MATERIELS ET METHODES
VI. Dépistage et prévention :
Le dépistage néonatal en maternité des cas d’ictère permet d’en faire un diagnostic et une prise en charge précoce et adaptée et par conséquent la prévention de ses complications potentielles. D’où la nécessité d’instaurer le dépistage de l'ictère néonatal pour tout nouveau-né pendant son séjour en maternité toutes les 24 heures à 48 heures, jusqu’à ce que l’allaitement soit bien établi (en général, le troisième ou quatrième jour de vie). Cette surveillance systématique doit se poursuivre après sa sortie de maternité vu que la grande urgence est le risque de l’ictère nucléaire, et que malgré les efforts pour diminuer ce risque, il y’a eu une certaine recrudescence.
Le dépistage repose sur 4 points qui sont détaillés ci-dessous
- L’évaluation visuelle de l’ictère ou recherche du « reflet ictérique » doit débuter dès le premier examen clinique, se poursuivre en suites de couches et être répété à toute occasion, tous les jours au cours du séjour. Sujette à une variabilité individuelle de quantification d’intensité´, elle doit toujours être associée à l’évaluation instrumentale (donc objective) de l’intensité´ de l’ictère (Bilirubinométre transcutané´ : BTc) (100) (115) (116) (117)
- Une trace écrite de chaque étape du dépistage et de la quantification doit être conservée dans le dossier de l’enfant ; permettant d’établir une cinétique individuelle de l’ictère.
- Une fiche de suivi individuel de l’ictère (figure :47) et des outils sont proposés en ligne et sdp.perinat-france.org/ SFN/ (http://cnrhp.fr/). Cette fiche peut faire partie du dossier de tout nouveau-né :
Figure 47 : Fiche individuelle de suivi de l'ictère. SA : semaines d'aménorrhée ; ATDC : antécédent ; RAI : recherche d'agglutinines irrégulières ; BTc : bilirubinémie
Tous les nouveau-nés qui ont l’ictère, surtout les nouveau-nés très vulnérables et ceux qui sont exclusivement allaités, doivent continuer à être suivis de près jusqu’à ce que l’alimentation et la prise de poids soient établis et que la concentration de BST commence à chuter. Les services communautaires doivent inclure le soutien à l’allaitement et l’accès à des tests de BST ou de BTc. Vu la sous-estimation clinique de l’ictère, et les sorties précoces des nouveau-nés normaux. Le dépistage systématique de l’ictère doit se faire, et vu la fiabilité de la bilirubinémie transcutané, toute maternité doit être équipé d’un Bilirubinométre transcutané, afin de suivre la courbe de bilirubine. Le carnet de santé aussi devrait comporter une case concernant la survenue d’éventuel ictère et des informations sur l’évolution de la bilirubine. Néanmoins, toute valeur à la limite du pathologique doit faire pratiquer un dosage de la bilirubinémie. Le bilan sanguin se limitera initialement :
• Au dosage de la bilirubine totale, de la bilirubine directe et de la bilirubine indirecte.
• A l'hémogramme avec frottis sanguin pour l'étude morphologique du globule rouge et avec taux des réticulocytes.
dépister une hyper bilirubinémie néonatale, obtenir immédiatement la mesure de BTc et orienter le nouveau-né vers un établissement de traitement, au besoin. Il peut s’agir d’un médecin ou d’une infirmière. (20)
Le moment du dépistage varie d’une équipe à l’autre. Tout le monde s’accorde pour effectuer cette mesure en cas d’ictère clinique, mais certains proposent aussi une mesure journalière et/ou une mesure systématique le jour de la sortie. L’intérêt de la mesure systématique journalière est d’obtenir la cinétique de la progression de l’ictère.
• L’ictère associé à une carence d’apport, Un allaitement maternel insuffisant et mal surveillé peut-être à l’origine de troubles métaboliques sévères : déshydratation hypernatrémique (118) (119) et/ou hyperbilirubinémie (120). L’aggravation de l’ictère chez le nouveau-né insuffisamment nourri au sein serait due à l’augmentation du cycle entéro hépatique (120). La déshydratation peut aussi aggraver l’hyperbilirubinémie. Cette insuffisance d’apports hydriques et/ou caloriques peut aggraver un ictère physiologique et/ou hémolytique avec le risque d’encéphalopathie hyperbilirubinémique (121). La surveillance d’une mise en place correcte de l’allaitement est donc fondamentale.
