O Sarcoma e Kaposi (SK) é um tumor vascular de baixo grau, associado à infecção pelo vírus herpes humano de tipo 8 (HHV-8). Existem quatro formas de apresentação do SK, que se distinguem do ponto de vista epidemiológico, clínico evolutivo e de prognóstico: 1- clássica ou do idoso (atingimento apenas cutâneo, evolução indolente, afectando sobretudo homens com mais de 60 anos de idade, de origem mediterrânica ou judia); 2- endémico ou africano (encontrado sobretudo em África a sul do Sara, não associado a imunodeficiência mas mais agressivo do que o anterior); 3- associado a transplantes de órgãos (sobretudo de órgãos sólidos); 4- associado à SIDA ou epidémico (antes da terapêutica anti-retrovírica de elevada eficácia – “HAART” – a prevalência do SK nos doentes com SIDA era 20.000 vezes superior à da população geral). Na patogenia do SK associado ao VIH, parece implicada uma super-produção de citoquinas responsáveis pela regulação da angiogénese e linfangiogénese. É uma das doenças neoplásicas definidoras de SIDA e, neste contexto, a sua prevalência tem vindo a diminuir nos últimos anos, após o início da utilização da “HAART”. Nos doentes sob terapêutica anti-retrovírica (TARV), as suas formas de apresentação são menos agressivas, sendo também menores a morbilidade e a mortalidade. Atinge preferencialmente homossexuais masculinos (10 a 20 vezes mais, comparativamente à população de infectados VIH em geral) sendo raro no sexo feminino (na mulher, é quatro vezes mais frequente nas parceiras de bissexuais). Nos indivíduos infectados pelo HHV-8, o risco de desenvolverem SK está relacionado com a infecção VIH, com contagens de linfócitos T4 reduzidas ou viremias VIH elevadas.
O SK é um tumor multicêntico, representado por múltiplos nódulos vasculares (purpúricos ou violáceos escuros), que podem surgir na pele, mucosas ou vísceras (tracto digestivo e respiratório, sobretudo). A sua evolução poderá ser indolente com atingimento discreto da pele e/ou gânglios linfáticos; no entanto, formas evolutivas mais agressivas e com envolvimento cutâneo/visceral extenso, estão descritas nos infectados pelos VIH. As lesões cutâneas, habitualmente não dolorosas nem pruriginosas, afectam frequentemente a face (nariz), os membros inferiores e os genitais; podem confluir e fazer-se acompanhar de linfedema marginal ou ulceração, ocasionando problemas estéticos graves (nas localizações à face) ou tornando-se incapacitantes se localizadas sobre articulações ou nas regiões plantares. Na mucosa oral, as lesões tumorais atingem sobretudo o palato e as gengivas, e o seu crescimento exofítico pode impossibilitar a mastigação. O envolvimento pleuro-pulmonar agrava particularmente o prognóstico destes doentes.
Contrariamente ao que se verifica com algumas das infecções oportunistas da SIDA, o aparecimento do SK não mostra relação evidente com o grau de imunodepressão do hospedeiro.
Diagnóstico
O diagnóstico de certeza é histológico (a partir de peças de biopsia), muito embora o aspecto macroscópico e a localização das lesões possam ser muito sugestivos.
Em termos clínicos, as lesões cutâneas e da mucosa oral poder-se-ão confundir com outras entidades nosológicas como: nevus, angiomatose bacilar, angiomas, micobacteriose cutânea, granulomas piogénicos ou infiltração cutânea linfomatosa.
Tratamento
Os objectivos do tratamento podem ser apenas paliativos e estéticos ou então preventivos da progressão do tumor e terapêuticos do compromisso de órgão. A “HAART” é um importante componente do tratamento do SK e deverá ser administrada sempre que possível, de forma a suprimir a replicação vírica (do VIH).
