Moyens thérapeutiques :

- L’hyper bilirubinémie peut être traitée de 3 manières :

a) La photothérapie qui convertit la bilirubine en produits qui court-circuitent le système de conjugaison hépatique pour être élimine dans la bile ou les urine sans métabolisme ultérieur.

b) L’exsanguino-transfusion qui élimine la bilirubine d’une manière mécanique.

c) Des agents pharmacologiques qui interférent avec la dégradation de l’hème et la production de bilirubine, ou qui accélèrent la conjugaison de la bilirubine, ou qui inhibent le cycle entéro hépatique de la bilirubine

. La photothérapie est le traitement le plus important, l’exsanguino-transfusion est réservée aux échecs de la photothérapie. (92)

3. La photothérapie

La photothérapie demeure une intervention thérapeutique efficace. Elle réduit les concentrations de bilirubine et permet d’éviter le recours à l’exsanguino-transfusion (58) (93) (94).

3.1. Principes

La photothérapie s’adresse aux ictères à bilirubine libre. Une exposition à des rayons lumineux, si possible dans la lumière bleue (430 – -490 nm), permet de convertir la bilirubine en produits de dégradation hydrosolubles. La lumière du jour ne permet pas d’atteindre la puissance suffisante pour être efficace.

L’efficacité de la photothérapie dépend d’une part de la longueur d’onde des lampes utilisées (lumière bleue ou blanche : 430-490 nm), de la surface cutanée exposée, de l’éclairement énergétique (l’intensité lumineuse) et de la distance entre l’enfant et la source de lumière. La distance entre les lampes et le corps de l’enfant doit être minimale (< 50 cm), mais suffisante pour le confort et les soins aux enfants (20 à 30 cm). La surface cutanée exposée doit être maximale en protégeant les yeux et le bassin (95).

On distingue plusieurs techniques (96) différentes essentiellement par l’éclairement énergétique ou l’irradiance qu’elles produisent. Cette intensité se mesure à l’aide de radiomètres qui fournissent une mesure très variable suivant les appareils utilisés et les unités d’expression (mW/cm2 ou μW/cm2/nm). Il n’y a malheureusement pas de consensus sur les unités, ni sur les appareils à utiliser (95).

sérique représente une part de son effet thérapeutique puisque que la photothérapie permet aussi de diminuer le risque de toxicité par la bilirubine dès qu’elle est mise en marche. (97)

Figure 40 : Mécanismes d’action générale de la photothérapie sur l’ictère du nouveau-né

Légende : La photothérapie entraine 3 réactions qui sont :

Une photo-oxydation qui libère des produits d’oxydation. C’est un processus dont l’effet thérapeutique est semble-t-il minime actuellement.

Une isomérisation configurationnelle qui est un processus rapide qui libère des isomères EE et EZ. Ces isomères représentent 20 % de la bilirubine circulante après quelques heures de photothérapie, leur proportion n’est pas influencée par l’intensité de l’éclairement énergétique.

Une isomérisation structurelle qui consiste en une cyclisation intramoléculaire qui va entrainer la formation de lumirubine. Ce processus est amplifié par l’intensité de l’éclairement énergétique. La formation de lumirubine est le principal responsable de l’effet thérapeutique de la photothérapie qui permet de diminuer le taux de bilirubine dans le sang. Les photo-isomères sont

Figure 41 : Facteurs intervenants dans l’efficacité de la photothérapie

Méthodes de photothérapie :

On distingue deux méthodes de photothérapie :

Photothérapie conventionnelle :

C’est une photothérapie uni-face qui peut être administré sous deux formes :

- Rampes à lumière bleue ou blanche placée à 35/40cm au-dessus de l’incubateur/berceau. La photothérapie conventionnelle a constitué́ le traitement de première Intention pour la majorité des malades inclus dans notre étude.