Dans les situations suivantes, il est recommandé de donner au nouveau-né en plus du lait maternel des liquides supplémentaires (p.ex. 10 à 40 ml de dextrine-maltose 10%, ou parfois lait en poudre adapté), de façon à limiter les risques d’une hyper bilirubinémie : (56)
- Prématurés dans les nurseries des maternités - Poids de naissance < 2500 g ou > 4500 g
- Retard de croissance intra-utérin (< percentile 10)
- Pleurs et agitation malgré la mise au sein répétée (manifestations de soif) - Signes cliniques de déshydratation (perte pondérale > 10%) ou absence
de prise pondérale après le 4ème – 5ème jour de vie.
La sortie précoce de la maternité est l’une des explications de la recrudescence des ictères nucléaires aux États-Unis. La recherche de critères permettant de définir une sous population de nouveau-nés bien portants à risque d’hyperbilirubinémie a été réalisée par Bhutani et al en 1999 (2). Selon ces auteurs, le taux de bilirubinémie le jour de la sortie permet de placer le nouveau-né en zone de risque élevé, intermédiaire ou faible d’hyperbilirubinouveau-némie (Figure48). Ces courbes permettent d’adapter la conduite à tenir et la surveillance ultérieure (poursuite de l’hospitalisation, soins adaptés à domicile).
La prise en charge à domicile doit non seulement permettre de surveiller l’ictère (si possible avec un BTC), mais aussi de soutenir l’allaitement maternel afin d’éviter qu’une déshydratation aggrave l’hyperbilirubinémie.
L’Académie américaine de Pédiatrie (100) a récemment résumé les situations à risques d’hyperbilirubinémie devant être recherchées avant
Figure 48 : Nomogramme pour évaluer le dépistage de la concentration de la bilirubine sérique totale (BST) chez les nourrissons à terme et peu prématurés d’après la concentration de BST obtenue à un âge postnatal connu, en heures. Transcrire la BST
sur le graphique, puis se reporter au tableau :16 pour savoir quelle mesure prendre. Traduit et adapté avec l’autorisation de Pediatrics 2004 ; 114:297-316 © 2004 par
l’American Academy of Pediatrics.
La prophylaxie par immunoglobulines anti-D
Parmi les allo-immunisations, celles dans le système rhésus sont actuellement dépistées dans la quasi-totalité des cas en période anténatale dans les pays développés et leur fréquence a nettement diminuée grâce à l’immunoprophylaxie.
La prophylaxie par immunoglobulines anti-D (IgRh) concerne les
femmes D négatif (RH : -1) non immunisées contre l’antigène D, au cours ou à la fin d’une grossesse avec conceptus D positif (RH1). Il s’agit d’une prophylaxie ciblée pour prévenir les immunisations anti-D résultant d’hémorragies fœto-maternelles (HFM) induites par des « évènements » prénatals et par l’accouchement, complété d’une prophylaxie systématique à l’entrée du troisième trimestre pour prévenir les immunisations anti-D résultant d’HFM spontanées survenant au cours du troisième trimestre de grossesse, période où leurs fréquences et leurs volumes s’accroissent.
Prophylaxie ciblée.
Elle diffère selon le trimestre de la grossesse.
Au 1er trimestre, la possibilité d’un transfert de cellules sanguines fœtales vers la circulation maternelle est avérée dès 8SA. La prophylaxie ciblée est donc
Prophylaxie systématique
Toute femme enceinte RH-1 non immunisée contre l’antigène RH1 et dont le fœtus est connu ou présumé RH1 doit se voir proposer une injection d’Ig anti-RH1 de 300 μg à 28SA(+/- 1 semaine).
Il n’est pas nécessaire de répéter par la suite les RAI de dépistage, et ce jusqu’l’accouchement.
En revanche, si la patiente n’a pas reçu cette prophylaxie systématique, la RAI du 8èmemois doit être maintenue et la prévention ciblée sera réalisée si nécessaire.
Prophylaxie lors de l’accouchement et en post-partum
Le phénotype RH1 de l’enfant doit être précisé rapidement. Ce test est fait sur le sang du cordon ombilical.
