Envisager de signaler la maltraitance nécessite déjà de savoir de quoi l’on parle et derrière un terme qui paraît simple, nous constatons très vite qu’il n’en est rien. Les actes de maltraitance revêtent des aspects multiples, d’autant plus complexes à appréhender que les plaintes directes sont rares et que le repérage se fait bien davantage à partir de troubles inquiétants constatés par des proches ou des professionnels. Dans un premier temps sera rappelée la dimension de la maltraitance comme enjeu de santé publique, puis les définitions au niveau international, celles existant au niveau national et enfin celles données par les soignants ayant participé à cette étude.
§ 1 : La maltraitance est un enjeu de santé publique
La maltraitance constitue un enjeu majeur de santé publique. L’attention portée à cette problématique est relativement récente et a conduit à partir des années 70 en France à une réelle prise de conscience sociétale. De multiples textes juridiques et recommandations institutionnelles ont depuis été produits, mais force est de constater que sur le terrain, les signalements en situation de suspicion de violences restent délicats à effectuer, en particulier
lorsqu’il concerne des personnes vulnérables. L’étude prospective américaine menée en 2010 par Felitti & al.57, a démontré l’incidence néfaste des événements traumatiques sur la santé des victimes que ce soit au niveau somatique que des conséquences psychologiques. Selon ses résultats le principal déterminant de la santé à cinquante-cinq ans est en effet d’avoir été exposé à des maltraitances dans l’enfance. Et plus ces violences ont duré, plus les répercussions sont majeures : accidentologie avec risque de mort précoce ; troubles psychopathologiques (névroses traumatiques, dépressions, troubles anxieux, troubles graves de la personnalité, addiction, tentatives de suicide et suicide), diabète, troubles alimentaires ; maladies cardio-vasculaires et respiratoires, maladies auto-immunes, troubles du sommeil, troubles de la sexualité, douleurs chroniques invalidantes, etc. Il demeure que les conséquences sur les mineurs continuent d’être sous-estimées, quand elles ne sont pas déniées. Elles sont pourtant très fréquentes puisque les recherches de suivis relèvent que les enfants victimes de maltraitances physiques ou témoins de violences seront près de 60 % à présenter des troubles psychotraumatiques58 et pour ceux exposés à des violences sexuelles ou des actes de barbarie, il est de plus de 80 %59.
La maltraitance est sans doute inhérente à la nature humaine et de nombreux mythes religieux y font référence, comme de multiples cultures y font référence. Mais étonnamment ce concept n’a intéressé les médecins et les juristes que relativement récemment. Il a fallu beaucoup de temps à la communauté des professionnels pour accepter la réalité de ce phénomène et le prendre en considération. Quand Tardieu publie en 1860 ses premiers examens médico-légaux sur des enfants abusés, il le fait dans l’indifférence générale, tout comme ses collègues Nancéens Louis Caussade et Pierre Parisot quelques années plus tard en 1929 au congrès international de médecine légale. Alors que les auteurs de cette période multiplient les ouvrages témoignant des violences faites aux enfants (Vallès, Émile Zola, Victor Hugo, Alphonse Daudet, Jules Renard) de la fréquence de ces vies d’enfants frappés, exploités, rejetés, détruits par leur famille, les professionnels se taisent. Loin de l’observation fine et précise faite par ces romanciers de cette réalité, force est de constater que l’intérêt porté à cette époque par les médecins est réduit à peu de chagrin. Si la maltraitance est si tardivement devenue un objet d’analyses scientifiques, c’est sans doute en raison de sa complexité et des projections
57 FELITI V.J. & al., Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults, in V.J. FELITTI, American Journal of Preventive Medicine, Volume 14, Issue 4, 245-258.
58 BAUBET T. & al., Bébés et trauma. Grenoble, La Pensée sauvage, 2003.
inévitables qu’elle nous impose en nous confrontant à l’innommable. Car conceptualiser une notion c’est pouvoir en préciser le contenu, en comprendre le processus, pouvoir l’appréhender dans tous ses enjeux et en éliminer les idées fausses, ce qui reste loin d’être évident. Derrière la maltraitance se retrouvent quatre grandes dimensions de violences qui n’ont pas toutes la même façon d’être gérées par notre société et dont l’évolution conceptuelle a varié. La place accordée aux violences sexuelles longtemps restées déniées est progressivement devenue majeure alors que la violence psychologique, présente dans tout type de maltraitance, reste toujours si souvent peu signalée, car bien plus difficile à repérer.
Par ailleurs, la violence psychologique n’a été que récemment prise en compte en droit pénal60. Même si la jurisprudence de l’arrêt du 19 février 1892 de la chambre criminelle de la Cour de cassation61 jugeait déjà que certaines violences pouvaient être sanctionnées, les décisions de justice en ce sens étaient rares. Il a véritablement fallu l’instauration de l’article 222-33-1 du Code pénal modifié par la loi n° 2010-121 du 8 février 2010-art 1 pour que soit acté le délit de violences psychologiques (au sein du couple) et que ce type de maltraitance soit réellement reconnue et puisse être susceptible de poursuite.
