Diagnostic clinique de l’ictère :

Dans notre étude, l’ictère est d’apparition précoce chez 25,64% des nouveau-nés alors que lors d’une étude faite en 2006 à Marrakech (H. TAIRAN) (8) l`ictère était précoce dans seulement 5% des cas,

Une autre étude faite en 2014 à la république de Congo Mutombo (14) montre un taux des ictères précoce de 31.2%des cas.

Nos résultats rejoignent aussi ceux obtenus par l`étude de Ghomari (Tlemcen) (15) dont l`ictère précoce occupe 32,8% des cas.

La majorité des nouveau- nés ayant un ictère précoce (<24h) ont été amenés à la consultation le même jour de son apparition (83%), alors que 17% des cas ont été amenés en retard de 1 ou 2 jours.

Dans notre série, nous avons relevé un retard de consultation des cas d’ictères dans 34% des cas qui ont été amené en consultation après un délai variable pouvant aller jusqu’ à 3 jours et plus après l’apparition de l’ictère. L’évaluation clinique de la jaunisse ne permet pas de diagnostiquer facilement l’hyperbilirubinémie dans toutes les situations. En effet, la jaunisse ne ressort

Dans une autre étude (17), on repérait la jaunisse chez tous les nouveau-nés dont la concentration de BST dépassait 204 μmol/L, tandis que dans une autre étude encore (18), les néonatologistes n’ont pas remarqué de jaunisse chez 19 % des nouveau-nés ayant une concentration de BST aussi élevée.

Ainsi, si le diagnostic d’ictère est habituellement perceptible à un taux sérique de bilirubine dépassant 40 mg/L (68 μmol/L) (19).Il ne permet pas toujours de juger de son intensité, en raison d’une sous-estimation fréquente. Le nouveau-né doit être examiné dans une pièce bien éclairée à la lumière du jour, pour révéler la couleur de la peau et des tissus sous-cutanés. La peau doit être blanchie par une pression digitale pour analyser la couleur de la peau et des tissus sous-cutanés Sous-jacents.

L’évaluation clinique céphalo-caudale d’un ictère dermique est un instrument utile mais peu fiable quand le taux de bilirubine dépasse 120 mg /l (205 μmol/l). En effet, tout nouveau-né qui a une coloration jaune de la peau qui touche les membres supérieurs à partir des épaules ou les membres inférieurs à partir du bassin nécessite un prélèvement pour dosage de la bilirubine sanguine. Cette évaluation visuelle n’est pas fiable chez l’enfant de peau noire et après photothérapie.

Figure 29 : Guide d’évaluation clinique de l’ictère du nouveau-né (Kramer)

Néanmoins, ce diagnostic d’inspection ne permet pas de juger de l’intensité de l’ictère. Les différences de la couleur de peau entre les races, la vitesse de dépôt de bilirubine et d’autres facteurs, contribuent à la difficulté de prédire avec précision la concentration de la bilirubine en se basant uniquement sur la progression caudale (20).

 Dosage par le bilirubinométre transcutanée :

Le diagnostic clinique et le dépistage précoce de l’ictère néonatal a été largement amélioré par le développement d’appareils de mesure transcutanée de la bilirubine dans les années 1980. Le Bilirubinométre transcutané (BTC), outil de dépistage non invasif de l’ictère néonatal, ne constitue pas néanmoins un substitut au prélèvement sanguin mais permet de les réduire. (21)

Le principe du BTC consiste en une spectrophotométrie par réflexion : le BTC émet de la lumière blanche en direction de la peau, une partie de celle-ci n’est pas absorbée et elle est recaptée sous forme de longueurs d’onde par l’appareil. Plus la peau est jaune et plus elle absorbe la composante bleue de la lumière blanche. La différence entre le signal émis initialement et celui reçu par l’appareil permet de mesurer l’intensité de l’ictère néonatal.

Depuis 2011, il existe trois types de BTC :

- le JM 103® (son prédécesseur le JM 102), Dräger - le bilicheck®, PDG System

- le bilimed®, Medick

• Minolta® JM101 et 102 sont les premiers modèles, ils donnaient un index plus ou moins bien corrélé au taux de bilirubinémie. La mesure de la bilirubine qui se fait avec cet appareil dans le tissu sous-cutané profond permet de diminuer l’influence de certains pigments tels que la mélanine et l’hémoglobine. (22)

• Le Bilicheck® (SpectRxInc, États-Unis) de conception plus récente est capable de différencier les absorptions spectrales des principaux éléments

donc être utilisé chez le nouveau-né de race noire (23). Le résultat est donné en μmol/L ou mg/L. Sa fiabilité est bonne, voire très bonne, pour Rubaltelli et al. (24). Mais la nécessité d’un consommable à usage unique et le surcoût que cela représente est un frein pour un dépistage systématique.