Radioterapia local (400 rads/semana, durante 6 semanas); cirurgia laser; crioterapia; Alitetroína em gel para aplicação tópica; quimioterapia intralesional (ex: Vimblastina, em soluto a 0,2 – 0,3 mg/ml, injectar 0,1 ml/0,5 cm2 de lesão e repetir cada 3 a 4 semanas, se necessário); interferão intralesional (1 milhão U); Gonadotrofina coriónica humana – 2000 U intralesional; Terapêutica anti-retrovírica HAART (por si só, os esquemas anti-retrovíricos altamente eficazes permitem controlar grande parte dos SK que se apresentam com lesões localizadas, pequenas ou pouco numerosas).
Lesões cutâneas muito numerosas (>25) e/ou extensas ou doença sistémica
Quimioterapia sistémica (monoterapia ou esquemas de associação de fármacos). Ex: 1. doxorrubicina (clássica ou liposómica)- 20 mg / M2, iv, cada 2 a 3 semanas;
2. daunorrubicina liposómica - 40 mg/M2, iv, cada 2 a 3 semanas;
3. ABV: bleomicina (10 mg / M2, iv) + vincristina (2 mg, iv) adriamicina (10-20 mg / M2, iv), cada 15 dias;
4. paclitaxel (Taxol): 100 mg/M2, iv,cada 2 semanas;
5. vincristina (2 mg, iv) alternando com vimblastina (0,1 mg/Kg, iv), semanalmente; 6. interferão - 18 a 36 milhões de U /dia, via sc ou im, durante 10 a 12 semanas; passar
depois a 18 milhões de U/dia, 3 xs/semana;
As antraciclinas (doxorrubicina e daunorrubicina) liposómicas são hoje a terapêutica de primeira linha nesta situação; comparativamente à quimioterapia convencional de associação, aliam uma melhor eficácia a uma menor toxicidade.
O Foscarnet e o Ganciclovir parecem ter alguma utilidade no tratamento do SK, provavelmente pela sua actividade anti-HHV-8.
No SK de localização pulmonar, para além de esquemas mais agressivos de quimioterapia, parece ter algum interesse a radioterapia.
Ter em atenção o risco sério de agravamento da imunodepressão de base (induzida pelo VIH) e o aumento da incidência de infecções oportunistas, nos doentes submetidos a esquemas agressivos de citostáticos. Não esquecer também o risco de síndroma de reconstituição imunitária, nos doentes com SK que iniciam TARV (assiste-se a um agravamento do SK, com aparecimento de adenomegálias, aumento do número e das dimensões das lesões cutâneas, aumento do edema peri-lesional).
Nas formas sistémicas de SK, a quimioterapia tem interesse sobretudo paliativo, uma vez que a sobrevida dos doentes não é grandemente modificada.
Observação – Têm melhor prognóstico (com maior probabilidade de resposta à terapêutica) os doentes com: mais elevada contagem de linfócitos CD4 (sobretudo se > 150 / mm3), lesões confinadas à pele ou gânglios linfáticos e ausência de “sintomas B” (febre, hiperssudação nocturna, diarreia, < 10% de perda involuntária de peso).
Tal como para outras doenças neoplásicas, também para o SK associado à SIDA se pode fazer um estadiamento que permita distinguir as situações de bom ou mau prognóstico. Para esse fim, são utilizadas as iniciais T (de “tumor”), I (de “imunidade”) e S (de “doença sistémica”). Assim, poderemos ter:
a)- T0 = lesões confinadas à pele e/ou gânglios linfáticos e/ou mucosa oral (palato, não nodulares, mínimas) versus T1 = lesões ulceradas ou com edema associado ou SK gastrointestinal ou SK extenso da mucosa oral ou SK de outras vísceras exceptuando gânglios linfáticos;
b)- I0 = linfócitos T CD4 (+) > 200/mm3 versus I1 = linf. T CD4 (+) < 200/mm3;
c)- S0 = sem sintomas “B”, sem história de infecções oportunistas (IO) ou candidose oral, com índice de Karnofsky > 70 versus S1 = história prévia de IO ou candidose oral, presença de sintomas “B”, índice de Karnofsky < 70.