Figure 42 : Photothérapie conventionnelle

 Photothérapie intensive :

C’est une photothérapie biface qui permet l’application d’une lumière bleue du spectre solaire de forte intensité (plus de30 μW/cm2/nm) sur la plus grande surface possible du nouveau-né (360°), en dessous et en dessus. Le nouveau-né est placé nu avec une protection oculaire. D’ordinaire, il peut garder sa couche. Chez les nouveau-nés dont la concentration de BST avoisine le seuil d’exsanguino-transfusion, l’ajout d’une couverture de fibres optiques sous eux peut accroître la surface exposée à la lumière, et il faut alors retirer la couche (ou utiliser une couche transmettant les longueurs d’ondes de la photothérapie). Les lignes directrices pour le traitement sont fondées sur des données probantes directes limitées. (98)

Elle permet de baisser le taux de bilirubine totale de 20 % en moyenne en 4 heures. Son efficacité permet de limiter le recours à l’EST en cas d’hémolyse sévère.

(*) : Centre hospitalier régional de Meknès PAGNON

3.2. Indications :

•La photothérapie intensive est indiquée en première intention en cas d'hyperbilirubinémie précoce ou sévère (proche du seuil d'EST), en cas d'ictère hémolytique et particulièrement l'IFME ou en relais d'une photothérapie conventionnelle si la diminution de la bilirubinémie s'avère trop modérée (99)

•La durée de la photothérapie est discutée, L’utilisation peut être continue

Figure 44 : Appareils de photothérapie intensive (*).

Figure 43 : Appareils de photothérapie conventionnelle (*)

(100) (101). Ces courbes concernent le nouveau-né de plus de 35 SA, elles sont les plus diffusées (avec une expérience d’usage importante) et incluent les développements récents de la photothérapie, l’âge gestationnel et la vulnérabilité spécifique de certains nouveau-nés (Figure45). Pour chaque valeur de bilirubinémie, interprétée en fonction de l’âge post-natal en heures, trois niveaux d’indications existent selon l’âge gestationnel (35–37 SA ou ≥ 38 SA) et l’existence de conditions à risque aggravé de neurotoxicité de la bilirubine : maladie hémolytique (allo- et iso-immunisation, déficit en G6PD, sphérocytose…), acidose et hypoxie, instabilité thermique, anomalies de comportement (cri aigu, léthargie, hyperexcitabilité, refus de boire).

Figure 45 : Courbes d’indications de photothérapie intensive (PTI) DU nouveau-né de 35 SA et plus. (**)

(**) : D’après American Academy of Pediatrics ; clinical practice guidelines. Subcomittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics2004 ;114(1):297–316).

Indications fonction du dosage sanguin de bilirubine totale ou Bilitot (sans soustraction de la bilirubine directe) exprimée en μmol/L selon l’âge post-natal et la présence ou non de condition à risque de neurotoxicité aggravée de la bilirubine.

3.3. Complications :

Les complications doivent être prévenues en prenant des précautions : • Hyperthermie et déshydratation : le risque dépend des appareils, de l’âge gestationnel du nouveau-né et de son alimentation. La surveillance de la température est indispensable la première heure et régulièrement. Les tétées doivent être fréquentes pour le biberon ou le sein. Il n’y a pas lieu d’arrêter l’allaitement maternel et il faut surveiller l’efficacité des tétées. Donc la bonne hydratation est nécessaire pour assurer un débit urinaire qui permet l'élimination d'une partie des dérivés de la bilirubine et pour éviter la déshydratation

• Conséquences oculaires : une protection oculaire sous forme de lunettes. Il faut veiller à l’efficacité de la protection et de son bon positionnement pour éviter le risque d’obstruction nasale.

• Conséquences gonadiques : une couche est nécessaire en la pliant pour diminuer la surface non exposée.

Dans notre série ce syndrome est présent chez 6,8% des cas

• Arrêt respiratoire ou cardiaque : le monitorage de la fréquence cardiaque est impératif.

3.4. Arrêt de la photothérapie :

L’arrêt de la photothérapie est organisé selon chaque centre. L’arrêt est décidé lorsque les dosages de bilirubinémie sont au-dessous des courbes. Un nouveau dosage est effectué 24 heures après l’arrêt de la photothérapie si l’on veut juger d’un rebond. Un risque de rebond existe et doit être connu, en particulier, en cas de sortie précoce.

Notre étude a montré que presque tous les nouveau-nés hospitalisés pour ictère néonatal ont bénéficié de photothérapie 95% des cas dont 91,5% de type intensive et 3,4% conventionnelle.

Elle a été utilisée sur une durée variable entre 2 heures et 12 heures par né soit une valeur moyenne d’environ 7 heures pour chaque nouveau-né.