progressiva dos níveis de IgG, como também foi verificado no presente estudo. Esses resultados demonstraram mais uma vez a aplicabilidade dos antígenos Mexo e rPb27 para diferenciar pacientes com PCM, sejam tratados ou não, de indivíduos saudáveis (ANEXO C).
A quimiocina CXCL9 demonstrou inicialmente ser a mais indicada para monitoramento de pacientes em controle de cura. As baixas concentrações detectadas nos pacientes após a interrupção do tratamento, em concordância com a ausência de sintomatologia da PCM, demonstravam a aplicabilidade de CXCL9 como um parâmetro sorológico confiável. Entretanto, os baixos valores detectados durante o tratamento em muitos pacientes, sugerem que esta quimiocina deve ser testada em um grupo maior e mais variável de pacientes durante o tratamento.
As correlações encontradas entre os valores séricos dos marcadores avaliados e os demais parâmetros clínicos e epidemiológicos não acrescentaram grande impacto aos resultados. Observou-se, por exemplo, que para os marcadores IgG utilizando Mexo ou rPb27 como antígenos, sTNF-RI, sTNF-RII, CCL11 e CCL24 houve diferença significativa entre seus valores séricos e o tipo de tratamento. Entretanto, essa análise pode ser considerada um pouco distorcida já que a maioria dos pacientes foi tratada com sulfametoxazol-trimetoprim (21/26). Para IgG utilizando Mexo como antígeno, sTNF- RI, sTNF-RII e CCL24 foram verificados valores séricos mais elevados do paciente tratado com sulfametoxazol-trimetopim associado a anfotericina B, quando comparado com os outros tipos de tratamento. Entretanto, um único paciente foi tratado com essa combinação medicamentosa, não podendo então ser considerado o resultado como algo generalizado. O mesmo ocorre quando são analisados o gênero, forma clínica e procedência dos pacientes, já que a maioria dos avaliados é homem (20/26); a forma clínica predominante é a crônica (23/26) e a maior parte dos pacientes é procedente de
áreas urbanas (18/26). Dessa forma, mesmo havendo diferença estatística entre alguns parâmetros e os valores séricos dos marcadores analisados, em virtude do número reduzido de pacientes nos grupos que apresentaram tal diferença, considera-se que os resultados foram pouco significativos diante da amostra analisada.
Os resultados deste estudo demonstram a lacuna ainda existente no controle de cura de pacientes tratados para PCM. Os marcadores analisados não apresentaram segurança para serem aplicados no monitoramento de pacientes em controle de cura, inclusive IgG, o único marcador sorológico sugerido pelo Consenso em PCM para diagnóstico e acompanhamento de pacientes após tratamento. Uma vez que para quase todos os pacientes tratados para PCM não há monitoramento laboratorial para confirmar a cura clínica do pacientes, persiste ainda a busca de parâmetros que possam ser aplicáveis na rotina ambulatorial de diferentes regiões do Brasil, com segurança e reprodutibilidade.