• Bilimed®, Medick SA France est un nouveau modèle qui permet de pallier cet inconvénient car la mesure aussi fiable que celle du Bilicheck® se fait sans contact direct, donc sans consommable et sans faute d’asepsie (25) .

• Récemment est aussi apparue une nouvelle version du Bilirubinométre Minolta®(JM103). Le résultat n’est plus donné en index mais en μmol/L. La mesure est facile et se fait sans consommable, mais en contact direct avec le nouveau-né

Seuls le JM103 et le bilicheck sont reconnus par le « Food and Drugs Administration » aux Etats-Unis (26). En France, les trois dispositifs sont disponibles sur le marché. Il n’existe aucun consensus quant à l’utilisation du BTC entre les équipes médicales. Des discussions apparaissent sur la corrélation entre la mesure de la bilirubine transcutanée et la bilirubinémie. Cette corrélation est, en effet, excellente à l’échelle d’une population en particulier à peau claire mais n’est pas systématiquement identique à l’échelle d’un individu

Figure 31 : Nouveau-né ictérique

Figure 33 : Photo du Bilirubinométre transcutané Bilichek

Figure 34 : Dräger JM-103 Figure 35 : bilicheck®

Dans la littérature, nous avons consulté les dernières recommandations de l’American Academy of pediatrics [ (29), (30), (31)], NICE (32) (33), Canadian Pédiatrique Association (32), Nederland Néonatal Research Network (34), Norwegian Pediatric Society (35), Nouvelle-Zélande (36), Australie (Queensland) (37), Inde (38), Espagne (39), Suisse (40) et Italie (41).Elles insistent sur l’importance de la mesure et le monitorage de la bilirubinémie par voie transcutanée pour dépister et suivre les ictères chez les nouveau-nés. Les mesures doivent être effectuées de façon pluriquotidienne, et rapportées à la courbe de bilirubinémie/Age.

- Les NNE avec mesure transcutanée au 50ème percentile dans les 48 premières heures de vie et ceux avec une valeur >75ème percentile après 48 heures de vie sont en danger d’hyperbilirubinémie et devraient être mesurés de nouveau après 24 ou 48 heures selon les facteurs de risque associés.

Figure 36 : Courbe Bilirubine TCB/Age

Dans notre contexte, l’évaluation a été faite sur l’estimation visuelle de l’ictère étant donné qu’Il ne dispose pas encore d’un bilirubinométre. Les aspects cliniques de l'ictère étaient variables, allant du sub-ictère à l'ictère généralisé cutanéomuqueux franc. Ces ictères francs représentaient 74% des cas. Le dosage de la bilirubine a été effectué par des prélèvements sanguins pendant la période d`étude.

 Signes cliniques associés à l’ictère :

La recherche des signes associés à l’ictère néonatal permet d’une part l’orientation du diagnostic étiologique et d’autre part l’évaluation de sa gravité.

L'examen physique devrait se concentrer sur l'identification des signes associés orientant vers l’une des causes connues de l’ictère pathologique. Il faut palper le foie, en apprécier le volume et la consistance, noter soigneusement la couleur des selles et des urines. Il faut également rechercher des signes d’hémolyse pathologique telles qu’une pâleur, une hépato splénomégalie, une anasarque foeto-placentaire, des signes d’infection.

Dans notre série, la pâleur est présente dans 24% des cas, et l’HSPM dans 4 cas.

L’examen physique doit rechercher aussi des signes de retentissement neurologique de l’hyperbilirubinémie telles que troubles du comportement, à type de somnolence, hypotonie, troubles alimentaires, ou altérations électrophysiologiques (altération des potentiels évoqués auditifs). Ce tableau justifiera un suivi au long court pour s’assurer de la réversibilité des anomalies constatées (Les effets de l’hyper bilirubinémie sur l’audition semblent réversibles). Au maximum, dans les cas graves le tableau neurologique évoque