Si la maltraitance est un sujet régulièrement dénoncé, il n’est pas si simple de la définir comme en attestent les multiples définitions qui ont tenté de la décrire, car il nécessaire de prendre en compte non seulement ses critères (ce qui est maltraitant ou non), la limite en deçà de laquelle il peut être parlé de maltraitance, la notion d’intentionnalité et tous ses effets sur la personne. Certains éléments se retrouvent cependant pour désigner un acte par le qualificatif de « maltraitance » : l’abus d’un plus fort sur un plus faible ; des liens de dépendance ; l’intentionnalité des actes ; leur répétition des actes ; l’atteinte à la dignité. Au niveau psychique nous pourrions dire que la maltraitance est le déni d’altérité, c’est-à-dire le fait qu’un individu ne porte plus sur un autre individu le regard humanisant qui conduit à le respecter comme un autre que soi-même, à le protéger, à le rassurer. Cette difficulté à envisager la maltraitance se
60 Art. 222-33-2-1 du Code pénal modifié par la loi n°2018_703 du 3 août 2018-art.13 : « Le fait de harceler son conjoint, son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou son concubin par des propos ou comportements répétés ayant pour objet ou pour effet une dégradation de ses conditions de vie se traduisant par une altération de sa santé physique ou mentale est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende lorsque ces faits ont causé une incapacité totale de travail inférieure ou égale à huit jours ou n'ont entraîné aucune incapacité de travail et de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 € d'amende lorsqu'ils ont causé une incapacité totale de travail supérieure à huit jours ou ont été commis alors qu'un mineur était présent et y a assisté. Les mêmes peines sont encourues lorsque cette infraction est commise par un ancien conjoint ou un ancien concubin de la victime, ou un ancien partenaire lié à cette dernière par un pacte civil de solidarité. »
61 « violences qui sans atteindre matériellement la personne sont cependant de nature à provoquer une sérieuse émotion ».
traduit au final par l’absence réelle de définition consensuelle malgré la multitude des publications, textes officiels et lois diverses.
Selon qui définit (type de professionnels, victimes mineures ou majeures), la maltraitance ne se définit donc pas de la même façon. Les victimes ont souvent le plus grand mal à la nommer justement parce que ces faits les réduisent à l’état d’objets, les placent dans une confusion qui ne leur permet pas de mettre des mots sur ce qu’elles subissent. La terreur et la crainte de représailles, tôt autant que la bonté et le sentiment de culpabilité, participent également au silence des victimes. Par ailleurs ne nombreuses victimes n’ont pas les ressources pour témoigner, car elles n’ont pas accès au langage (bébé, personne handicapée) ou l’ont perdu (personnes accidentées ou malades, personnes âgées démentes). Au final chaque victime a sa propre définition selon ce qu’elle a vécu, ses liens avec l’auteur, son passé, ses ressources et ses failles. Du côté des professionnels les définitions varient également selon les cultures de chaque métier : un médecin, un assistant social, un psychologue ou un juriste ne mettront pas en avant les mêmes faits ni les mêmes causes. Il n’existe donc pas une, mais des définitions de la maltraitance.
Mais il existe tout de même au niveau international comme au niveau national certaines définitions que nous rappellerons (pour les mineurs et pour les personnes âgées vulnérables) et nous citerons celles données par les professionnels ayant participé à cette étude.
§ 2 : Les définitions au niveau international
Les définitions au niveau international concernant le mineur comme les personnes âgées vulnérables ne font pas consensus et dépendent des représentations culturelles des auteurs. Les travaux scientifiques et les publications étant majoritairement réalisés par des Occidentaux, il est important de préciser ici que les définitions de la maltraitance restent très « ethnocentrées », car elles sont proposées par des professionnels occidentaux en fonction des repères acquis selon les cultures et l’histoire de référence des intervenants. Seront rappelées dans cette partie les définitions qui font consensus au sujet des mineurs et celles relatives aux personnes âgées vulnérables.
A – Les définitions concernant les mineurs
La définition proposée par D. Finkelhor et J. Korbin en 1988 reste toujours la plus usitée : « mauvais traitements subis par l’enfant qui résultent d’une action humaine qui est réprouvée, qui se produit dans l’environnement immédiat et qui peut être prévenue »62. Mais différents termes anglo-saxons sont aussi utilisés sans distinction : « maltreatment » (OMS), « abuse » ou « mistreatment ».