Si le phénotype de l’enfant est RH1, un test de Kleihauer devra être effectué sur un échantillon de sang maternel prélevé au plus tard 30 minutes après la délivrance.
La mère se verra alors proposer une prophylaxie anti-RH1 et la posologie ainsi que la voie d’administration seront adaptées en fonction du test de Kleihauer
En cas d’oubli d’administration dans les 72h, elle pourra tout de même être réalisée jusqu’à 30 jours après l’accouchement. L’efficacité du traitement prophylactique ne peut être jugée que plusieurs mois après l’accouchement. En effet, le délai de constitution d’une alloimmunisationanti-RH1 peut être de plusieurs mois. Ainsi, la réalisation d’une RAI 6 mois après l’accouchement permettra de s’assurer de son absence, et, dans le cas contraire, de ne pas confondre une immunisation avec des anti-RH1 passifs (123).
Dans notre série 30% des patientes ont suivi leurs grossesses surtout dans des centres de santé. Or, l’OMS recommande au moins quatre consultations prénatales (CPN) au cours d’une grossesse.
En effet, c’est au cours des CPN que les mères reçoivent des conseils en rapport avec la grossesse et l’accouchement et que des risques potentiels de la grossesse peuvent être prévenus, dépistés à temps et pris en charge précocement.
L’ictère néonatal reste un motif fréquent de consultation en pédiatrie, il est essentiel de reconnaitre très rapidement sa nature et de préciser sa cause.
Sa grande variété étiologique impose une démarche diagnostic clinique adéquate qui pourra orienter vers l`examen complémentaire d`orientation puis la confirmation de l`étiologie
La mesure de la bilirubine chez le nouveau-né ictérique doit guider la thérapeutique en utilisant les courbes d’indication de Photothérapie et de l`exsanguino-transfusion. Elle permet également de fixer les délais de surveillance selon des schémas bien codifiés et d’éviter ainsi les complications neurologiques des hyperbilirubinémies sévères
Les étiologies restent dominées dans notre série par les incompatibilités fœto-maternelles ABO et rhésus et les infections ce qui incite à déployer des efforts supplémentaires pour la prévention de ces étiologies.
Donc il faut insister sur la prévention en se basant sur une meilleure surveillance des grossesses, le dépistage et le traitement adapté des infections
Résumé
Titre: Profil épidémiologique des ictères néonataux : A propos de 234 cas pris en
charge à l’Hôpital de Meknès
Auteur: ZAHI ZINEB
Mots clés: incompatibilité fœto-maternelle (IFM), nouveau-né, ictère, prise en charge,
prévention
Introduction : L’ictère, symptôme extrêmement fréquent en période néonatale, impose
une démarche diagnostique rigoureuse. Si l’évolution est souvent favorable en cas d’ictère physiologique, l’ictère pathologique peut néanmoins évoluer vers la neurotoxicité avec un risque de séquelles définitives.
But de l’étude : décrire le profil clinique, paraclinique et thérapeutique de l’ictère néonatal ainsi que son aspect évolutif.
Matériel et méthodes : Nous avons effectué une étude rétrospective sur 234 cas d’ictère néonatal colligés au service de néonatologie de l’hôpital PAGNON de Meknès entre Janvier 2017 et Décembre 2018. Les données anamnestiques, cliniques et biologiques collectées à partir des dossiers médicaux et reportées sur des fiches d’exploitations, ont fait l`objet d`une analyse statistique sur le logiciel Excel.
Résultats : Une prédominance masculine a été enregistrée avec 62 % des cas. 17,95%
des nouveau-nés sont prématurés. L’ictère est précoce dans un quart des cas. Les signes neurologiques sont présents chez 19% des nouveau-nés. L’anémie est présente chez un tiers des nouveau-nés et les taux de bilirubinémie à l’admission variait entre des extrêmes de 78 mg/l à 609 mg/l. Les étiologies sont dominées par les incompatibilités ABO 46,15% des cas,
Abstract
Title: Epidemiological profile of neonatal jaundice about 234 cases treated at Meknes
hospital
Author: ZAHI ZINEB
Key words: fetal-maternal incompatibility (MFI), newborn, jaundice, management,
prevention
Introduction: Jaundice, a symptom extremely frequent in the neonatal period, requires
a rigorous diagnostic process. If the evolution is often favorable in the event of physiological jaundice, the pathological jaundice can nevertheless progress towards neurotoxicity with a risk of definitive sequelae.
