Théorie de l’élasticité

A Leishmaniose (L) é causada por um Protózoario do Género Leishmania (Ordem Kinetoplastida), podendo assumir variadas síndromes clínicas. É endémica nos trópicos e subtrópicos e assume elevada importância a nível mundial, devido à sua expansão através das viagens, guerras e serviços humanitários intercontinentais e na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH). Os roedores, caninos, entre outros, são os reservatórios habituais da Leishmania, sendo o Homem um reservatório acidental. No Homem a leishmaniose visceral (LV), cutânea (C), e mucosa (M) resultam da infecção dos macrófagos; sistema fagocítico-mononuclear, pele e mucosa naso-oro-faríngea respectivamente.

Etiologia

A Leishmaniose é transmitida ao Homem pela picada de um mosquito (fêmea) do Género Phlebotomus ( no velho continente ) ou Lutzomyia (no novo continente - América ). Contudo, existem ainda outras vias de transmissão que ocorrem mais raramente, nomeadamente através de transfusão sanguínea, prática de sexo anal, transmissão congénita e exposição ocupacional (adquirida em laboratórios).

É importante o conhecimento epidemiológico, zona geográfica e manifestações clínicas da doença. As espécies Mayor de Leishmania que causam doença humana dividem-se em 2 sub- géneros:

1-Sub-género Leishmania -Complexo de L. donovani:

---L. donovani – L. V(também, L. C pós kala-azar e L. C do velho continente); existindo na China, sub-continente indiano (Índia, Nepal e Bangladesh), no sudoeste da Ásia, Etiópia, Quénia, Sudão e esporadicamente na África sub-Sahariana.

---L. infantum – L. V (também, L. C do velho continente); existe na China, Ásia central e sudoeste, no este da Europa, África do norte, Etiópia, Sudão e esporadicamente no sub-Sahara Africano.

---L. chagasi – L. V (também, L. C do novo continente); existe na América central e sul. -Complexo de L. mexicana:

---L. mexicana – L. C do novo continente (também, L. C difusa); existe no Texas, México e na América central e sul.

---L. amazonensis – L. C do novo continente (também, L. M, L. C difusa e L. V); existe no Panamá e na América do sul.

-L. tropica: - L. C do velho continente (também, L. V); existe em: Ásia central, Índia, sudoeste da Ásia, Turquia, Grécia, África do norte, Etiópia, Quénia e Namíbia.

-L. major – L. C do velho continente; existe em: Ásia central, Índia, sudoeste da Ásia, centro- oeste da Turquia, África do norte, Etiópia, Sudão e Quénia.

L. aethiopica – L. C do velho continente (também, L. C difusa); existe: Etiópia e Quénia. 2-Sub-género Viannia:

125 -L. guyanensis - L. C do novo continente (L. M); existe na América do sul.

-L. panamensis – L. C do novo continente (L. M); existe em: América central, Venezuela, Colômbia, Equador e Peru.

-L. peruviana – L C do novo continente; existe no Peru. Clínica

A L. V (Kala-azar) tem uma incubação de 3-8 meses, mas pode ser de 10 dias a 34 meses. O início pode ser súbito ou gradual. Classicamente apresente-se com: febre, perda de peso, hepatoesplenomegália, linfadenopatias, anemia ou pancitopenia, hipergamaglobulinémia e raramente como hepatite aguda, bacteriémia e S. Guillan-Barré. A L.V é fatal se não tratada. A L.C pode variar entre uma lesão cutânea ulcerada localizada, a nódulos disseminados, com envolvimento mucocutâneo e visceral. É raro o envolvimento exclusivamente cutâneo com a infecção VIH. A L. M é caracterizada por uma infecção das membranas mucosas do nariz, boca, orofaringe e laringe, apresentando lesões desfigurantes.