Nous pouvons aussi citer la définition de l’Article 19 de la Convention internationale des droits de l’enfant - 20 novembre 1989 : « Les États parties prennent toutes les mesures législatives, administratives, sociales et éducatives appropriées pour protéger l’enfant contre toute forme de violence, d’atteinte ou de brutalités physiques et mentales, d’abandon ou de négligence, de mauvais traitements ou d’exploitation, y compris la violence sexuelle, pendant qu’il est sous la garde de ses parents ou de l’un d’eux, de son ou de ses représentants légaux ou de toute personne à qui il est confié. »
En Europe, le Conseil de l’Europe a proposé en 1987 d’utiliser le terme de violence qu’il qualifie comme « tout acte ou omission commis par une personne, s’il porte atteinte à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique ou à la liberté d’une autre personne ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière. » En 1992, il a complété cette définition par une classification des actes de maltraitance selon différentes catégories : violences physiques, violences psychiques ou morales, violences matérielles et financières, violences médicales ou médicamenteuses, privations ou violations de droits et négligences actives. Ces dernières englobent toutes formes de négligences intentionnelles et actives comme le délaissement, l'abandon, les manquements de soins pratiqués avec la conscience de nuire, tandis que les négligences passives sont dues à l'ignorance, l’incapacité ou de l'inattention de l'entourage. Pour exemple si lors d’une intervention d’urgence il est constaté l’état physique déplorable d’une personne âgée, si son conjoint est atteint de démence et se trouve tout aussi dégradé il n’y a pas de notion de maltraitance par de la négligence intentionnelle. Par contre si le conjoint a tous ses moyens cognitifs et qu’il a sciemment laissé son proche dans un tel état, la qualification des faits change, car il y a dans ce type de situation, une volonté délibérée de nuire par négligence.
62 Finkelhor D., Korbin J., Victimization in a nonclinical adult simple, Child abuse and neglect, 1988, vol 13, p. 3.
B – Les définitions concernant les personnes âgées vulnérables
Si les définitions concernant les maltraitances aux enfants ne font pas consensus, il en est de même pour les maltraitances concernant les personnes âgées dont la reconnaissance a été encore plus tardive et les définitions plus rares. Notre société patriarcale a longuement passée sous silence les violences qui pouvaient concerner le grand âge et qui sont proches de celles subies par les enfants (violences physiques, sexuelles, psychologiques, négligence) avec une spécificité celle de la violence économique (racket financier, détournement du salaire ou des indemnités d’adultes handicapés, contraints à vendre un bien, etc.). La pyramide des âges se décalant vers des durées de vie de plus en plus longue et un vieillissement de la population française, la maltraitance des personnes âgées est une réalité qui ne peut plus être banalisée comme elle l’a trop longtemps été et qui est devenue une priorité en termes de santé publique. L’OMS – Organisation Mondiale de la Santé a ainsi envisagé en 2016 la maltraitance des personnes âgées comme « un acte unique ou répété, ou en l’absence d’intervention appropriée, dans le cadre d’une relation censée être une relation de confiance, qui entraîne des blessures ou une détresse morale pour la personne âgée qui en est victime. » Et elle définit la violence comme « la menace ou l’utilisation intentionnelle de la force physique ou du pouvoir contre soi-même, contre autrui ou contre un groupe ou une communauté qui entraîne ou risque fortement d’entraîner un traumatisme, un décès, des dommages psychologiques, un mal-développement ou des privations. »
§ 3 : Les définitions au niveau national
Tout comme les définitions internationales, il existe des définitions propres à notre pays63 qui seront rappelées au sujet des mineurs comme des personnes âgées vulnérables.
A – Les définitions concernant les mineurs
En France le terme de « maltraitance » s’est imposé progressivement et reste aujourd’hui utilisé par la majorité des professionnels et dans les publications officielles telles que celles de la Haute Autorité de Santé (HAS) ayant pour objectif avec la FORAP (Fédération des
Organismes Régionaux d’Amélioration des Pratiques et des Organisations en santé) d’améliorer les prises en charge liées à la santé. Mais il est à noter que ce terme a pourtant disparu pour les mineurs, comme nous le verrons, depuis la loi de 2007 puisqu’il est désormais remplacé par « enfant en danger » ou « enfant en risque ». Les définitions utilisées en France pour la maltraitance sont innombrables, dont certaines sont très vagues, qui ont pourtant servi pendant de nombreuses années aux professionnels. Le Ministère de la Santé via la HAS - Haute Autorité de Santé a proposé sa propre définition de la maltraitance 2017 64 comme « le non-respect des droits et des besoins fondamentaux des enfants (santé ; sécurité ; moralité ; éducation ; développement physique, affectif, intellectuel et social. »
B – Les définitions concernant les personnes âgées vulnérables
L’attention portée à la maltraitance des personnes âgées est récente au niveau international comme au niveau français. Ce n’est qu’en 2007 à travers la définition donnée par la Haute Autorité de Santé et que nous venons de rappeler que la maltraitance est réellement définie. La même année, l’État crée l’ANESM - Agence Nationale de l'Évaluation et de la qualité des Établissements des Services sociaux et Médico-sociaux. Elle a pour mission d’analyser et de traiter les situations de maltraitance qui lui sont relayées, d’étudier les demandes de certifications demandées par les établissements et de proposer des recommandations pour limiter ces violences. L’ANESM (rattachée depuis 2018 à la HAS) rappelait que la maltraitance des personnes âgées peut prendre différentes formes (maltraitance physique, maltraitance psychologique, maltraitance financière…). Elle n’est pas nécessairement volontaire et peut être liée à une situation d’épuisement, à de la négligence ou à un manque d’information. Elle peut être le fait de membres de la famille, du voisinage ou de professionnels, se dérouler à domicile ou en établissement.