Purpose of the study: describe the clinical profile, paraclinical and therapeutic of
neonatal jaundice and its evolutionary aspect
Materials and Methods: We conducted a retrospective study of 234 cases of neonatal
jaundice collected in the neonatology department of the PAGNON hospital in Meknes city during the period from January 1st,2017 to December 30th,2018. The anamnestic, clinical and biological data collected from the medical records and reported on operational sheets, made the objective of a statistical analysis on Excel software.
Results: A male predominance was recorded with 62% of the cases. 17.95% of
newborns are premature. Jaundice is precocious in a quarter of the cases. Neurological signs were present in 19% of newborns. Anemia is present in one third of newborns and the admission bilirubinemia rates ranged from extremes of 78 mg / l to 60 9 mg / l. The etiologies are dominated by ABO incompatibilities 46.15% of cases, followed by physiological jaundice 26.7 %, rhesus incompatibility 16.24% and infectious causes 8.55%. The treatment is essentially based on phototherapy associated with etiological treatment. 5.13 % of newborns have received blood transfusion. The short-term development is favorable in 95.73% of newborns.
Conclusion : In view of our results, prevention efforts must focus on anti-D
immunoprophylaxis , early detection of jaundice in maternity and after discharge for ABO incompatibility as well as prevention of materno-fetal infections .