Co-infecção L.V./VIH

Na co-infecção LV/VIH verifica-se sempre uma dúvida entre uma infecção primária e uma reactivação, uma vez que pode tratar-se, quer de uma infecção primária por Leishmania favorecida pela imunossupressão da infecção VIH, quer de uma infecção latente por Leishmania que é reactivada pela depleção imunológica. A LV promove a progressão clínica e o desenvolvimento de condições definidoras de SIDA aumentado a mortalidade dos doentes infectados por VIH. O risco de desenvolvimento de LV nas áreas endémicas é cerca de cem a mil vezes superior na infecção VIH. Esta última, também compromete a resposta terapêutica e aumenta a probabilidade de recidivas, pelo que facilmente se conclui que ambas as doenças exercem um efeito cumulativo na imunossupressão dos indivíduos afectados.

Nos últimos anos foi proposto, especialmente nos países do Sul da Europa, um ciclo de transmissão alternativo que inclui a partilha de seringas pelos utilizadores de drogas endovenosas (UDE). Representa, por um lado, um ciclo artificial, visto que as seringas substituem os mosquitos, sendo a metaciclogénese desnecessária uma vez que já ocorre transmissão das formas amastigotas e, por outro lado, trata-se de um ciclo antroponótico pois os UDE actuam como reservatório dos parasitas.

Actualmente, segundo a OMS, esta co-infecção atinge 35 países. Até ao início de 2001 foram reportados 1911 casos de co-infecção nos países do sudoeste da Europa, 8,3% dos quais em Portugal. Na bacia mediterrânica 25% a 70% dos casos de LV ocorrem em adultos co-infectados por VIH e 1,5% a 9,0% dos doentes com SIDA sofrem reactivações ou infecções primárias. O verdadeiro impacto da realidade desta co-infecção está provavelmente subestimado, uma vez que o facto de não ser uma doença definidora de SIDA condiciona a sua subnotificação.

Os doentes infectados com o VIH podem ter apresentações atípicas da doença. Em áreas endémicas como a França, aproximadamente 10% dos doentes com infecção VIH têm infecção assintomática por Leishmania. Nesta população, a LV é responsável por 7% a 23% dos casos de “febre de origem desconhecida”. Habitualmente manifesta-se em doentes com imunossupressão avançada, sendo a contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 200 células/mm3 em 77% a 90% dos casos.

Diagnóstico

Deve ser sempre considerado em doentes de áreas endémicas conhecidas e também em viajantes, emigrantes, militares e em doentes infectados com o VIH. O diagnóstico definitivo requer a demonstração do parasita (amastigotas), nos tecidos, por observação em microscopia ou pelo

126 Novy-McNeal-Nicolle (através de biópsia de pele, punção-aspiração, incisão ou aspiração de bordos de ulceras, cutâneas ou mucocutâneas, medula óssea, biópsia ou aspiração de nódulos linfáticos) Em doentes com Kala-azar co-infectados com o VIH, os amastigotas podem encontrar-se em vários locais e tecidos como: lavado bronco-alveolar, liquido de derrame pleural, tecido de biópsia da faringe, estômago e ou intestino. Existem ainda outros métodos de diagnóstico como: serologia, testes cutâneos e PCR (sensibilidade de 90% e especificidade de 100% na L.V). O teste de detecção antigénica na urina (rK39), pode vir a constituir uma alternativa em doentes imunodeprimidos que não desenvolvam uma resposta humoral e na distinção entre formas activas e subclínicas.

A aspiração esplénica é considerado o método diagnóstico mais sensível, contudo não é uma prática isenta de riscos e complicações (inferiores a 1%). No entanto, o procedimento diagnóstico mais frequentemente utilizado para confirmação parasitológica é a aspiração de medula óssea, que poderá não demonstrar a presença de amastigotas, caso exista uma medula óssea hipoplásica como em situações de imunossupressão avançada.

Tratamento

-L.V (Kala-azar): 1ª linha

Imunocompetentes: Miltefosina na dose diária de 50mg ou 100mg, dependendo do peso (< 50 kg ou ≥50 kg, respectivamente) durante 28 dias ou Anfotericina B liposómica 3mg/Kg/dia e.v. do 1º ao 5º, depois ao 14º e ao 21º dia.