§ 4 : Les définitions de la maltraitance selon les professionnels ayant participé à la recherche
Les professionnels sont en difficultés pour définir spontanément la maltraitance ce qui peut se comprendre en raison du fait même qu’il n’existe aucune définition qui fasse consensus. Les nouvelles définitions données par la loi de mars 2007 « d’enfants en risque » et « d’enfants
en danger » n’ont pas permis de limiter les interprétations subjectives et surtout ne donnent aucun repère pour réaliser de façon pratique ces évaluations que ce soit pour les mineurs ou les personnes âgées vulnérables.
Les résultats de notre étude nous permettent de constater combien la notion de danger peut être comprise différemment selon les intervenants, qu’il s’agisse de mineurs ou de personnes âgées vulnérables. Cette subjectivité est inhérente à notre statut d’humain confronté à des situations bouleversantes qui viennent interpeller notre propre dynamique psychique. Les histoires individuelles, les expériences professionnelles, la dynamique de l’institution dans laquelle le professionnel évolue ou son isolement s’il est en libéral, les valeurs et croyances de chacun, le rapport à la sexualité, aux règles éducatives, à la parentalité, au grand-âge, aux interdits fondamentaux, explique les interprétations très variables de ce que représentent la maltraitance et la perception du danger. Les réactions des soignants par exemple face aux punitions corporelles sont très variables : de l’acceptation à la banalisation ou au signalement. Tout comme leur malaise dans les situations de conflits parentaux où ils se trouvent interpellés et certaines fois instrumentalisés par des parents en quête de professionnels pour disqualifier l’autre parent. Même constat pour les violences conjugales, en particulier au sein de couples âgés, qui ont tendance à être totalement minimisées et mises sur le compte de la vieillesse.
La vulnérabilité psychique apparaît d’autant plus délicate à évaluer que ses manifestations ne sont pas si évidentes à repérer du fait des discours des victimes qui peuvent ne pas tout dire au professionnel (en raison d’un processus d’emprise, d’identification à l’agresseur, de la peur, de la honte, de la perte de confiance ou de la crainte des représailles). Mais il est aussi important de ne pas sous-estimer l’incidence de la notion de secret professionnel dans la subjectivité à l’œuvre. Ce secret qui permet de s’adresser en toute confiance à un professionnel place celui-ci dans une situation infiniment délicate quand le patient révèle des maltraitances et que le professionnel ne sait plus quoi faire et craint la rupture du lien fondamental de confiance dans sa relation au patient.
Aucun outil n’existe qui permettrait d’assurer à 100 % la réalité du vécu maltraitant d’un individu. Mais certaines échelles ont été mises au point par des chercheurs pour permettre aux professionnels d’avoir quelques repères et ne pas attendre que celui qui subit les maltraitances parvienne à énoncer une demande d’aide. Elles sont à utiliser avec précaution, car le risque serait de réduire la victime aux résultats à cette échelle et surtout elles ne peuvent témoigner que de ce que la personne maltraitée donne à voir au moment de l’évaluation. Si pour les traces
physiques ces repères sont précieux65,66 (topographie des blessures, type de blessures, antécédents médicaux), pour l’impact psychologique dont les troubles peuvent s’exprimer des mois voire des années plus tard, elles sont loin d’être aussi adaptées.
Une des questions ouvertes du questionnaire transmis aux professionnels les invitait à définir ce qu’était pour eux la maltraitance au sens général (qu’elle concerne des mineurs ou des personnes âgées vulnérables). Nous citons ci-après l’ensemble des définitions transmises qui nous permet de constater combien les représentations sont multiples et recouvrent des aspects très différents :
• violence [sans plus de précision]
• atteinte à l'intégrité physique et/ou psychologique
• toute atteinte à l'intégrité physique ou psychologique d'une personne • violences répétées
• violence physique ou psychologique
• tout comportement (geste, parole, attitude) pouvant compromettre l'intégrité physique ou psychique d'un individu
• abus de pouvoir