ﺺﺨﻠﻣ
ناﻮﻨﻌﻟا ﺔﯿﺋﺎﺑﻮﻟا ﺢﻣﻼﻤﻟا : ﻟ ﺪﻨﻋ نﺎﻗﺮﯿﻠ ﻷا لﺎﻔط ﻲﺜﯾﺪﺣ ةدﻻﻮﻟا ﻲﻟاﻮﺣ 234 ﻰﻔﺸﺘﺴﻣ ﻲﻓ ﺖﺠﻟﻮﻋ ﺔﻟﺎﺣ ﻮﯿﻧﺎﺑ سﺎﻨﻜﻣ ﻒﻟﺆﻤﻟا : ﻟا ﺐﻨﯾز ﻲھاﺰ :ﺔﯿﺳﺎﺳﻷا تﺎﻤﻠﻜﻟا ﻦﯿﻨﺠﻟا ﻖﻓاﻮﺗ مﺪﻋ -،مﻷا ،ﺪﯿﻟﻮﻟا ،نﺎﻗﺮﯿﻟا ،ةرادﻹا ﺔﯾﺎﻗﻮﻟا . ﻤﻟا ﺔﻣﺪﻘ ،نﺎﻗﺮﯿﻟا ةﺮﺘﻓ ﻲﻓ ﺔﯾﺎﻐﻠﻟ ةرﺮﻜﺘﻣ ضاﺮﻋأ ﻮھو ﻲﺜﯾﺪﺣ ،ةدﻻﻮﻟا نﺎﻛ اذإ .ﻖﯿﻗد ﻲﺼﯿﺨﺸﺗ ﺞﮭﻧ عﺎﺒﺗا ﺐﻠﻄﺘﯾ ﻲﻓ رﻮﻄﺘﻟا ﯿﺗاﻮﻣ نﺎﯿﺣﻷا ﻦﻣ ﺮﯿﺜﻛ ﺎ نﺎﻗﺮﯿﻟا ﺔﻟﺎﺣ ﻲﻓ ﻲﺟﻮﻟﻮﯾﺰﯿﻔﻟا ﻲﺿﺮﻤﻟا نﺎﻗﺮﯿﻠﻟ ﻦﻜﻤﯾ ، رﻮﻄﺘﯾ نأ ﺮﻄﺧ ﻊﻣ ﺔﯿﺒﺼﻌﻟا ﺔﯿﻤﺴﻟا ﻮﺤﻧ ﺔﯿﺋﺎﮭﻧ ﻞﯿﺑﺎﻘﻋ ثوﺪﺣ . ﺔﺳارﺪﻟا ﻦﻣ فﺪﮭﻟا ﻒﻠﻤﻟا ﻒﺻو ،يﺮﯾﺮﺴﻟا ا نﺎﻗﺮﯿﻠﻟ ﻲﺟﻼﻌﻟاو يﺮﯾﺮﺴﻟا ﮫﺒﺷ ﻲﺠﯾرﺪﺘﻟا ﮫﺒﻧﺎﺟ ﻚﻟﺬﻛو يﺪﯿﻟﻮﻟ . داﻮﻤﻟا ﺐﯿﻟﺎﺳﻷاو ﻰﻠﻋ ﻲﻌﺟر ﺮﺛﺄﺑ ﺔﺳارد ﺎﻨﯾﺮﺟأ 234 ﺮﯾﺎﻨﯾ ﻦﯿﺑ سﺎﻨﻜﻣ ﻲﻓ ةدﻻﻮﻟا ﻲﺜﯾﺪﺣ ﻢﺴﻗ ﻲﻓ ﺎﮭﻌﻤﺟ ﻢﺗ يﺪﯿﻟﻮﻟا نﺎﻗﺮﯿﻟا ﻦﻣ ﺔﻟﺎﺣ 2017 ﺮﺒﻤﺴﯾدو 2018 ﺔﯿﺒﻄﻟا تﻼﺠﺴﻟا ﻦﻣ ﺎﮭﻌﻤﺟ ﻢﺗ ﻲﺘﻟا ﺔﯿﺟﻮﻟﻮﯿﺒﻟاو ﺔﯾﺮﯾﺮﺴﻟاو ﺔﯿﺴﻨﻤﻟا تﺎﻧﺎﯿﺒﻟا . ﻰﻔﺸﺘﺴﻣ ﻲﻓ ﻮﯿﻧﺎﺑ و ﻢﺗ ﮭﻨﻋ غﻼﺑﻹا ﺎ ﻰﻠﻋ تﺎﻗﺎﻄﺑ تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا ﺞﻣﺎﻧﺮﺑ ﻰﻠﻋ ﻲﺋﺎﺼﺣﻹا ﻞﯿﻠﺤﺘﻟا عﻮﺿﻮﻣ نﺎﻛو ، Excel ﻞﯿﻠﺤﺘﻟا ﺞﺋﺎﺘﻧ ﻊﻣ رﻮﻛﺬﻟا ﺔﺒﻠﻏ ﻞﯿﺠﺴﺗ ﻢﺗ 62 .تﻻﺎﺤﻟا ﻦﻣ ٪ 17.95 لﺎﻔطﻷا ﻦﻣ ٪ جﺪﺨﻟا .تﻻﺎﺤﻟا ﻊﺑر ﻲﻓ ﺮﻜﺒﻣ ﻮھ نﺎﻗﺮﯿﻟا . ﻲﻓ ةدﻮﺟﻮﻣ ﺔﯿﺒﺼﻌﻟا تﺎﻣﻼﻋ 19 ﺟﻮﯾ .ةدﻻﻮﻟا ﻲﺜﯾﺪﺣ لﺎﻔطﻷا ﻦﻣ ٪ تﻻﺪﻌﻣ ﺖﺣواﺮﺗو ﺪﯿﻟاﻮﻤﻟا ﺚﻠﺛ ﻲﻓ مﺪﻟا ﺮﻘﻓ ﺪ مﺪﻟا ﻲﻓ ﻦﯿﺑوﺮﯿﻠﯿﺒﻟا لﺎﺒﻘﺘﺳﻻا ﺪﻨﻋ ﻦﯿﺑ 78 ﻰﻟإ ﺮﺘﻟ ﻞﻜﻟ ماﺮﻏ ﻲﻠﯿﻣ 609 .ﺮﺘﻟ ﻞﻜﻟ ماﺮﻏ ﻲﻠﯿﻣ ﻖﻓاﻮﺗﻼﻟا ﻲھ ﺔﻨﻤﯿﮭﻤﻟا بﺎﺒﺳﻷا ﻲﻨﯿﺠﻟا ﻲﻣﻮﻣﻷا ﺔﻠﯿﺼﻔﻠﻟ ﺔﯾﻮﻣﺪﻟا ﻲﻓ 46.15 %[1] Obladen. M. Soins intensifs aux nouveau-nés. Springer (2) Paris 1998:333-357.
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