Imunodeprimidos: Anfotericina B liposómica (tratamento de eleição nos países da orla mediterrânica e na Índia- estado do Bihar) 4mg/Kg/dia e.v. do 1º ao 5º dia e depois ao 10º, 17º, 24º, 31º e 38º dia (dose total de 40 mg/kg).

Antimónio pentavalente (tratamento de escolha inicial em muitas zonas geográficas, quer em inunocompetentes, quer em imunodeprimidos) 20mg/kg/dia e.v. ou i.m. - 20 a 28 dias. Os doentes que não respondem ao curso inicial de tratamento, poderão responder a um segundo curso.

-L.V (Kala-azar): 2ª linha

Anfotericina B 0.5 –1,0mg/kg/dia e.v. - 8 semanas

Anfotericina B lipídica 3mg/kg/dia e.v.- 5 injecções (África Brasil e Europa) Pentamidina 2- 4mg/kg/dia e.v. ou i.m.-15 dias

-L.V: adjuvantes terapêuticos:

Aminoglicosídeos 12 a 15mg/kg/dia e.v ou i.m.; Alopurinol (20mg/kg/dia oral- 30 dias), cetoconazol (600mg/dia oral- 4 semanas), itraconazol (200mg/dia oral- 4-8 semanas) e o Fluconazol 6mg/kg/dia oral- 30 dias ou 12mg/kg/dia- 30 dias em menores de 18 anos.

-L.C: 1ª linha

Antimónio pentavalente 20mg/kg/dia - 20 dias (é usado em todas as espécies mas, a dose ideal e a duração do tratamento varia de uma região para outra). Único fármaco eficaz para o tratamento das infecções por L. braziliensis.

-L.C: 2ª linha

Anfotericina B (alternativa à não resposta ao Antimónio pentavalente)

Cetoconazol 400 a 600mg/dia oral – 4 a 6 semanas (eficaz em aproximadamente 70% na L.major e na L.panamensis)

Pentamidina 2mg/kg/q.o d- 7 injecções ou 3mg/kg q.o.d- 4 injecções (L. panamensis, 1ª linha na Guiana Francesa – L. guyanensis)

127 Paramomicina tópica 2 vezes ao dia- 10 dias (L.major)

Antimónio pentavalente intralesional 1 vez por semana- 5 injecções (L. major)

Miltefosina 2,5mg/Kg/dia, 28 dias (eficaz na L. panamensis (taxa de cura de 91%), pouco efeito na L. mexicana e ineficaz na L. braziliensis)

-L. M.: 1ª linha

Antimónio pentavalente 20mg/kg/dia- 28 dias (em todas as espécies) -L. M.: 2ª linha

Anfotericina B 0,5-1mg/kg /dia e.v. num total de 1,5 a 2g Pentamidina 2 a 4mg/Kg e.v. ou i.m. uma a duas vezes semana Prevenção e quimioprofilaxia

O melhor tratamento para a Leishmaniose é a prevenção, principalmente nos viajantes e militares, com o uso de barreiras anti-mosquitos (redes, roupa e cremes repelentes de insectos). O controlo dos vectores baseia-se na eliminação dos reservatórios.

Na co-infecção LV/VIH a cura clínica não significa evidência de cura parasitária, daí que seja importante a realização de quimioprofilaxia secundária, embora não existam, até ao momento esquemas profilácticos preconizados, bem como evidência de resultados que suportem a sua implementação e eficácia. Um dos esquemas que pode ser usado é a Anfotericina B liposómica 3 mg/kg, quinzenalmente ou mensalmente. A interrupção da quimioprofilaxia secundária, deve ser considerada nos doentes com contagem de linfócitos T CD4+ superior a 350 células/mm³ sob terapêutica anti-retrovírica e nos que não tenham recidivas durante um período mínimo de um ano.

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